昏迷的诊断和急救

1、昏睡的诊断和急救，一、概念：昏睡(coma )是由于多种病因导致的清醒状态和意识内容及躯体运动完全丧失的极为严重的意识障碍，也不能使强烈的疼痛刺激清醒，二、意识障碍分类：清醒障碍意识内容障碍、清醒障碍、困倦：主要表现为病理的昏睡：困倦和浅昏睡之间昏迷时清醒水平、意识内容、随意运动均控制在最小限度。 浅昏迷：轻度昏迷。 只对剧痛刺激有防御反应，存在各种生理反射，生命体征平稳。 深度昏迷：包括中度和重度昏迷。 中度昏迷：对强烈刺激有防御反射，角膜反射弱，瞳孔对光迟钝，眼球不动，生命体征不稳定。 重度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激完全无反应，各种反射消失，呼吸不规则，血压下降。 意识内容障碍、意识模

2、糊：包括觉醒和认识两方面的障碍在内，早期觉醒功能降低、有认识障碍、动摇、思考能力降低、记忆力减退等，注意力散漫、感觉迟钝、对刺激反应迟缓、不确定、方向不完整。 精神错乱：患者对周围环境接触程度障碍，认知能力减退，思考、记忆、理解和判断力减退，语言不连贯，方向力减退。 经常胡说八道，兴奋而躁动。 谵妄状态：意识内容明了度下降，伴睡眠觉醒周期紊乱和精神运动性行为。 除上述精神障碍外。 有明显的幻觉错觉妄想。 三、发病机制维持清醒状态的解剖基础(上行网状活性化系统)特异性上行投影系统(丘系)内侧丘系脊丘系腹后外侧核中央后回三叉丘系腹后内侧核视束外侧膝状体距离状裂两岸外侧丘系内侧膝状体颞横回非特异性上

3、行性网状兴奋系统脑干网状核视床(中线核、内侧核群、视床网状核群)大脑皮质(大范围的解剖基础大脑皮质、上行网状活化系统、丘脑、下丘脑活化系统或大脑皮质发生器质性或可逆性病变时，会引起意识障碍。 损伤或抑制脑干网状结构时引起苏醒障碍的两侧大脑半球的广泛损害或功能抑制在引起意识障碍或昏迷的一侧大脑半球的急性广泛病变，尤其是优势半球也会发生意识障碍。 四、诊断构想、昏迷本身并非一种疾病，而是一种致病因素或多种致病因素造成的一种危重状态，临床上需要快速准确地建立诊断，争取秒急救与处理。你昏迷了吗？ 昏迷的程度如何？引起昏迷的病因是什么？ 是颅内疾病还是全身疾病？ 前者的话，颅内局限病变是弥漫性病变吗？

4、如果是局限性病变，是在幕上还是在幕下？ 具体病因是什么？ 如果是全身性疾病，具体病因是什么？ (1)病历采集的重要性和注意事项、病历是确定意识障碍原因的关键1、意识障碍的特征(1)发病的急缓(2)意识障碍的过程(3)意识障碍前或同时出现的伴随症状2、既往健康状况3、服药史4、环境和现场特征季节冬季CO中毒即夏中署早上发生的意识障碍患者的CO中毒、服毒在脑卒中等公共场所发现的患者有很多急剧的发病，如EP、脑血管事故、阿一斯综合外伤病史和现场患者周边药瓶、未服用药品、呕吐收集检查，(2)快速准确的检查，(1)意识状态应迅速确定的中暑和脑干障碍过高的低休克、脑室肿瘤、肾上腺皮质功能减退(2)缓解心律

5、失常心脏病微弱无力休克和内出血等超速休克、心力衰竭、高烧或甲亢的危象颅内高压或曲霉综合征。 (3)呼吸急促肺炎、肺水肿、心力衰竭、肝性脑病深度快速呼吸代谢性酸中毒、镇静类药物中毒、高颅压等节律紊乱，提示呼吸中枢病损或抑制。 (4)血压过高的高血压危象、高血压脑病或高血压等。 太低的脱水、休克、晕厥、烧伤、深度昏迷。 3、气味患者呼出的气体有无酒精味、肝味、苹果味、大蒜味、氨味等。 4 .观察皮肤粘膜、皮肤粘膜有无黄染、紫绀、多汗、苍白、潮红等。 5、头部有无皮下淤积和头皮血肿耳朵，有无鼻溢液等。 瞳孔缩小有机磷或镇静安眠药中毒，瞳孔散大阿托品类药物中毒或深度昏迷。 双侧瞳孔不均匀脑病形成或霍纳

6、病。 6、胸、腹部7、四肢有无肌束振战和拍翅样振战，双下肢有无凹性浮肿。 8、应注意神经系统检查、脑膜刺激9、脑干反射能确定意识障碍的程度和预后，应予以重视。 (1)呼吸模式潮式呼吸表现为在大或小的过呼吸之间暂时无呼吸地暂停。 可见于大屏幕占据、双侧深部半球障碍或代谢性脑病。 (2)瞳孔变化(3)眼球运动(4)肢体运动和姿势(5)脑疝是神经科急症之一，必须立即进行紧急处理，包括脱水和紧急手术治疗。 (三)实验室检查血液、尿、便常规、血糖、药物浓度测定、呕吐物检查、血液生化、GSF常规、生化、心电图、CT、MRI等。 五、昏迷的病因和分类、昏迷的病因分类、国内外学派很多，其中萩名的分类有以下三种

7、。 (一)国内四川医学院1980年提出的昏迷分为颅内病变和全身性疾病。 颅内疾病局限性或破坏性病导致的脑血管障碍：脑出血、脑梗塞、TIA等颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫等脑外伤：脑挫伤、颅内血肿等。 弥漫性疾病颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等。 弥漫性脑损伤SAH，脑水肿，EP持续状态，高血压脑病。 脑变性及脱髓鞘性病变、颅外疾病(全身性疾病)急性感染性疾病各种败血症、感染中毒性脑病等。 内分泌代谢性疾病(内因性中毒):例如肝性、肾性、胰性、肺性、心源性脑病、糖尿病性昏迷、垂体危险像、甲状腺危险像、乳酸中毒等。外来性中毒

8、是指工业毒物、药物、农药、食物、植物或动物类中毒等缺乏正常代谢物质的缺氧(脑血流正常) CO中毒，包括贫血性脑病在内的窒息和高山病缺血(脑血流量降低)心律失常，心力衰竭、心脏骤停、心肌梗死、休克等低血糖，如胰岛素肿瘤、重症肝病、胃切除术后RI注射水、电解质平衡紊乱的物理损害，如日射病、中暑、电击伤、溺死等。 (二) Plum学派的分类，Plum等基于1979年对瞳孔变化、眼球运动、呼吸类型、运动功能等脑功能的床边监测，从神经定位诊断的角度，将昏迷的病因归结为幕上肿块性病变、幕下肿块或破坏性病变、弥漫性及代谢性病因。 这种分类是使用最广泛的分类方法。 (3)Adams的昏迷病因分类adams于1

9、977年根据脑局灶症状、脑膜炎和有无CSF变化，将昏迷病因分为无局灶症状和CSF变化。 有脑膜炎、CSF血性或白细胞增多，多无局限性症状。 有局部症状，是否伴随CSF的变化。 此分类可客观鉴别诊断昏迷病因，适合有一定临床经验的医生使用。 六、昏迷的鉴别诊断，不能动作性沉默症(akinetic mutism )感觉和运动途径完全保持，但对刺激没有反应，没有欲望，患者对自身和环境的记忆还存在，也被称为意志缺失(abulia )。 多见于双侧额叶病变、第三脑室囊肿。 闭锁综合征(locked-in syndrome )皮质脑干束和皮质脊髓束两侧损伤使患者大部分运动功能丧失，只能睁开眼睛闭合或稍微转动

10、眼球，但感觉和认知功能完全正常。 植物状态的认知功能丧失，不能无意识地活动，不能执行自主呼吸和维持血压的睡眠觉醒周期，不能理解语言，不能表达，可以自动地醒来，或者在刺激下醒来，目的眼球跟踪运动下丘脑和脑干功能基本脑死亡：指脑及全脑组织的不可逆损害，非脑组织功能在药物及人工通气支持下，可维持数小时至12W，国外脑死亡标准不管有无声刺激，EEG呈一直线。 无自发呼吸脑神经反射和反应全部消失注射阿托品后，心率不增加，2H后心率也不增加脑干和脑活动全部消失(可能存在脊髓活动)我国脑死亡标准前提条件是明确昏睡原因和排除各种原因可逆性昏睡临床诊断(必要条件)深度昏睡， 脑干反射均消失，无自主呼吸确认证据(需要阳性) EEG平坦，TCD为脑死亡图形，体感诱