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文档简介

1、狼疮性肾炎的中西医结合治疗,尹义格河南中医院小儿科、狼疮性肾炎的中西医结合治疗,概述病因和发病机理临床表现实验室检查诊断标准治疗预后,系统红斑狼疮(SLE)包括多系统在内的自身免疫性SLE的肾脏病变称为狼疮肾炎(Lupusnephritis,LN)。SLE伴LN的患者占4680,肾脏活检病理检查达90%。LN有时是SLE的首发症状,儿童期LN病情比成人严重,如果不能及时完全,则容易发展为肾功能不全。一、原因和发病机制,(1)原因尚不明确。有感染、遗传、性激素、环境、免疫障碍等学说。1,发病机制和发病机制,1免疫功能异常(1)B细胞功能亢进,产生多种自身抗体:抗核抗体,抗DNA核蛋白抗体,抗单链

2、DNA抗体,抗双链DNA抗体,ENA和部分RNA抗体。抗细胞长抗体抗球蛋白抗体抗细胞膜抗体、抗甲状旁腺球蛋白、平滑肌抗体,尤其是抗DNA抗体及其抗原形成免疫复合物,是肾脏损伤、肾炎的重要原因。(2)发病机制,1,病因及发病机制,(2)Ts细胞功能下降,Ts诱导细胞功能缺陷,部分T细胞亚群过度辅助B细胞,抗淋巴细胞抗体等。(3)NK细胞异常,对B细胞抗体失去抑制作用,加强辅助作用,细胞因子异常。IL-4,IL-6,-IF活性上升加速LN病程-IF狼疮综合征IL-1,IL-6受体表达增加IL-1肾小球系膜细胞增殖IL-6系膜细胞自身分泌因子前列腺素E2(PGE2),超氧阴离子SLE患者对自己组织的

3、耐药性丧失,产生抗体。雄激素提高了自身耐受性,降低了自身免疫敏感性,而雌激素则相反。1,病因及发病机制(2)发病机制,免疫复合物引起肾脏损伤机制。循环免疫复合物远端免疫复合物均激活补体(经典途径为主,部分旁路途径),引起一系列炎症反应过程,导致局部组织细胞坏死,血管内凝血,毛细管通透性增加。1,病因和发病机理(2)发病机理,2遗传遗传遗传感性基因在6号染色体上。遗传性免疫缺陷的易感人群卵双胎,抗原HLA B-16,HLA-BW15字。HLA分割证明了SLE患者HLA B8牙齿33、HLAB W15占40。3病毒感染病毒抗体强度提高,皮肤、血管内皮、肾小球内皮细胞等可见病毒颗粒。1,病因及发病机

4、制(2)发病机制,4药可引起狼疮。机制:因为药物和细胞核群蛋白结合后,形成淋巴细胞作用和自身免疫。常见药物:异烟肼、苯妥英钠、苯吡啶酚、磺胺类药物等。药物性狼疮很少引起肾脏损害。5阳光紫外线DNA转化为胸腺二聚体抗原性,使病情加重。2 .临床表现,(1)发病年龄和性别女性多见(8095),成人多于儿童,发生在60牙齿1540岁,儿童患者中1014岁最多,510岁发病者约占13,几乎看不到婴儿。(b)肾损害表现大部分是全身侵犯后约l/4选择肾,其中5%的肾侵犯数年后才出现全身系统侵犯症状。2,临床表现,(2)肾损害表现1狼疮肾炎诊断标准:狼疮患者可以带以下肾侵犯表现者之一诊断为LN。(1)蛋白尿

5、(0.15g24h或4mgkgh)(2)血尿(RBC5 /HPF离心尿)(3)肾功能下降(4)肾功能异常(5)肾活检异常,2,林爽症状免疫荧光和/或电镜有少量沉积物型:病灶段增殖性肾小球肾炎A活动性坏死病变B活动性和硬化性病变c硬化性病变IV型:弥漫性增生性肾小球肾炎A .节段性坏死性病变B伴节段性坏死性病变c节段性活动性和硬化性病变d伴硬化性病变,3病理型V型:扩散性膜性B或c) d伴有IV型(扩散增生)病变(A、B、B),3病理型(2)肾小管间质病变通常为肾小管、肾间质、小管上皮细胞变性、肾小管萎缩、肾间质淋巴、单核细胞浸润或,3病理型(3)活动性和慢性病变的判断活性病变(AI):肾小球细

6、胞增殖毛细血管,小木素体形成细胞核,中性白细胞破裂,浸润“白金耳”,微血栓形成细胞性新月体,形成肾间质单核细胞渗透,小动脉纤维蛋白样坏死。2,临床表现(2)肾损害表现,3病理分型肾小球慢性病变(CI)硬化的旧球囊粘连纤维性新月体形成肾间质纤维化小动脉硬化,2,临床表现(2)肾损害表现,2,临床表现(2)肾损害表现电子显微镜:电子致密多部位沉积。活动性病变内皮下大型电子致密物沉积。没有活动性的病变单纯地避免,但系膜部位的电子致密物沉积下来。2,临床表现(3)狼疮肾炎的全身表现,1皮肤,粘膜2关节,肌肉3幕4心脏5肺6消化系统7神经系统8淋巴结9血液系统,3,实验室检查,(1)抗核抗体频谱1抗核抗

7、体95%阳性,疗效不需要与病活动程度平行二项式dsDNA抗体诊断特异性,疗效随病情缓解。3项Sm抗体标记性抗体,阳性率200%与病情活动无关。4其他nRNP、rRNP、抗SSA、抗SSB、抗组蛋白、PCNA等也可能是阳性。抗希斯顿抗体效价与病情活动性有关。(b)抗磷脂抗体ACL、LAC、2-GP1抗体等与SLE的许多并发症有关。(c)补体CH50、C3含量减少;补体分解物C3a,C5a增加。与病情活动有关。4)其他ESR提高可用性IL-2受体水平,提高白细胞或血小板减少、贫血蛋白尿、血尿、血尿等脑脊液压力的增加,以及蛋白质和白细胞的增加。(。3,实验室检查,MMP3诊断狼疮肾:机体内胶原蛋白和

8、蛋白质多糖主要由基质金属蛋白酶(MMP)水解。牙齿酶有多种茄子异构体,其中MMP3也称为间质酶(stromelysin),主要分解蛋白质多糖,使蛋白质多糖分解,从而失去其功能。血清MMP3水平升高的SLE患者经常出现半年后狼疮肾脏的临床表现。检测血清的MMP3水平是诊断狼疮肾脏的好指标。,3,实验室检查,4,SLE诊断标准,(1)林爽1。蝴蝶红斑或圆盘红斑2。没有畸形的关节炎或关节疼痛3。脱发4。雷诺现象和/或血管炎5。口腔粘膜溃疡6浆膜炎、胸膜炎7光过敏8神经精神症状(2)实验检查1血针增加2白细胞4109/L和/或血小板8109/L和/或溶血性贫血3蛋白尿持续异常和/或管状尿4高球蛋白血症

9、5LE细胞阳性6抗核抗体阳性符合上述临床和实验检查,4,SLE诊断标准(2)实验室检查:6项以下可进行以下检查:1项DNA抗体阳性2低补体血症和/或循环免疫复合物阳性3项测试阳性4项肾活组织检查阳性5项Sm抗体阳性6项。LAC(IgG型或IgM型)阳性或A,4,SLE诊断,以下几点经常提示病变继续活动:明显血尿;急性肾功能衰退;抗ds-DNA抗体效价的进展增加或C3进展减少肾脏活检显示肾脏活动的病理变化。有坏死性血管炎的症状。五、治疗、分类治疗和个体化治疗。LN治疗的进展根据肾脏组织病理类型,联合使用免疫抑制剂。治疗原则:1)积极控制狼疮活动。2)积极改善和防止肾损伤。3)坚持长期常规的治疗,

10、尽量减少药物副作用,加强随访。5,治疗,(1)一般症状治疗:卧床休息,注意营养,避免阳光,积极预防感染,不使用青霉素,磺胺类药物(2),出现2急性肾炎,肾病综合症,参考病理型,IV型或V型治疗3急进性肾炎首先给予甲基强的松冲击,然后参照病理IV型治疗。5,治疗(3)病理分类治疗,1I型,类型:按SLE进行日常治疗;尿蛋白1gd后,进行强送治疗,根据林爽活动程度调节剂量和治疗过程。第2型,第IV型:强的松10免疫抑制剂的合用。3V型:强的松11.5mgkg.d逐渐减少到10mgd,维持12年。增殖明显的人以病理型、IV型治疗。4VI型:有明显肾功能衰竭的人进行肾脏替代治疗。如果伴有活动性病变,就

11、要同时治疗强的松和免疫抑制剂。(1)肾上腺素科尔蒂科泼尼松:甲基强的松冲击:适应证:暴发性狼疮,激进性狼疮肾炎,大量心包积液,狼疮脑病,血管炎,严重贫血,白细胞或血小板显着减少,dsDNA抗体疗效高,补体明显,5,治疗(3)病理分类治疗,5,治疗(3)病理分类治疗,(1)肾上腺素激素使用情况取决于肾病理学分型。a无LN临床表现,尿检正常轻量异常者,肾脏活检,或型病变者,无需免疫抑制剂治疗,即可密切追踪病情变化。肾外SLE活动表达者少量强的松(2040mg/d)牙齿。5,治疗(3)根据病理分类治疗,(1)肾上腺素皮质激素B活动性SLE伴肾炎综合征病理变化类型,严重型或C型,D型强输出量增加到40

12、60mg/d细胞毒。c活动性LN,肾功能进展恶化者MP冲击(1530mg/kg3天)口服强的松60mg/d环因酰胺或噻唑林。如果MP冲击不能控制病情,可以试试血浆置换,环孢菌A等。(2)免疫抑制剂环磷酰胺(CTX): (1)剂量750mgM2次,每月一次,共6次;接着,每23月,虽然完全缓解了一年,但不超过3年。(2)剂量810mgkg次,每两周使用2次,总剂量达到150mgkg时每3月使用2次,在一年内每6个月使用2次,直到完全缓解。无冲击条件者也可以给予口服CTX或其他免疫抑制剂。5,治疗(3)根据病理分类进行治疗,5,治疗(3)根据病理分类进行治疗,但CTX冲击并不总是有效的,有严重的副

13、作用。性腺在肿瘤感染的致命机会致病菌感染、低白细胞危机的常规CTX冲击治疗中,心脏、肺、骨髓毒性比较罕见。环孢素A(CsA):起始容量:45毫克/千克. d,23次口服,药效6周后根据病情,23毫克/千克. d或停药,治疗过程36个月。药理作用:选择性作用于Th,间接抑制B淋巴细胞,减少抗体生成。优点:效果可靠,没有骨髓抑制等副作用。缺点:肾功能障碍。5,治疗(3)病理分型治疗,(3)病理分型治疗,根据阿扎(Aza)剂量:口服23毫克/千克. d,可服用数月。药理作用:映射素(6MP)的衍生物映射素起作用。抑制DNA合成,淋巴细胞增殖,抗原敏感性淋巴细胞转化为免疫母细胞,引起免疫抑制作用。TC

14、抑制效果强,剂量小就行了。可以抑制大容量b细胞功能。对于慢性肾炎和肾病综合征,效果不如环磷酰胺。不作为首选药物使用,只在不能用单用皮质激素控制的情况下使用。Aza比单独使用强的松略有优势。Aza适用于比较轻的LN患者。5,治疗,5,治疗,(3)抗凝治疗,抗血小板聚集和纤溶药物抗凝治疗:血浆白蛋白低于20g/L血栓栓塞。肝素:100u/kg 10%GS250ml静脉点滴,4 6周后改为口服和法令2-4mg/d,根据凝血时间及PT调节治疗量。肝素:抗凝剂改善肾小球微循环,对抗ADH利尿,补充肾小球基底膜负电荷,减少蛋白质泄漏。5,治疗(3)根据病理分型治疗,促进纤维用药:血栓初期用,预防药渡边杏。

15、乌洛基乃泽:26u 10%GS250ml静脉点滴,qd14d,肾病改善率约60%。毒蛇抗酸酶:0.01u/kg 10%GS100ml精纺、qd、高凝固状态下FIB明显升高的人的理想选择。血小板解合剂:板生丁:抑制血小板聚集,防止血栓形成,减少蛋白尿。剂量47毫克/千克. d,5,治疗(4)增殖性狼疮的治疗进展介绍,间歇性静脉注射酰胺(CTX)冲击疗法:优选使用方法。柔道治疗早期强化细胞毒性药物治疗;按顺序治疗CTX,在肾脏病变缓解后诱导其他药物维持。(1)诱导期强化免疫治疗双虫疗法:甲基强的松(MP)和CTX联合冲击更容易缓解LN。5,介绍了治疗(4)增生狼疮的治疗进展,超大规模CTX联合或非联合干细胞移植超大规模CTX50mg/kg.d,4日超大规模CTX冲击自身干细胞回送是目前最强的免疫抑制诱导治疗。过量CTX完全抑制免疫系统后,给予粒细胞集落刺激因子(不需要干细胞治疗)。自体干细胞对CTX有耐药性。避免含有自我反应性淋巴干细胞的输

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