中国骨髓瘤诊治指南(完整版).ppt

1、中国多发性骨髓瘤诊疗指南，中华医学会血液学分会，中华医学会血液学专业分会，概况，多发性骨髓瘤(MM)是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞增殖异常，分泌单克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白)，并引起相关器官或组织损伤(ROTI)。多发性骨髓瘤的常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染等。多发性骨髓瘤的诊断标准、分类和分期，诊断标准为症状性骨髓瘤，血/尿M蛋白：对血和尿M蛋白、IgG30g/L或IgA25g/L或24小时尿轻链1g没有限制，但在大多数情况下，一些症状性多发性骨髓瘤患者的骨髓单克隆血浆细胞或浆细胞瘤的水平低于此水平：单克隆血浆细胞通常为10%，但没有设定最低阈值，因为约5%的症状

2、性多发性骨髓瘤患者有10个骨髓血浆细胞。然而，非分泌性骨髓瘤的诊断需要10%的浆细胞，单克隆浆细胞需要通过免疫组织化学染色或轻链限制性表达来证实。骨髓瘤相关的器官或组织损伤：高钙血症、肾功能不全、贫血、溶骨性损伤是症状。多发性骨髓瘤最重要的标准是确定终末器官的损伤，包括贫血、高钙血症、溶骨性损伤、肾功能不全、高粘滞性、淀粉样变性或反复感染。诊断标准为无症状(吸烟型)骨髓瘤，血清M蛋白达到骨髓瘤水平(30g/L)，和/或骨髓中10%的单克隆浆细胞无骨髓瘤相关器官和组织损伤(CRAB)或骨髓瘤相关症状，多发性骨髓瘤的临床分类，多发性骨髓瘤的临床分类，Xi安杨森制药有限公司，多发性骨髓瘤简介，多发性

3、骨髓瘤分期：杜里-萨蒙分期系统，多发性骨髓瘤分期：国际分期系统(ISS)。不同阶段多发性骨髓瘤患者的中位生存期不同。ISS分期越高，中位生存期越短。反应性浆细胞增多症(RP)、原发性巨球蛋白血症(WM)、转移性癌的溶骨性病变和其他M蛋白疾病：未知的单克隆丙种球蛋白血症(MGUS)、系统性轻链(al)、淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤(骨或髓外)、浆细胞瘤性淋巴瘤(PBL)、HHV8阳性浆细胞瘤性淋巴瘤(HHV8 PL)、RP的诊断要点有原发性疾病，如慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移性癌等。0.30个浆细胞，无异常免疫表型。反应性浆细胞的免疫表型为CD38 CD56-CD19。而多发性骨髓

4、瘤是CD38 CD56 CD19- M蛋白鉴定：没有单克隆免疫球蛋白或其片段。细胞化学染色：浆细胞中酸性磷酸酶和5种溶核酶反应大多为阴性或弱阳性。mm患者都是阳性。IgH基因的克隆重排为阴性。WM的诊断要点是血液中的IgM免疫球蛋白是单克隆增加的，而其他免疫球蛋白正常或轻微受到抑制。影像学：骨质疏松症在x线上很少见，溶骨性病变也非常罕见。浆细胞的形态：在骨髓中，淋巴结、肝脾活检显示弥漫性高分化或浆液性淋巴细胞性淋巴瘤免疫表型：IgM、IgD、CD19、CD20、CD22、CD5、CD10和CD23-，是诊断转移性癌溶骨性病变的关键点，骨痛伴血清碱性磷酸酶在休息时和夜间明显升高，伴有骨形成，溶骨

5、性缺损周围骨髓涂片或活检中有大量癌细胞。大多数病人能找到主要病灶，但有些病人找不到主要病灶。诊断点为MGUS*，血液中30 g/L M蛋白，骨髓中0.10单克隆血浆细胞，无ROTI，无其他B细胞增殖性疾病或轻链相关淀粉样变，以及其他轻链、重链或免疫球蛋白相关组织损伤。*MGUS:指血清中含有单克隆免疫球蛋白但无浆细胞疾病或其他相关疾病的病理性系统性淀粉样变性的诊断点。存在与淀粉样蛋白相关的系统性症状：当涉及肾、肝、心脏、胃肠道或外周神经时，刚果红染色为阳性；淀粉样蛋白是轻链相关蛋白的证据，如脂肪提取物、骨髓或器官活检可通过质谱蛋白分析或免疫电镜得到证实。然而，通过免疫组织化学获得的结果可能不可

6、靠。有证据表明存在单克隆浆细胞增生性疾病：血尿M蛋白、骨髓中游离轻链比率异常或克隆浆细胞、分离浆细胞瘤(骨或髓外)的诊断点、活检证实为单克隆浆细胞瘤的单一部位、x光、磁共振成像和/或FDG-正电子发射断层扫描检查证实除原发病灶外无阳性结果。血清和/或尿m蛋白水平低，骨髓涂片或骨活检中的浆细胞数量正常。通过流式细胞术或聚合酶链反应，样品没有克隆增殖的证据，也没有骨髓瘤相关的器官功能损伤。多发性骨髓瘤的诊断要点：在单克隆血浆细胞增殖的前提下相关器官功能受损，PBL的诊断要点，免疫缺陷患者常发生在艾滋病病毒阳性或免疫抑制剂诱导的疾病中。疾病发展迅速。形态和免疫表型与多发性骨髓瘤相似：形态表现出明显的

7、浆细胞样特征，免疫表型在有丝分裂期易见。CD38、CD138、VS38c和MUM1主要表达，但CD45、CD20和PAX5不表达或弱表达。然而，Ki67指数往往很高(90%)，这往往伴随着EB病毒阳性，而EB病毒编码的核糖核酸(EBER)是阳性的原位杂交。然而，LMP1很少表达。除了一些可能由浆细胞瘤转化而来的病例，M蛋白一般不存在，也没有骨破坏的影像学证据。HHV8病的诊断点通常来自与HHV8相关的多中心Castleman病。容易侵犯淋巴结和脾脏。所有病例的HHV8阳性临床表现为免疫缺陷、淋巴结病和脾肿大。卡波西肉瘤常伴有浆细胞肿胀生长，HHV8潜伏核抗原(LANA-1)呈小块融合，完全破坏

8、淋巴结和脾脏的结构免疫表型：LANA-1核染色阳性，轻链cIgM、CD27- /、CD79a-、CD138-限制性强表达。然而，cIgM阴性和cIgA阳性浆细胞表达多种轻链类型，LANA-1阴性无IGV基因突变，多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病。多发性骨髓瘤在诊断上应与类风湿性关节炎、类风湿性关节炎、MGUS病等疾病相鉴别。根据免疫球蛋白异常增多的类型，多发性骨髓瘤可分为IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型和轻链型根据轻链类型，有两种类型的阶段：榴莲-鲑鱼分级系统和国际空间站。在ISS分期中，多发性骨髓瘤患者的分期水平越高，中位生存期越短。中国的多发性骨髓瘤诊疗指南、多发性骨髓瘤

9、的治疗、多发性骨髓瘤的治疗原则、无症状骨髓瘤或Durie-Salmon分期患者不推荐化疗(除非进行了临床试验)。至少每3个月复查一次相关指标，然后治疗65岁以上适合自体干细胞移植的症状性多发性骨髓瘤患者，避免使用烷化剂和亚硝基脲。所有适合临床试验者应优先进入临床试验，多发性骨髓瘤治疗，症状性骨髓瘤治疗，目录，原发耐药多发性骨髓瘤诱导治疗多发性骨髓瘤复发巩固治疗维持治疗自体干细胞移植异体干细胞移植支持治疗，诱导治疗：65岁或适合自体干细胞移植， BD:硼替佐米地塞米松PAD:硼替佐米阿霉素地塞米松DVD:脂质体阿霉素长春新碱地塞米松BTD:硼替佐米米米米米多胺地塞米松BCD:硼替佐米环磷酰胺地塞

10、米松TAD:沙利度胺阿霉素地塞米松TD:沙利度胺地塞米松VADT:长春新碱阿霉素地塞米松沙利度胺神经内分泌学：未评估的诱导疗法：基于硼替佐米的治疗方案可以达到显著的高质量缓解率，并且在移植后疗效优势继续保持。2010年；28(30):4621-4629Cavo等人，IMW，2009年；摘要451。Sonneveld P，et al . ASH 2010摘要40。诱导疗法：65岁或不适合自体干细胞移植，MPV:Mar法兰*泼尼松硼替佐米MPT:Mar法兰地塞米松沙利度胺PAD:Bortzomib阿霉素地塞米松MP:Mar法兰泼尼松TD:沙利度胺地塞米松DVD:脂质体阿霉素长春新碱地塞米松VAD:

11、阿霉素地塞米松长春新碱M2:环磷酰胺长春新碱卡梅洛糖马尔法兰泼尼松，对于65岁或不适合自体干细胞移植的患者，治疗持续至达到PR及以上。*目前，马弗兰尚未在中国上市，而诱导疗法：以硼替佐米为基础的治疗方案(MPV)能显著提高多发性骨髓瘤患者的缓解率，且效果更快，圣米格尔JF等。2008年；359(9):906-17。VISTA研究：MPV:Marflanstone bortezomib；议员：马弗兰泼尼松，马特奥斯等血液2009年；114:摘要3(口服)，诱导疗法：基于硼替佐米的治疗方案可以在多发性骨髓瘤患者中实现更高的缓解率，GEM05MAS65研究：VMP:基于硼替佐米的治疗方案；VTP:硼

12、替佐米沙里度米强的松，诱导治疗：疗效评价，在诱导治疗的每个过程中复查M蛋白定量和相关血液学指标；血清游离轻链可用于判断非分泌性骨髓瘤的早期疗效和疗效。每6个月进行一次骨事件相关检查；如果在病程中出现新的骨相关事件，一般根据需要在化疗24个疗程后对疾病的疗效进行评估。当达到磁共振及以上疗效时，可使用原方案继续治疗，直至达到最大缓解并进入平台期；对于有效治疗的患者，不建议改变治疗方案。未接受磁振造影的患者应改变治疗方案，原发性耐药*多发性骨髓瘤的治疗方案，改用未使用过的新方案：如能获得PR或以上的疗效，条件适宜时应尽快进行自体干细胞移植；除上述选项外：地塞米松环磷酰胺依托泊苷顺铂(DCEP)硼替佐

13、米地塞米松沙利度胺顺铂阿霉素环磷酰胺依托泊苷(DT-PACE)硼替佐米大剂量环磷酰胺硼替佐米符合临床试验，并进入临床试验。*原发性耐药：部分患者对一线治疗方案无反应，甚至在治疗过程中病情仍在进展，且治疗策略为多发性骨髓瘤复发。多发性骨髓瘤复发，移植后复发，化疗后复发，缓解后半年内复发，缓解后半年以上复发，采用以前从未使用过的新方案。你可以尝试原来的诱导缓解方案；对于那些无效的，他们应该用以前没有使用过的新方案移植干细胞，并在同种异体移植后复发：供体淋巴细胞输注；使用先前未使用的靶向治疗如硼替佐米的自体干细胞移植后复发：使用先前未使用的靶向治疗如硼替佐米；异基因造血干细胞移植可以考虑。2007年

14、；110:3557-3560。P0.0001，p 0.0001，总缓解率(%)11033603557-3560。总缓解率(%)。中位随访22个月，硼替佐米单药治疗可持续改善复发/难治性多发性骨髓瘤患者的缓解率，达到43%。APEX研究的22个月随访表明，硼替佐米单药治疗可进一步提高复发/难治性多发性骨髓瘤患者的缓解率，中位随访时间为1年。19: 1160-1165。2.戈泽蒂等。临床淋巴瘤骨髓瘤白血病。2010年；10(1):68-72。3.克洛夫姆等著。138:330337. 4。Popat等人，Br J Haem，2009年；144(6): 887-894。5.帕隆博等人，血液，2007年

15、；109(7): 2767-2772。6.乔利等人，2008年；141: 814-819，PAD:硼替佐米阿霉素地塞米松；硼替佐米脂质体阿霉素地塞米松；氯乙烯单体：硼替佐米环磷酰胺地塞米松；VMD:硼替佐米法兰地塞米松；VTD:硼替佐米脂质体阿霉素沙利度胺地塞米松；硼替佐米法仑强的松反应停，血管性痴呆组获得CR的时间明显缩短(P=0.0272)，迪莫普洛斯等，血液学2011；96 (s1): S78(摘要P-166)；在IMW 2011年的海报展示中，基于硼替佐米的治疗方案(VD)可以在复发/难治性多发性骨髓瘤患者中更快地达到更高的缓解率，Dimopoulos等人，血液学2011；96 (s1

16、): S78(摘要P-166)；在IMW 2011上的海报展示，硼替佐米单药治疗的中位随访时间：8.6个月，血管性痴呆组的中位随访时间：11.5个月，VISTA研究更新：接受硼替佐米再治疗的复发多发性骨髓瘤患者的缓解率与其他药物相当，Mateos等人Ash 2009(摘要3859)；海报，硼替佐米一线治疗不影响疾病复发时的治疗选择；复发时用硼替佐米再治疗获得了与其他药物相似的缓解率。硼替佐米初始治疗后复发的多发性骨髓瘤患者在接受硼替佐米再治疗后仍可获得较高的缓解率。*再治疗时，该数字显示初始治疗的百分比，以及硼替佐米再治疗时获得缓解的中位时间：2.8个月，Taverna等人，血液学2011年；96 (s1): S86(摘要P-193)；IMW 2011海报展示，在瑞士26个中心进行的一项回顾性、多中心和单组调查：多发性骨髓瘤复发、多发性骨髓瘤复发、移植后复发、化疗后复发、缓解后半年内复发和缓解后半年以上复发的治疗策略使用