护理查房蛛网膜下腔出血课件

1、,蛛网膜下腔出血护理查房,1,学习交流PPT,脑血管疾病是指脑血管病变所引起的脑功能障碍，大致分为缺血性和出血性两大类。常见的缺血性脑血管疾病为脑栓塞、脑血栓形成；出血性脑血管疾病为脑出血、蛛网膜下腔出血。 脑血管疾病的发病率、致死率、至残率均高，与心血管疾病、恶性肿瘤构成人类的三大致死病因，其中脑血管疾病在人口死因顺序中居第1、2位，随着社会的进步和人民生活水平的提高以及人口的老龄化趋势，脑血管疾病发病率明显增加，发病的年龄有提前的趋势。就我院近几年收治的住院病人中脑血管疾病的患者约占20%-30%，较前几年有明显得增高趋势,脑血管疾病概述,2,学习交流PPT,蛛网膜下腔出血定义,蛛网膜下腔

2、出血通常为脑底部或脑表面的病变血管（动脉瘤或动静脉畸形）破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，约占急性脑卒中的10%左右，占出血性卒中的,3,学习交流PPT,分类,自发性蛛网膜下腔出血(SAH) 动脉瘤&脑动静脉畸形破裂, 血液直接流入 蛛网膜下腔 继发性SAH 脑实质&脑室出血外伤性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛网膜下腔,SAH约占急性脑卒中的10% SAH占出血性卒中的20%,4,学习交流PPT,病因&发病机制,病因,粟粒样动脉瘤: 约占75%, 年发病率6/10万 动静脉畸形: 约占10%, 多见于青年人 90%以上位于幕上, 大脑中动脉区常见 梭形动脉瘤: 高血压动脉粥样硬化所

3、致 Moyamoya病(脑底异常血管网): 占儿童SAH的20% 其他: 霉菌性动脉瘤颅内肿瘤垂体卒中脑血管炎血液病&凝血障碍疾病颅内静脉血栓抗凝治疗并发症等原因不明占10%,5,学习交流PPT,病因&发病机制,粟粒样动脉瘤 可能与遗传有关 尸解发现约80%患者Willis环动脉壁弹力层&中膜发育异常 受动脉粥样硬化高血压血涡流冲击影响 动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤 动脉瘤直径57mm易出血, 3mm较少出血,脑动静脉畸形 胚胎期发育异常形成畸形血管团 激动&不明诱因可导致破裂,动脉炎&颅内炎症引起血管壁病变 肿瘤&转移癌侵蚀血管,6,学习交流PPT,临床表现,1.起病年龄：各年龄段及男

4、女两性均可发病，青壮年更常见，女性多于男性。根据我院最近收治的情况，5070岁为高发年龄段 2.发病情况：突然起病，以数秒或数分钟速度发生的头疼是常见的起病方式。患者或家属常能清楚的描述发病的时间和情景。情绪激动、剧烈运动、用力、剧烈咳嗽、排便等是常见的发病诱因，多在白天发病。,7,学习交流PPT,临床表现,头痛：突然发生异常剧烈的全头痛为蛛网膜下腔出血的最典型的症状， 常提示破裂动脉瘤部位，约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛。头痛再发常提示再次出血。动静脉畸形破裂头痛常不严重 。,8,学习交流PPT,临床表现,4脑膜刺激征：(颈强Kernig征Brudzinski征) 5眼部病变 ：20

5、%患者眼底玻璃体下片块状出血,发病1h内出现，(急性颅内压&眼静脉回流受阻)眼球活动障碍 6精神症状：急性期偶见欣快谵妄幻觉等精神症状，23w自行消失,9,学习交流PPT,临床表现,常见并发症,A.再出血(recurrence of hemorrhage) 是一种严重的并发症，再出血的病死率约为50%，发病后24h内再出血的风险最大，以后四周内再出血的风险较高，累计再出血率与病后14天为20%-25%，一月为30%，六月为40%，以后每年为2%-4%。 临床表现为：在 病情稳定或好转的情况下突然发生剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍加深、抽搐、原有症状、体征加重或重新出现等。确诊主要依据上述的临床

6、表现、CT原有出血的增加或腰穿脑脊液含血量增多等。入院时昏迷、高龄、女性及收缩压超过170mmHg的患者再出血的风险较大,10,学习交流PPT,临床表现,常见并发症,B.脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS) 严重程度与蛛网膜下腔血量相关，大约20%-30%的患者出现脑血管痉挛，引起迟发性缺血形损伤可继发脑梗死，血管痉挛一般于35天开始，514天为高峰期，2-4周后逐渐减少，临床表现为意识改变、局灶性神经功能损害体征（如偏瘫）或两者均有。 确诊用经颅多谱勒(TCD) & 数字减影血管造影(DSA),C.扩展至脑实质内的出血 大脑前&大脑中动脉动脉瘤破裂 血液喷射到脑

7、实质导致轻偏瘫失语 小脑天幕疝,11,学习交流PPT,临床表现,常见并发症,D.急性或亚急性脑积水(hydrocephalus) 分别发生于发病当日或数周后 是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致 新生儿蛛网膜下腔出血部分可发生脑积水 遗留后遗症 进行性嗜睡上视受限外展神经瘫痪 下肢腱反射亢进等可提示诊断,E.5%10%的患者发生癫痫发作 少数患者发生低钠血症,12,学习交流PPT,辅助检查,CT显示蛛网膜下腔出血,13,学习交流PPT,内科治疗,调控血压：如平均动脉压(舒张压+1/3脉压差)120mmHg或收缩压180mmHg,可在密切检测血压下使用短效降压药物,保持血压稳定在正常或起病前水平.可用钙离子通道阻滞剂、受体阻滞剂或ACEI类等。避免突然将血压降的太低。 高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险 预防用抗癫痫药如苯妥英钠300 mg/d,14,学习交流PPT,内科治疗,(4) 防治脑动脉痉挛及脑缺血： a.维持正常血容量和血压，避免过度脱水。在动脉瘤处理后，血压偏低者应首先祛除诱因，如减少或停用脱水和降压药物；亦可扩容升压，必要时使用升压药物如多巴胺静滴.血压偏高者给予降压治疗. b.早期应用钙通道拮抗剂 尼莫地平(Nimotop)4060mg/d, p.o,每日4-6次,共服21天，有报道可用到6-8周.必要时可静脉使用尼莫通10mg/d,6h