快速康复外科的概念及临床意义.ppt

1、快速康复外科的概念及临床意义。丹麦外科医生Kehlet早在2001年就首次提出“快速康复外科”的概念，并积极探索其在多种外科病人中的临床可行性和优势，取得了巨大成功。快速康复手术是指在手术前、手术中、手术后应用各种行之有效的方法，以减少手术压力和并发症，加速患者术后康复。它是一系列有效措施协同作用的结果，其中许多措施已在临床上得到应用，如围手术期营养支持、注意供氧、非常规鼻胃管减压、早期喂养、应用生长激素、微创手术等。一般来说，它包括以下重要内容：(1)术前病人教育。(2)更好的麻醉、镇痛和手术技术，以减少应激反应、疼痛和不适反应。(3)加强术后康复，包括早期下床活动和早期肠内营养。良好而完善

2、的快速康复外科的组织和实施是保证其成功的重要前提。快速康复外科必须是一个多学科的协作过程，不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士，还包括患者及其家属。同样，快速康复手术也依赖于以下重要围手术期治疗方法的综合和良好整合。病人的教育，(1)详细讲述康复各个阶段的可能时间。(2)促进康复的建议。(3)鼓励早吃早睡的建议和措施。病人教育可以通过术前教育减轻病人的焦虑和痛苦。一些围手术期处理措施可能与传统方法有很大不同，如术前2小时口服碳水化合物，不做常规肠道准备，早期出院。因此，所有这些措施都应介绍给患者及其家属并加以协调。为了优化麻醉，全麻中使用了地氟醚、七氟醚等麻醉剂和瑞芬太尼等短效阿片类药物

3、，以保证患者麻醉后能迅速苏醒，便于术后早期活动。优化麻醉和局部麻醉可以保护肺功能，减轻心血管负担，减少术后肠麻痹，更有效地缓解疼痛。神经阻滞是术后最有效的镇痛方法，可减轻手术引起的神经和内分泌代谢的应激反应。优化麻醉和术中保持正常体温是快速康复外科需要考虑的另一个重要问题。低温导致复温过程中的应激，损害凝血机制和白细胞功能，增加心血管负担。术中和术后早期保温可减少术中出血、术后感染、心脏并发症和分解代谢。麻醉的优化、手术日的控制和术后过多的液体输入是快速康复外科需要注意的另一个问题。有证据表明，减少液体输入将有助于减少术后并发症和缩短术后住院时间。硬膜外麻醉可能导致血管扩张，导致血管内容物相对

4、缺乏和低血压。合理的治疗方法是使用血管收缩剂，而不是大量输注。手术应激，由于术后神经内分泌系统和炎症应激反应被激活，将增加对器官功能的需求，并可能导致术后器官功能障碍。减少术后压力最重要的技术包括局部麻醉、微创手术和药物治疗(如皮质类固醇、受体阻滞剂或合成药物)。在手术应激状态下，局部麻醉下的神经阻滞可以减少神经内分泌代谢和分解代谢的激活，减少对器官功能的损害，减少肌肉组织的损失，但局部麻醉对炎症反应的抑制作用很小。微创手术可以减轻疼痛和炎症反应，但在控制神经内分泌代谢反应和分解代谢方面优势不大。手术应激，术前给予单剂量糖皮质激素(地塞米松)可减轻恶心、呕吐和疼痛，还可减轻炎症反应，且无副作用

5、，可促进患者从小手术中迅速恢复。然而，这种方法对大手术的效果还不确定研究表明，在围手术期使用受体阻滞剂可以减少交感神经兴奋和心血管负担，从而减少心脏并发症。还发现它可以减少烧伤患者的分解代谢。围手术期使用受体阻滞剂可能成为快速康复的重要组成部分，尤其是老年患者。手术应激，如果患者年老或营养不良，就必须通过营养支持和使用合成药物(氧化亚甲基、胰岛素、生长激素等)来增加组织合成。)。手术应激和术后胰岛素抵抗是分解代谢增加的重要原因。有证据表明，术前口服或静脉注射碳水化合物可以降低术后胰岛素抵抗的发生率。这种方法的临床益处需要进一步确认和阐明。控制恶心、呕吐和肠麻痹是快速康复计划中尽快恢复正常口腔饮

6、食的重要环节。5-羟色胺受体拮抗剂、达帕林醇和地塞米松是有效的方法，而甲氧氯普胺通常无效。研究表明，多途径控制比单用止吐药更有效。镇痛项目中应取消或减少阿片类药物的使用，这有利于减少术后恶心和呕吐。控制恶心、呕吐和肠麻痹，这仍是导致术后恢复延迟的重要因素，并可导致术后不适、腹胀和腹痛。在众多治疗肠麻痹的方法中，持续硬膜外镇痛是最有效的措施，它不仅能提供良好的镇痛效果，而且有助于控制肠麻痹。控制恶心、呕吐和肠麻痹。在2001年的一项研究中，腹部手术后使用外周吗啡受体拮抗剂可以减少恶心、呕吐和肠麻痹。进一步的研究也证实，使用作用于外周的阿片受体拮抗剂是一种广泛而有效的改善术后肠功能恢复的方法，该方

7、法简单、有效且无严重副作用。充分的术后镇痛是快速康复计划的重要环节，是早期下床活动和早期口服营养的必要前提，也是减轻手术应激反应的有效方法。尽管术后镇痛有了很大的发展，如持续硬膜外镇痛、病人自控镇痛、多模式镇痛和非甾体抗炎药的使用，但术后镇痛仍不完全，因此对术后镇痛的研究仍是一个重要课题。合理使用引流管，许多研究已经证实，在择期腹部手术中没有必要使用鼻胃管进行减压和引流。随机研究表明，在胆囊切除术、关节置换、结肠切除术、甲状腺切除术、子宫切除术和胰腺切除术中，常规使用引流管是无益的，而仅有益于控制乳房切除术后的积血。虽然各种导管只有长期使用才会出现并发症，但它们明显影响患者的术后活动，增加患者

8、术后康复的心理障碍。因此，各种导管应选择性使用，而不是常规使用。护理、营养和下床，护理在快速康复手术中起着重要作用，包括早期康复手术中的心理护理，重点是鼓励患者恢复正常饮食和尽快下床。护理、营养和下床活动，有研究表明，早期恢复口服饮食可减少腹部手术后感染并发症，缩短住院天数，且不增加吻合口疝的发生率。此外，一些研究表明早期肠内营养可以减少高代谢。通过有效治疗术后恶心、呕吐和肠麻痹，有利于早期肠内营养支持。长期卧床会增加肌肉损失，降低肌肉力量，损害肺功能和组织氧化能力，加重静脉淤滞和血栓形成。术后护理需要精心策划和组织，制定护理计划，确定日常康复目标。出院计划和标准，一般出院标准如下：口服止痛药控制疼痛效果好；吃固体食物，不要静脉补液；可以自由移动；病人愿意并想回家。快速康复计划的一个重要结果是缩短住院时间，因此出院计划和标准应在手术前和住院期间告知患者。精心细致的出院计划是降低再入院率、提高患者安全性和满意度的重要措施。由于病人在手术后有不同程度的不适，许多治疗应该继续，出院后可以提供支持服务。定期跟进计划是必要的。与传统方法相比，快速康复计划的优点是能尽早下床活动，术后能更好地维持肌肉功能；术后