心血管系统疾病.ppt

1、心血管疾病、心血管病是严重威胁人类健康的一种疾病，在人类各种疾病的发病率和死亡率中，心血管病居首位。 本章主要探讨风湿病、心瓣膜病、原发性高血压、动脉粥样硬化和冠心病等心血管系统常见疾病。 动脉粥样硬化，一，概括，定义：动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS )是一种与脂质代谢紊乱相关的全身性疾病，其病变特点是血液中的脂质进入动脉管壁，在内膜堆积形成粥样斑块，动脉增厚、变硬。 动脉硬化与动脉硬化不同，动脉硬化是指动脉管壁增厚，失去弹性的一种疾病，包括动脉硬化、细动脉硬化和动脉中膜钙化。 发病情况我国动脉粥样硬化的发生呈上升态势，多见于中老年，4049岁发展迅速。 动脉粥样硬化是严重

2、危害人类健康的常见病。 AS是心血管系统疾病中最常见的疾病。 AS主要累及大动脉，基本病变可引起动脉内膜脂质沉积、内膜灶状纤维化、粥样斑块形成、管壁变硬、管腔狭窄，引起一系列继发病变，尤其是心、脑、肾等器官，引起缺血性改变。 我国AS发病率仍呈上升态势： 1、地区差异2、年龄差异3、性别差异。 (1)病因： 1血脂异常的高脂血症主要是血浆总胆固醇和三甘油的增加。 载脂蛋白的血浆可分为CM、VLDL、LDL、HDL两种。 CM、VLDL、LDL可促进动脉粥样硬化的发生，特别是SLDL的水平被作为诊断冠心病的最佳指标。 HDL具有很强的抗动脉粥样硬化作用： (1) HDL将胆固醇反向输送到肝脏去除

3、；(2)防止LDL氧化修饰形成ox LDL；(3) HDL可以将VLDL以残体的形式去除，二病因和发病机制，二高血压高血压患者可能发生3吸烟会破坏血管壁，诱导SMC增殖。 4部分疾病、糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征等与LDL升高有关。 5遗传因素冠心病存在家庭聚集现象。 大约200种基因有可能影响脂质的摄取、代谢和排泄。 HDL受体基因突变家族性高胆固醇血症、6其他年龄、性别、肥胖、病毒感染、饮食结构等也有一定的关系。 (二)发病机制：1、损伤应答学说和炎症学说。 脂质渗透说3，单核巨噬细胞作用说。 脂质代谢异常高脂血症(AS发生的物质条件)血管内膜损伤脂质侵入内膜下增加(AS发生的构造

4、基础)分泌生长因子脂质发生氧化修饰(OX-LDL？ 单核巨噬细胞、平滑肌细胞侵入内膜(AS进展期)吞噬OX-LDL等形成泡细胞脂纹，纤维斑块形成泡细胞坏死、溃烂状斑块。 (1)基本病变：动脉内膜粥样斑块的形成，病理变化与病理临床相关。 好发于主动脉(主动脉)、中动脉(冠状动脉)。 病变过程为： 1脂纹脂纹是AS的早期病变，是可逆的改变，以儿童期最常见。 泡细胞聚集在内膜下者肉眼观察：动脉内膜表面可见长短微隆起、黄色条纹。 镜下观：内膜下有大量泡沫细胞、基质及少量炎症细胞浸润。 脂纹(fatty streak )，肉眼观察：点状或条纹状的黄色不向内膜隆起的病灶。 常见于主动脉后壁及其分支出口。

5、人能动脉内膜动脉开口周围有稍微隆起的脂质条纹，光镜下：病灶部内膜下聚集了大量泡沫细胞。 泡细胞体积大，呈圆形或椭圆形，细胞质内含有大量小空泡。2纤维斑块肉眼观察：开始是灰黄色斑块，向内膜表面突出，然后随着表面胶原纤维的增加和玻璃样变性，变为瓷白色(蜡滴样、隆起斑块)。镜下观：表层为纤维帽，由大量胶原纤维、SMC、蛋白质聚糖及弹性纤维组成，胶原纤维发生玻璃样变性，下面有不等量的泡沫细胞、SMC、细胞外脂质及炎症细胞等。 纤维斑(fibrous plaque )，肉眼观察：内膜面散在不规则隆起的斑，颜色开始为淡黄或灰黄色，随斑块表层胶原纤维的增加和玻璃样变化呈瓷白色。纤维斑块(fibrous pl

6、aque )、光镜下：病灶表层为大量胶原纤维、SMC，细胞外基质斑块表面为纤维帽(SMC细胞外基质胶原纤维)； 深层：脂质增殖SMC，m，泡c基质，3粥样斑块大量泡细胞坏死释放脂质，与脂质池形成游离的胆固醇先形成粥样物，然后形成粥样斑块(粥肿)。 肉眼观察：内膜表面明显隆起的灰色黄斑，可压迫中膜使其变薄。 镜下观：纤维帽深部染色呈粉红色不定形物质，含细胞外脂质、坏死物及胆固醇结晶，可见钙盐沉积。 中膜SMC受压萎缩变薄，外膜毛细血管及纤维组织增生，淋巴细胞浸润。 粥样斑块：左侧为纤维帽，中间为胆固醇结晶，粥样斑块：泡细胞，4复合性病变：粥样斑块的继续变化，斑块内出血斑块破裂壁血栓形成钙化动脉瘤

7、形成，斑块内出血，镜下：斑块内血管破裂，血肿形成，管腔进一步狭窄冠状动脉粥样硬化伴血栓形成， 完全闭塞管腔，血栓形成(镜下)，主要动脉粥样硬化，1冠状动脉粥样硬化2主要重视腹主动脉病变，形成动脉瘤，动脉瘤破裂可引起致命的大出血。 3脑动脉粥样硬化病变主要累及基底动脉、大脑中动脉和Willis环。 粥样斑块也可以使动脉管腔狭窄，通过连续的变化使管腔闭塞。 长期供血不足会导致脑实质萎缩。 急性供血中断引起脑梗塞。 形成脑小动脉瘤，会破裂引起脑出血。 4肾动脉粥样硬化病变可累及肾动脉开口及主干近端，也可累及弓状动脉和叶间动脉。 粥样斑块可引起肾动脉狭窄，引起肾血管性高血压。 斑块继发改变可导致肾组织

8、梗死，机化后形成较大瘢痕，缩小肾脏体积，也可称为动脉粥样硬化性固缩肾。 冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄引起的心肌缺血、缺氧引起的心脏病，占冠心病的绝大多数，通常将冠状动脉粥样硬化性心脏病简称为冠心病，其发病率呈上升趋势，多见于中老年。 冠心病的生理基础是冠状动脉粥样硬化，冠状动脉粥样硬化是动脉粥样硬化(AS )的主要发病部位，冠心病的发病基础是冠状动脉粥样硬化，好发于左冠状动脉前降支。 其次为右主干、左主干或左回旋支、后降支。 病变特点：斑块呈多节性，可融合，病变部位内膜呈月牙状增厚，管腔狭窄。 狭小的水平可分为4个阶段： I阶段(25% )；

9、级(2650% )； III类(5175% )； 水平(76% )。 管腔狭窄级、正常冠状动脉、管腔狭窄级、管腔狭窄级、临床冠心病类型包括心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化、冠状动脉性猝死。 冠心病是冠状动脉供血不足和心肌耗氧量激增引起的心肌急剧暂时缺血、缺氧引起的临床综合征。 典型的特征是胸骨后或心前区的阵发性压迫感或紧迫感。 可以放射到左肩、左臂，持续数分钟，休息或含有硝酸甘油可以缓解。 发生机制：心肌缺血、缺氧代谢不全的酸性产物或多肽类的沉积刺激心脏局部神经末梢传递给脑，产生痛觉。心绞痛的分类根据引起的原因和疼痛程度，国际习惯分为3种：种，稳定性心绞痛：也称轻心绞痛，一般不发作，只在体力活动过

10、度增加，心肌耗氧量增多时发作。 冠状动脉横截面可见斑块闭塞管腔75的恶化型疲劳性心绞痛：一般由稳定性心绞痛转化，是进行性恶化的心绞痛。 临床表现非常不稳定，负荷时、休息时发作。 光学镜下心肌纤维化常见的自发性变异性心绞痛：无明显诱因，多在休息或梦醒时发作。 患者冠状动脉明显狭窄，也是近斑块处的动脉痉挛所致。 二心肌梗死是冠状动脉供血中断，引起心肌严重持续缺血，缺氧引起心肌坏死。 表现为剧烈的持续性胸骨后痛。 休息或含硝酸制剂不缓解，可并发休克、心率异常、心力衰竭，多发生于中老年。 心肌梗塞病变的基础是冠状动脉粥样硬化引起的管腔高度狭窄。 心内膜下心肌梗死：少见，病变主要累及室壁内侧1/3的心肌

11、，累及肉柱和乳头肌，梗死灶多发，为小梗死灶，梗死区不限于某冠状动脉供血区域，重症病例病灶扩大融合形成环状梗死。 休克、心动过速、不适当的体力活动等常成为发病的诱因。 ECG一般没有病理性q波。 心肌梗死的类型，(2)透壁性心肌梗死：又称区域性心肌梗死，病变部位与闭塞的冠状动脉支供血区一致，病灶大。 涉及心室壁的全层或未涉及全层，但达到心室壁的2/3。 部位：左前降支供血区(左室前壁，心尖部，室间隔前2/3区域)约占50。 其次，25%MI发生于右冠状动脉供血区，该型MI相应冠状动脉病变突出，动脉痉挛较多。MI为贫血性梗死，其形态变化为动态变化过程：1)梗死后6h以内，肉眼无变化2)6h后，梗死

12、灶呈苍白色3)89h后呈土黄色，光镜下：心肌纤维早期凝固性坏死、核破碎、消失、细胞质均质红染或不规则的粗颗粒状。 4)4d后梗死灶外周出现充血出血带，光镜下：该带内血管充血出血，多有n浸润。 5)7d2W，边缘部开始出现肉芽组织，呈红色6)3W后，肉芽组织开始机化，形成瘢痕组织。 心肌梗塞的病理变化、心肌梗塞(大致标本)、心肌梗塞：室间隔可见广泛的心肌梗塞、淡黄色()、周围红色的出血反应带()、心肌梗塞：左心室前壁和室间隔有大范围的心肌梗塞()、心肌梗塞、细胞质红染或不规则的粗颗粒状，少量中性粒细胞浸润，34天的心肌梗塞：出现充血出血带，镜下可见血管充血、出血，中性粒细胞浸润多。 心肌纤维肿胀

13、，细胞核消失。12W心肌梗死：保留于上正常心肌纤维，下大量巨噬细胞和毛细血管、心肌梗死临床生化检查：心肌缺血坏死后，肌细胞膜通透性增加，肌红蛋白和各种酶进入血液1)30分钟内，心肌内的肝糖减少或消失2)612小时，肌红蛋白出现其中CPK (肌酸激酶)具有临床诊断意义，对心肌梗死早期诊断有重要参考价值。 (3)并发症：1)心律失常：最常见的早期并发症。 2 )心力衰竭和休克：比较常见。 3 )心脏破裂：并发症最为严重，约发生在mi2个月内。 4 )室壁瘤：可继发带壁血栓、乳头肌功能不全、心律失常及左心力衰竭。 5 )急性心包炎和带壁血栓形成。 6 )乳头肌功能不全。心肌梗塞并发症：心脏破裂，心肌

14、梗塞并发症：室壁瘤，lixuenongpapillarymusclerupture，心肌梗塞并发症：乳头肌功能不全，三心肌纤维化：心肌慢性持续性缺血，缺氧，心肌细胞萎缩或脂肪变性，镜下：心肌间质被广泛纤维化，形成瘢痕，心肌剩馀心肌细胞肥大，肉眼心脏重量增加，心腔扩张，左心室明显，临床出现心率异常和心力衰竭，意指四冠状动脉性猝死，概念：猝死是指自然发生，意外猝死。 冠状动脉性猝死是心脏性猝死中最常见的一种。 常见的多见于中年人，男女比为51，有两种情况：一种是由于某种诱因，如饮酒、疲劳等。 二是在夜间睡眠中发生。 主要是由于心肌急性缺血、缺氧引起的局部电生理障碍引起严重的心律失常。 病史摘要患者

15、，男，62岁，工人。 因头疼，心慌1月，因尿少意识模糊，言语模糊3 d入院。 入院前1个月出现头晕、头疼、心慌，伴恶心、呕吐，食欲明显下降，服用中药后呕吐停止。 入院前3 d上述症状加重，同时视力模糊，尿少，意识模糊，反应迟钝，言语模糊急诊入院。 体格检查：体温37.3，脉博72次/min，呼吸18次/min，血压190/112mmHg，慢性病情，意识模糊，反应迟钝，不回答问题，双瞳孔大，对光反射模糊双肺()，心尖区第二心音亢进，心电图：左室肥厚尿：蛋白( )、红细胞( )、颗粒管型1个/高倍，血象：血红蛋白40g/L、白细胞8.6109/L，肾功能：非蛋白氮95mmol/L190mmol/L入院后，接受一系列降压对症治疗，病情无好转，进行性恶化，烦躁，尿量减少剖检摘要心脏左室壁厚1.8cm，右室壁厚0.6cm，左室侧壁可见多个形状不规则的灰色或暗红色区，直径0.3cm1.5cm。 双肾体积缩小，表面呈细颗粒状，截面肾实质变薄，皮质与髓质界限不明显，主动脉明显粥样硬化，腹主动脉粥样硬化面积最大，左冠动脉前降低粥样硬化。 右冠状动脉粥样硬化，在两颈内动脉、脑底动脉、肾动脉、肠系膜动脉等也可见粥样硬化斑。 大脑明显萎缩，