肝性脑病PPT课件

1、肝性脑病,（hepatic encephalopathy）,大连医科大学附属一院,概念,亦称肝性昏迷（hepatic coma） 是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础，中枢神经系统功能失调的综合征。 主要表现为意识障碍、行为失常、昏迷 轻微肝性脑病,病因,各型肝硬化（病毒性肝炎肝硬化最常见）70% 门体分流手术 重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性） 原发性肝癌 严重胆道感染 妊娠期急性脂肪肝,发病机制,病理生理基础,神经毒素学说 神经递质假说,氨中毒学说 -门体分流性脑病的重要发病机制,诱因 影响血氨进入脑组织量 改变脑组织对氨的毒性,氨的产生、吸收增加：高蛋白饮食、消化道出血、感染、便秘、低钾碱

2、中毒 低血容量、肾前性氮质血症：腹泻、呕吐、消化道出血、大量利尿、放腹水 门体分流氨进入体循环 血管阻塞：门静脉血栓、肝静脉血栓 药物：镇静剂、麻醉剂、酒精 原发性肝癌,诱因 影响血氨进入脑组织量 改变脑组织对氨的毒性,便秘、利尿,感染,大量放腹水,上消化道出血,高蛋白饮食,低血容量与缺氧,低钾性碱中毒,呕吐、腹泻,神经递质的变化-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）神经递质,GABA/BZ复合体模式图,肠道细菌,GABA,GABA 受体,巴比妥类 苯二氮卓类药物,Cl 通 道 开 放,（产生）,（结合）,中 枢 抑 制,GABA/BZ学说,假神经递质,去甲肾上腺素,酪氨酸,酪氨,苯丙氨酸,苯

3、乙胺,-苯乙醇胺,真性神经递质,-羟酪氨,脑细胞,神经传导障碍,芳香族氨基酸,肌肉,支链氨基酸,胰岛素,假N递质,血脑屏障,血脑屏障,竞 争,氨基酸代谢不平衡,色氨酸,正常时色氨酸与白蛋白结合不易透过血脑屏障 肝病时白蛋白降低，游离色氨酸增加 色氨酸透过血脑屏障 5-羟色胺 5-羟吲哚乙酸 二者为抑制性神经递质,临床表现,急性肝性脑病，诱因不明显，起病后很快进入昏迷，常无前躯症状 慢性肝性脑病，常有诱因，可反复发作，终末期昏迷加深死亡 根据意识障碍程度、神经系统体征及脑电图改变，分四期 可有明显黄疸、出血倾向、肝臭：并感染、肝肾综合征、脑水肿,早期表现有表情淡漠，反应迟钝。,随后出现扑翼样震颤

4、,随后出现烦躁不安，性格改变，行为失常,后期出现昏睡，昏迷,亚临床肝性脑病（轻微肝性脑病） 有严重肝病，尚无明显的肝性脑病的临床表现，精细的智力测验或电生理检测可发现异常情况。 患者反应力低，不宜驾车及高空作业 是肝性脑病发病过程中的一个阶段。,实验室和其他检查,血NH3：慢性，动脉血氨较稳定、可靠，急性不高 脑电图：特异性不强。节律变慢，4-7/秒 波，1-3/秒 波 ，对早期和亚临床价值小 诱发电位：用于轻微肝性脑病的诊断和研究 心理智能测验：木块图试验、数字连接试验、数字符号实验。早期或亚临床期有用 CT MRI：急性-脑水肿，慢性-脑萎缩 磁共振波谱分析新开展 临界视觉闪烁频率-轻微肝

5、性脑病,诊 断,严重肝病和/或广泛门体侧枝循环 精神紊乱、昏睡、昏迷（不同程度意识障碍） 有诱因 明显的肝功能生化指标异常和/或血NH3 扑翼样震颤及脑电图改变,轻微肝性脑病的诊断,有严重肝性脑病和/或广泛的门体侧枝循环 心理智能测验、诱发电位、头部CT或MRI检查及临界视觉闪烁频率异常,鉴别诊断,低血糖,脑血管意外,镇静剂过量,糖尿病,尿毒症,脑部感染,治疗原则,消除诱因 减少肠内毒物的生成和吸收 促进有毒物质清除代谢 纠正氨基酸代谢紊乱 调节神经递质 其他,治疗,消除诱因 -禁用吗啡、水合氯醛、杜冷丁 -有狂躁不安:安定1/2-1/3、抗组胺药 -纠正离子酸碱平衡紊乱，避免大量放腹水及利尿

6、过度 -止血，清除肠道积血 -预防、控制感染 -通便，防治便秘,治疗,减少肠内毒物的生成和吸收 -饮食：限蛋白（20g/d)或禁蛋白 -灌肠：生理盐水、弱酸性液 ，适于便秘及上消化道出血患者 -口服乳果糖 -口服抗生素，抑制细菌生长：甲硝唑 、新霉素、利福昔明 -益生菌制剂,治疗,促进体内氨的代谢 降氨治疗 新近 L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 鸟氨酸-酮戊二酸 谷氨酸钠： 过去常用 谷氨酸钾： 精氨酸：,治疗,调节神经递质 纠正氨基酸代谢紊乱减少假神经递质 给予支链氨基酸 po 或 ivgtt 六合AA 250ml ivgtt Qd GABA/BZ复合体受体拮抗药 (氟马西尼) 其他 - 人工肝 ：活性炭、树脂、血液透析，清除血氨、其他毒性物质 肝移植：终末期 纠正与注意水电