蕈样霉菌病(MF)Sézary综合征.ppt

1、蕈样肉芽肿/干燥综合征，一般数据，法国皮肤科医生阿里伯特在1806年首次描述了蕈样肉芽肿。美国的年发病率为0.29/105，HNL每年新增病例不超过1000例。MF高峰年龄为5560岁，男女比例为2:1。Szary等人在1938年报道了由红皮病、折叠单核细胞白血病和皮肤外周淋巴结中具有相同特征的细胞组成的三联体。23年后，塔斯威尔等人在美国文学中正式承认了萨瑞综合症。萨里综合征被认为是MF的一种变异。病因尚不清楚，过去接触化学物质会导致疾病的假设在最近的大规模病例对照研究中也没有得到证实。许多报告表明，HTLV-1在外周血或皮肤中发现，但同样数量的报告否认这种关系。一些研究表明组织相容性抗原与

2、MF和Szary综合征有关，尤其是Aw31、Aw32、B8、Bw38和DR5。肿瘤细胞存在染色体异常，主要是1号和6号染色体缺失或异位，临床表现为MF自然病程长。有各种皮肤表现。最初的皮肤损伤通常是鳞状斑块，可能伴有瘙痒。病变通常局限于躯干，并可能出现皮肤颜色变化(伴有毛细血管扩张的皮肤萎缩)或粘液性脱发。当病变发展时，病变可能成为范围更广的侵袭性斑块，并可能进一步成为肿瘤结节或溃疡。系统性红皮病，皮肤严重萎缩或苔藓样改变，瘙痒和脱屑更明显，斑块或肿瘤结节可同时存在，通常伴有淋巴结肿大。如果外周血受到侵犯，则称为Szary综合征，预后差。红皮肤MF可转化为CD30大细胞淋巴瘤，进展快，预后差。

3、皮肤外病变与皮肤病变的程度有关。局限性斑块很少有皮肤外侵犯，8%的广泛斑块有皮肤外侵犯，30.45%的肿瘤性或系统性红皮病。通常，淋巴结首先增大，尤其是在皮肤病变的引流区，其次是内脏侵犯，最常见的是肺、脾、肝和消化道。尸检发现，终末期患者可能涉及任何器官。诊断：皮肤活检显示表皮和上皮内有不典型的单核细胞浸润，可形成微包涵体。免疫表型CD4阳性，CD8和CD7阴性。TCR基因重排有助于MF的早期诊断。NCI最初提出外周血淋巴细胞中Szary细胞超过5%；现在大多数人认为它至少占淋巴细胞的20%，或者外周血的绝对计数至少为1000/mm3。NCI淋巴结分类系统LN-0、-1、-2、-3或-4表示被

4、非典型细胞侵袭的淋巴结结构被非典型细胞或肿瘤细胞完全替代。分期和预后、TNMB MF T(皮肤)分类T1有限斑块/斑块(总皮肤表面的10%)T2广义斑块/斑块(总皮肤表面的10%)T3肿瘤T4广义红皮病N(淋巴结)N0淋巴结临床未受累N1淋巴结肿大，组织学未受累(包括“反应性”和“皮肤病性”淋巴结N2淋巴结临床未受累， 组织学上涉及N3淋巴结肿大和组织学上涉及M(内脏)M0无内脏受累M1内脏受累B(血液)B0无循环非典型(Szary)细胞(5%的淋巴细胞)B1循环非典型(Szary)细胞(5%的淋巴细胞)、MF临床分期系统、临床分期TNM分类、皮肤病变的程度和类型以及是否存在外部皮肤侵犯是主要

5、的预后因素。 T1和IA与普通人群的预期寿命没有差异。中位生存期接近33年，只有9%的患者发展到晚期。这些患者对初始治疗反应不佳，平均年龄较大。T2、IB或IIA的中位生存期为11年，24%的患者进一步发展，20%的死亡与MF有关，IB和IIA的长期生存率几乎相同。T3、IIB和T4三期无皮肤外病变，中位生存时间分别为3.2年和4.6年，大部分患者死于MF。IVA或IVB的中位生存期小于1.5年。外周血Szary细胞(B1)的出现并不改变临床分期，但它通常与晚期T期(T4)和皮肤外病变有关。淋巴结活检显示少量非典型细胞，80%的患者存活5年。皮质旁区大量非典型细胞(LN-3)患者的5年生存率为

6、30%。所有淋巴结均被侵犯(LN-4)，只有15%的患者能存活5年。治疗IA(局限性斑块，T1)病变局限，可选择局部化疗(最常用的HN2)、光疗(紫外线BUVB或补骨脂素紫外线APUVA)或局部放疗(EBT光子束疗法)。硝酸的局部治疗率为70%至80%。与EBT相比，长期生存和无病生存没有区别。在用HN2局部治疗的患者中，皮损在治疗后68个月内基本消失，半数停止治疗的患者复发，但大部分患者有效地恢复了治疗。20%的患者在用HN2局部治疗后获得长期CR(10年)。HN2的局部治疗机制不仅是烷化剂，而且是免疫调节。HN2制成1020mg/dl，每日一次全身或局部应用，直至皮损完全消失，维持治疗一般

7、为半年。如果反应特别慢，浓度可以增加到3040毫克/分升或改为一天两次。局部应用HN2的副作用是急性或迟发性过敏反应。偶尔，继发性鳞状上皮增生在反复使用HN2的患者中更常见。当在局部使用时，HN2不被吸收，并且没有观察到骨髓抑制或生殖效应。BCNU的局部应用和HN2一样有效，但BCNU是可以吸收的，所以要注意其对造血的潜在副作用，使用时间不宜过长。此外，使用BCNU的患者往往有毛细血管扩张症。局部EBT对单一或局部病变也有效。在局部EBT治疗后，HN2被用作维持治疗。紫外线或PUVA对T1患者是否有效。补骨脂素被插入到脱氧核糖核酸中，当受到紫外线照射时，它会产生光收缩，使脱氧核糖核酸发生铰链并

8、抑制脱氧核糖核酸的复制。通常，补骨脂素在口服给药1.52小时后用长波紫外线照射。PUVA开始每周三次，直到皮肤病变消失，然后逐渐减少到每两周一次。由于皮肤癌的风险，维持治疗一般不超过一年。皮肤病变通常需要26个月才能消失，治愈率高达90%。大多数在停止治疗后复发，但恢复治疗仍然有效。PUVA的急性并发症包括红斑、瘙痒、皮肤干燥和恶心，长期并发症包括白内障风险增加。一些患者，尤其是那些接受过多次局部HN2治疗的患者，患皮肤癌或黑色素瘤的几率增加。UVB对早期局限性病变也有效，每天一次或每周三次。在皮肤损伤消失后，它逐渐减少，直到停止，铬的83%。IB/IIA(全身斑块，T2)当地HN2、光疗法(

9、PUVA)或全身EBT。紫外线通常不使用，因为它渗透性差。斑块特别厚的患者是全身EBT的首选；全身EBT还应考虑快速病变和局部HN2或光疗无效的患者。在EBT之后，HN2至少保持了6个月。EBT总量为36Gy，1820Gy后10周给药，休息1周。系统性EBT的急性并发症：红斑和脱屑。中长期并发症：脱发，大多数人在治疗后24个月会暂时失去指甲。在6月和12月，出汗少，皮肤干燥，偶尔出现分散的毛细血管扩张，鳞状细胞癌和基底细胞癌的风险增加(使用HN2和PUVA)。硝酸铬局部治疗为50.70%，全身EBT为80.90%，但两者长期生存率无差异。PUVA CR 50-80% .如果一种治疗无效，可采用

10、其他方法或联合治疗(全身EBT局部HN2或PUVA局部HN2或PUVA/全身EBT-干扰素/维甲酸)。PUVA-干扰素CR80%。PUVA视黄酸的疗效与单独使用PUVA相似，但可以减少PUVA的剂量。IIB病(肿瘤，T3)的ebtcr为44-74%，但复发率高，因此经常需要局部辅助治疗。对于肿瘤较少的患者，当地HN2/PUVA当地EBT。复发或治疗效果不佳的患者接受联合治疗、干扰素PUVA或维甲酸PUVA。-干扰素PUVA，CR33%。对于难治性病例，也可以使用生物疗法化疗/局部治疗或全身EBT疗法，以及全身化疗无外周血侵入，低剂量PUVA逐渐增加，铬含量为33-70%，但在维持期间经常复发。

11、因此，当治疗失败时，PUVA-干扰素可作为首选或选择，其有效率为62%。对于红皮肤MF或Szary综合征，光去除通常是首选。通常每四周一次，但当病情严重时，每23周一次。当皮肤损伤完全消失时，次数逐渐减少直至停止，Cr为21%。干扰素被添加到那些对光解反应不良的患者中，而视黄酸可以单独使用或与其他治疗方法联合使用。如果MTX(550毫克/周)通常仅用于化疗，特别是在没有皮肤外病变的患者中，其治愈率为41%。期化疗为首选，可结合局部治疗和生物治疗。多药联合用于治疗慢性肾脏病，但中位反应时间一般不到一年。常用的是CHOP或CVP，其他的包括CAVE、COMP和干扰素也常用于化疗后的辅助治疗。MTX、vp-16、BLM、VLB或2-脱氧模拟物(2-脱氧模拟物)通常作为单一药物治疗，但疗效比联合化疗更好。-干扰素和视黄酸可以单独或联合使用，也可以与局部治疗或全身化疗联合使用。巨电压光疗可部分缓解淋巴结病变，通常与全身化疗或干扰素联合使用，全身EBT化疗也可用于皮肤病变非常广泛的患者。ABMT的数据有限。据报道，6例移植成功，其中5例有效，但其中3例不足100天。新的治疗方法抗T细胞