SLE-中枢神经系统损害.ppt

1、SLE的中枢神经系统损害大致上可以由1、SLE以各种方式损害神经系统。 2、迄今尚无“CNS狼疮”的准确定义。 有关“CNS环路”的较特异表现为痉挛、中风和轻瘫。 约见于25名SLE患者。 3、近10年来，“狼疮头疼”、“认知障碍”(发现PET异常)作为一种独特的“血管病变”，网络发病率高，也包含在“CNS狼疮”的概念中。 4、目前，CNS狼疮可见于多数SLE患者疾病过程中的某些阶段，缺乏特异表现，一般认为持续时间短，可引起慢性OBS。 5、CNS病变可分为“局限性”和“弥漫性”两种，前者多与抗磷脂抗体介导的血栓性病变有关。 6、大多数CNS环路都是自限的、可逆的，预后良好，其中“局限性”比“

2、弥漫性”差。 发病率，一般人群： 25儿童： 3143%老年人(50岁):低，约5，并对激素反应良好。 临床表现，SLE的主要临床神经学表现，1、认知障碍2、头疼3、痉挛4、意识改变45 .无菌性脑(脊)膜炎梗死(Cerebral hemorrhage，infarction) 7、轻瘫(Paresis )、脊髓病(Myelopathy) 8、周围神经障碍(Peripheral neuropathy )脊神经障碍(Cranial neuropathy ) 9 .运动系统疾病(Movement disorder )下午排病(Chorea )、共济失调(Ataxia )、震颤(Tremor) 10、

3、行为变化(Altered behavior )精神疾病(Psychosis )器质性脑综合征(OBS )昏迷(Confusion ) 情绪障碍抑郁(Depression 11 .中风12、视神经炎13、假性脑肿瘤、SLE患者CNS的病理分类，一般血管疾病透明变性2、非感染的血管周围炎症3非感染的内皮细胞增殖(endothelialproliferationwithoutinfection ) 血管炎(Vasculitis )二、梗死(Infarction) 1 )一、微梗死(Microinfarcts) 2 )二、广大梗死(Large infarcts )三、出血(。 硬膜下4、颅内4、感染1

4、、脑(脊)膜炎2、血管周围炎(perivascularinflammationwithinfection ) 3感染血管炎(Vasculitis with infection )、-、(1)非血栓形成性CNS狼疮(包括脑血管炎)，2 .如不治疗，可引起昏睡和死亡。 3、脑病变常为弥漫性。 4、实验室检查： SLE活动性，多系统损害补体。 5、脑脊液检查：细胞数、蛋白、IgG IgG :白蛋白比：抗神经原抗体： 80 ()病原菌培养： (-) 6、CT、MRI :病初无用7、PET :灌注降低脑血管炎是临床概念，不一定表示脑内有真正的血管炎障碍。 (二)血管疾病：抗磷脂抗体栓塞(血栓栓塞)，1、

5、最常见的临床特点：短暂性脑缺血发作或偏瘫。 2 .抗磷脂综合征与SLE的许多局灶性神经病变有关(占CNS狼疮的40 )。3、发病机制：毛细血管内凝血失调高凝小动脉血栓形成反应性血管内皮增殖病理变化(多发性梗死、纤维化、血栓形成、内膜增生)，注意： 1、卒中最常见的原因是高血压。 2 .栓塞也有来自本综合征中的Libman-Sacks样心内膜炎的脑动脉栓塞的报告3、昼列病、痴呆、单头疼、横断性脊柱炎也在本综合征中可见4、多数临床表现为局限性，伴有MRI表现，但也有弥漫性。 实验室检查： 1、CSF无抗磷脂抗体2、血清中无抗神经原抗体或抗神经节段抗体3、正常人群中也有少数人有抗磷脂抗体，多为无症状

6、性，但其发生死亡中的概率较高。 处置：血栓型CNS狼疮用激素治疗无效，最低限度的治疗是血小板拮抗剂预防，更积极的治疗是抗凝疗法。 (三)狼疮凝固障碍的出血性并发症(包括血栓形成性血小板减少性紫癜和免疫性血小板减少性紫癜)；1、SLE患者的抗磷脂抗体()者少见的亚型：伴有增高的出血倾向和神经病变，该型伴有血小板或凝血酶。 2 .必须排除高血压引起的出血。 3、SLE患者无论有无抗磷脂抗体()，均有发生免疫性血小板和/或尿毒症、药物或化疗后发生血小板的倾向，应加以鉴别。 4、有报道4/464例有血栓形成性血小板减少性紫癜(TTP )，根据TTP定义，有神经系统病变。 50例SLE的TTP中，25例

7、有CNS障碍，10例有栓塞性脑梗死，8例有CNS感染。 (四)狼疮性头疼，1，发病率：常见，约1639.4%。 2 .必须排除高血压、NSAID的应用和感染。 3、临床表现：周期性片头疼： 40，伴有CNS、CSF和脑电波异常。 持久性头疼： 20，无其他CNS表现。 4、与雷诺现象的关系存在争议。 5、头疼多伴有SLE疾病活动，通常对激素反应良好。 6 .发病机制：偏头痛常伴有狼疮抗凝因子和血栓形成，前者改变前列腺素和血小板活性，与神经原磷脂的相互作用引起头疼，推测最终引起血栓形成。 (5)痉挛、1、发病率： 626以下的原因导致发病率有降低的倾向。 1 )提高认识2 )抗痉挛药的应用3 )

8、高血压处理上的进步4 )抗疟疾药的少量应用(以前用量多，容易引起痉挛)。 2、弥漫性损害，CT正常，但脑电图不正常(斜波多黎各)。 3、临床表现：癫痫大发作。 临终前表现多见，其佝预多伴有高血压尿毒症和CNS血管炎。 4、鉴别诊断：治疗原因与引起者鉴别极为困难。 CNS狼疮：1)对激素反应良好；2 )急性发作平息后，不再复发。 引起痉挛的其他常见原因有：1)消除激素过快；2 )大量激素静脉冲击治疗；3 )脑血管炎后局部瘢痕；4 )感染；5 )氮芥类药物；6 )大量抗疟疾药物注意：一些抗痉挛药物能产生ANA ()，但由于少见引起SLE，如有指征。 (6)运动神经病、昼列病、颤抖、共济失调、帕金森

9、病，发病率：所有类型的颤抖发病率约为5。 2、下午排病：1)可以是本病的发病表现，也可以比其他症状提前7年。 2 )与其神经症状无关，多见于疾病早期，病程3年后未见。 3 )多见儿童，女性：男=6:1 4)ESR，5 )平均病程： 12周。 6 )病理：无动脉炎，可见播散性梗死，几乎累及基底节。 可能与抗磷脂抗体有关7 )诊断：应排除风湿热所致的昼列病(抗链球菌溶血素效价测定)。 8 )治疗：激素和氧嘧啶醇疗效不稳定。 3、颤抖：1)垂体下核梗死2 )对激素反应良好3 )与抗磷脂抗体有关。 4、小脑共济失调：1)发病率：小于12 )原因不明，与抗磷脂抗体有关，与小脑皮质中蒲肯野氏细胞抗体有关。

10、5、帕金森病：极少见，截至1995年，文献报道仅4例。 (7)麻痹、脊髓病和Guillain-Barre综合征，1，发病率：少见但对SLE独特2，临床表现：软麻痹。 也可以是SLE的初始表现。 有9例报道，表现为快速发病上行性麻痹，尸检有炎性浸润，但无血管炎，表现为广泛的坏死性脊柱炎。 报告26例： 83为女性年龄： 2040岁3例为初期表现，11例以前未诊断过SLE，其中1/4麻痹2例下半身轻麻痹7例为截瘫19例(其中4例为1/4麻痹)。 3、实验室检查： CSF :蛋白(14/16 )细胞数(70 )糖(7/12) 4，预后： 13例于病后2天至34个月(多为脓毒症和肺并发症)死亡，激素未

11、改变预后(p 0. 05 ) 报告4例本病，抗磷脂抗体均为()，随后有报道支持这一观点。 5、病因：不明，目前认为与抗磷脂抗体有关。 6 .病理学和MRI表现：可分为3组：1)大脊髓梗死2 )脊髓硬膜下血肿3 )根尖下(Subaptical )脊髓白质病，7，治疗：急性狼疮脊髓病1 )大量激素。 2 )抗磷脂抗体()一般用肝素治疗3 )环磷酰胺冲击治疗，1g 1/月订正6次。 (8)器质性脑综合征(OBS )，1 :定义： SLE是一种可损伤大脑的病变(如感染、血栓形成、血管炎)最终瘢痕治愈后的后遗病变，如认知功能、情绪、个性变化、功能障碍、痴呆等2 :发病率： 310，3 :治疗：给予激素治

12、疗可引起更严重的皮质萎缩和行为变化像急性OBS一样是活性SLE的表现，有时是唯一的表现，可以在短期内使用大量的激素。 慢性OBS通常不进行性、不可逆性，治疗极为困难，一般采用保守对症治疗。 (9)血循环因子引起的CNS症状，1，概念：多数轻度和中度SLE患者常诉说非特异性CNS症状：如注意力不集中，轻度意识模糊(confusion )，抑郁(情绪下降)持久力降低头疼。 神经学检查正常，神经学诊断试验有认知功能障碍。 2病因：抗体、细胞因子：高效价ANA、dsDNA抗体、ESR、C3、C4血清和CSF中抗神经元抗体、抗淋巴细胞抗体、高效价IgG抗神经元抗体与活性CNS狼疮有关。 抗核糖体p蛋白抗

13、体与精神疾病和严重抑郁有关。 IL :例如IL1、il-2、il-2受体、INF、INF、il-2给药、引起纤维组织炎的症状； INF、IL6在CNS狼疮时可在鞘内合成。 认知功能衰竭发展为慢性、致命的CNS狼疮极少，其亚急性发作时，泼尼松龙20mg/天即可治疗，抗疟疾药物也有效。 (10 )认知障碍、认知功能障碍是指在思考、表现、记忆和操作方面存在困难。 1、高度为2/3的SLE患者有认知功能障碍2 .表现有多种缺陷，有人可分为急性和慢性两种类型3 .认知功能不全不必然或经常与情绪刺激及药物有关4 .传统的CNS狼疮与认知功能不全有关， 留下的CNS瘢痕或其他与SLE相关的因素提示与本病有关

14、5.SLE无狼疮发生的SLE患者比正常人认知功能不全的发生率高6 .疾病活动、抗DNA抗体、抗淋巴细胞抗体、非局部性CNS狼疮和IgG类抗神经原7、少量皮质激素治疗有效。8、诊断方法：心理卫生评定表如明尼苏达多相个性调查表(MMPI ) (minnesotamultiphasicpersonalityinventory )，(十一)假性脑肿瘤和脑积水，1、概念：假性脑肿瘤无局限性神经学异常2 .临床表现：头疼，视神经脑脊液生化和免疫学检查正常3，约半数有硬膜静脉窦血栓形成，且可发生于激素治疗，尤其是减量过快时。 4、多为引起严重器官楚楚枯竭的疾病，多为抗磷脂抗体()或高凝状态。 5、治疗：皮质

15、激素抗凝治疗抗血小板药-末梢神经，颅神经，自律神经-，(1)末梢神经，1，发病率：不同程度，221多发性单神经炎少见，SLE首次症状，有报道： 221 2，病理机制：末梢神经血管炎患者常为CNS异常，CSF蛋白，3，诊断：神经5 .鉴别诊断：应排除纤维肌痛症和神经根症。 (二)颅神经，1，发病率： 36%； 2 .多为短暂性，激素治疗反应良好，多为眼神麻痹、三叉神经痛、面瘫。 3、治疗：卡马西平，(三)自主神经，简称-机械沉积-，(一)冷球蛋白血症和血液粘性过高，(一)循环冷球蛋白血症1，发病率： 590%，但具有临床意义3、治疗： INF、血浆置换和/或细胞毒药物治疗，疗效如何(二)高黏综合征少见，如有可能采用血浆置换疗法。 鉴别诊断，(1)药物对cns的作用，1 )皮质类固醇：精神病、快感、情绪变化、乏力感(helplessness )。 注意：激素引起的精神病和SLE引起者难以鉴别，可以共存。 2、抗疟疾药物：少见引起兴奋和痉挛3、消炎痛、维生素、舒林酸：头疼，4、布洛芬： SLE特有的引起无菌性软膜蛛网膜炎综合征5、NSAIDs和水杨酸盐：耳鸣和意识混浊