糖尿病诊治进展2.ppt

1、糖 尿 病 诊治进展 Diabetes Mellitus糖尿病与临床各科的联系,2011-12-12,糖尿病：现代生活的主要流行病,在未来50年内，全球糖尿病的患病率将是现在的2倍 在西方国家，2型糖尿病已成为主要的医疗保健负担，占住院费用的10。,糖尿病在中国,目前1500万糖尿病 5000万2025年 1500万未诊断 患病率 （香港8） 儿童肥胖 ,概念： 三 个 等 于,糖尿病等于高血糖 糖尿病等于胰岛素抵抗和胰岛素缺乏 糖尿病等于心血管疾病,概念： 新的发展,糖尿病 Diabetes Mellitus 糖胖病 Diabesity 糖脂病 Diabetes Mellipidus,严重性

2、： 三高三低,发病率高、致残率高、致死率高 知晓率低、治疗率低、达标率低,分型： 四种类型,1 型 5% 细胞破坏 2 型 90% 胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足 特异型 23% 继发性 妊娠期 2% 妊娠中发生,糖尿病和生活方式,基因易感性,糖尿病表现,体力活动减少,食物来源增多,中心性肥胖 胰岛素抵抗 B细胞功能不全 高血压 血脂异常,2型糖尿病的发病机理,胰 岛 素 分 泌 减 少,肝 糖 生 成 增 加,肝 脏,高 血 糖 症,葡 萄 糖 摄 取 减 少,肌 肉,American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin

3、-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994,胰 腺,线索： 四大症状,1、无症状轻度高血糖 2、三多一少期 患病已5年 3、易发多种感染 4、以急、慢性并发症为首发表现,临床医生面临糖尿病的挑战（一）,心内科 2/3定律 呼吸科 肺部感染,肺结核 消化科 糖尿病胃轻瘫,肠病 肾内科 糖尿病肾病,尿路感染 血液科 化疗后的高血糖 神经科 中风与应激性高血糖,临床医生面临糖尿病的挑战（二）,外科 围手术期处理,假性腹痛,化脓性疥痛 妇产科 妊娠期糖尿病,霉菌性阴

4、道炎 皮肤科 真菌感染,DM皮肤病变 眼科 白内障,糖网,青光眼 口腔科 牙周病变,脓肿 ICU 高血糖与死亡率相关,筛查： 高危人群,1、40岁以上 2、肥胖含高甘油三酯 3、有高血压、冠心病史 4、家族中有糖尿病史 5、生育过巨大胎儿的妇女,血糖： 正常指标,空腹： 3.55.5mmol/L 餐后： 4.57.8mmol/L,诊断： 四个步骤,确诊糖尿病 除外特异型 鉴别是1型还是2型 寻查并发症,确诊： 三条标准,空腹血糖 7.0mmol/L 重复一次 餐后血糖 11.1mmol/L 重复一次 OGTT 2小时血糖11.1mmol/L,调节异常（IGR）： 糖尿病前期（prediabet

5、es),空腹血糖异常（IFG）：5.66.9mmol/L 糖耐量减低（IGT）： OGTT 2h 血糖 7.811mmol/L 老年人空腹血糖5.5mmol/L 该行OGTT,简易OGTT：确诊糖尿病的金标准,禁食10小时，抽空腹血糖 清晨服75克葡萄糖水（200ml），515分钟饮完 喝完后2小时再抽静脉血查血糖,评估病情：HbA1c和FA,糖化血红蛋白（HbA1c）6% 糖化白蛋白（果糖胺FA）280mol/L,识别： 特异性糖尿病,临床特征：向心性肥胖、高血压、耳聋、 母系遗传 用药病史：激素、利尿剂、避孕药 化验检查：基因诊断、线粒体基因突变、 皮质醇,鉴别： 1型 或 2型,年龄、起

6、病、酮症、体重、 胰岛素或C肽、谷氨酸脱羧酶抗体（1型阳性）,寻查： 糖尿病并发症,急性并发症：尿酮、血尿渗透压、乳酸 慢性并发症：视力、眼底、下肢动脉博 动、神经电生理、尿微量 蛋白、肌酐、尿素氮、心 电图、颈动脉超声,治疗： 五大措施,糖尿病教育 病情监测 饮食治疗 运动治疗 药物和胰岛素,星星之火 可以燎原-及早防治代谢综合征,危险因素和并发症,微血管病变 眼睛 肾脏 神经,大血管病变 缺血性心脏病 中风 周围血管病变,足,高血糖,高血压,血脂异常,凝血功能障碍,吸烟,治疗： 血糖目标水平,一般人群 70岁者 空腹血糖 4.46.0mmol/L 6.08.0mmol/L 餐后血糖 4.4

7、7.8mmol/L 8.010.0mmol/L 糖化血红蛋白 6.5% 7.5%,治疗： 其他目标水平,血压 130/80mmHg 体重指数 25 总胆固醇 4.5mmol/L LDL-C 2.5mmol/L HDL-C 1.1mmol/L,在诊治糖尿病患者时自问的问题,Ask,What should their ABC target numbers be?,What actions should I take to reach their ABC target numbers?,What are their ABC numbers?,需要了解的ABC数据,Tests,Target,Chole

8、sterol (LDL- C),At least once a year,Below 6.5,Below 130/80,How Often?,Below 2.5,At least twice a year,A1C (glucose average),Blood Pressure,At every visit,ABCs 临床记录样稿,饮食： “4+1”金字塔方案,支柱：粮、豆 400克 蔬菜 300克 奶及奶制品 200克 肉、禽、鱼、蛋 100克 适量：油、盐、糖 要求：多样化、均衡性、多纤维,运动： 并非辅助治疗,强度： 60% 中等强度 运动时的脉率=170年龄 时机： 进餐后1h，持续3

9、0分钟 频率： 每周5次 项目： 步行、乒乓、上下楼梯、游泳,糖尿病口服降糖药,胰岛素促分泌剂： 磺酰脲类 非磺酰脲类 胰岛素增敏剂： 双胍类 噻唑烷二酮类 -糖苷酶抑制剂,磺酰脲类药物的作用机制 (二),磺酰脲类药物与细胞膜结合，影响钾离子通道 钾离子外流受阻，细胞去极化 钙离子内流 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素,葡萄糖,ATP敏感的 K+通道关闭,GLUT-2,胰岛素,Ca2+通道开放,胰岛素,葡萄糖,6-磷酸 葡萄糖,葡萄糖激酶,去极化,细胞排 颗粒作用,颗粒转位,K+通道关闭,糖酵解,K+,ATP,去极化,K+,磺酰脲类 药物,磺酰脲类 药物的受体,格列喹酮(Gliq

10、uidone,糖适平),迅速吸收而近于完全地吸收； 口服后2-3小时出现血药峰值； 属短效磺酰脲类； 主要在肝脏代谢，约95由胆汁排出； 少量(约5%)由肾脏排泄； 对肾功能较差者可应用； 常用量每日30-90mg，分2-3次服用。,格列齐特(Gliclazide,达美康),为中效磺酰脲类； 欧洲广泛使用，我国亦应用多年； 可促进第一时相胰岛素分泌； 降糖作用较温和，较少引起低血脂； 一般早晚餐前各服一次； 在SU中，降低血小板聚集作用较明显； 有报道可延缓视网膜病变的发展; 30mg缓释剂型即将在国内上市。,格列本脲(Glibenclamide,优降糖),为第二代磺酰脲类中第一个品种； 全球

11、及我国广泛应用、价廉； 吸收较慢，半衰期较长，属长效SU； 降血糖作用明显，尤其降空腹血糖效果较佳； 低血糖发生率高，程度严重；,格列吡嗪控片(Glipizide XL,瑞易宁),每餐后可有血胰岛素峰值出现； 刺激胰岛素“按需分泌”; 可增加胰岛素的敏感性； 对空腹血糖的控制较普通释格列吡嗪为优。,格列美脲(Glimepiride,亚莫利),与磺酰脲类受体结合位点和其他不同 与优降糖相比，降血糖作用快且持久，促胰岛素释放的作用更快； 血浆半衰期9小时，每日用药一次即可 临床用于2型糖尿病，每日1mg；4mg；6mg, FBG,PBG,HbA1C皆明显改善； 仅有轻度低血糖反应。,瑞格列奈(Re

12、paglinide，诺和龙),与36KDa蛋白特异性结合，为钾通道一部分，可使钾通道关闭； 不进入细胞内，只使细胞内已合成的胰岛素释放出来； 与高血糖协同使胰岛素释放； 速效餐时血糖调节剂； 作用较强，用量0.25,0.5,1,2,4mg。,二甲双胍剂量效应研究,500mg 1000mg1500mg 2000mg 2500mg,HbA1c (%),- 1.2,- 2.0,HbA1c 的减少研究结束时，与安慰剂相比的变化,（p 0.001),Garber AJ. Am J Med 1997; 102: 491-7,噻唑烷二酮类,降血糖的作用机理 减轻外围组织对胰岛素的抵抗； 减少肝脏中的糖异生作

13、用； 激活PPARr(过氧化物酶体增生激活受体)，PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录； 促进外周组织胰岛素引起GLUT4介导的葡萄糖摄取。,噻唑烷二酮类,现已上市的噻唑烷二酮类的药物有： 罗格列酮 吡格列酮 均为每日一次服药 主要副作用有： 水肿 肝功能损害,a-糖苷酶抑制剂的作用机理(一),正常糖吸收的模式,糖吸收延迟的模式,空肠,回肠,大肠,十二指肠,空肠,回肠,大肠,快速的消化吸收,缓慢的消化吸收,糖,糖,饭后血糖不升得过高 且不残留糖质而完全吸收,血 糖,血 糖,饭后急骤 的血糖升高,时间,时间,快速的消化吸收,缓慢的消化吸收,糖,糖,饭后血糖不升得过高 且不残留

14、糖质而完全吸收,血 糖,血 糖,饭后急骤 的血糖升高,时间,时间,a-糖苷酶抑制剂的作用机理(二),糖吸收障碍的模式,未吸收的糖,糖,由于肠内细菌的分解,产生二氧化碳(CO2)气体 产生氧气(02) 产生有机酸PH降低,渗透压增高水份贮留,排气、腹部鼓胀、腹泻,时间,口服降血糖药物的选择,可根据以下因素作出选择 血糖浓度增高的程度 270-300mg/dl，高血糖症状明显，采用胰岛素治疗，高血糖控制后，改用OHA；250mg/dl，高血糖症状不重者，用OHA中一种。 适用OHA者:空腹及餐后血糖皆高，磺脲或二甲双胍;餐后高血糖为主者：糖苷酶抑制剂。,口服降血糖药物的选择,可根据以下因素作出选择

15、 患者肥胖或消瘦选药 肥胖患者选择二甲双胍类、a -糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类； 体重正常或消瘦患者选择胰岛素促分泌剂或胰岛素。,口服降血糖药物的选择,可根据以下因素作出选择 患者肝肾功能选药 肝功能不全者特别禁忌噻唑烷二酮类 肾功能不全者可选择格列喹酮 肝肾功能均不全者选择胰岛素,2型糖尿病的药物联合治疗,磺酰脲类 (瑞易宁) 胰岛素 诺和龙,糖苷酶抑制剂 拜唐苹 倍欣,双胍类： 迪化糖锭 格华止,噻唑烷二酮类： 罗格列酮 吡格列酮,Diet, exercise and weight control,Add : biguanide and/or -glucosidase inhibitor,

16、Commence : insulin,FAILURE,FAILURE,SUCCESS,SUCCESS,SUCCESS : maintenance of appropriate body wgt. and normoglycemia continuing treatment,FAILURE,Add : sulphonylurea,SUCCESS,肥胖及超重的2型糖尿病患者,Diet, exercise and weight control,体重正常的2型糖尿病患者,Add : sulphonylurea, biguanide or -glucosidase inhibitor;alone or

17、in combination,Commence : insulin,FAILURE,FAILURE,SUCCESS,SUCCESS,SUCCESS : maintenance of appropriate body wgt. and normoglycemia continuing treatment,简史,1922年Banting 16:21-31.,200,400,100,300,0,0,200,600,1000,400,800,0600,0600,1800,2400,1200,Time of Day,0600,0600,1800,2400,1200,Time of Day,Diet on

18、ly,Insulin 6 months,Plasma Glucose,Serum Insulin,B,L,S,mg/dL,pmol/L,B,L,S,70/30,70/30,70/30,70/30,谢 谢,胰岛素治疗方法分类,胰岛素强化治疗 短期强化治疗 胰岛素常规治疗 胰岛素和口服降糖药的联合治疗 胰岛素静脉治疗,胰岛素强化治疗适应症,IIT主要适应1型病人 妊娠期糖尿病 在理解力和自觉性高的2型DM （当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗）,胰岛素强化治疗的禁忌症,1.有严重低血糖危险增加的病人 例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、

19、阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者 2.幼年和高年龄患者 3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外) 4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况 5.酒精中毒和有药物成瘾者 6.精神病或精神迟缓者 7.多数2型病人不需要,胰岛素强化和常规治疗的区别,胰岛素常规治疗 胰岛素强化治疗 目标 消除三多症状,无酮症,维持 前述目标防止慢性 正常生长 并发症发生 血糖 达到一般控制即可 全天血糖长期控制在正常 或接近正常水平 治疗 每天12次注射RIPZI 每天34次注射:3次RI ,1 或RINPH 次NPH或PZI或胰岛素泵 监测 可监测尿糖用以调整 监测或自我监测血糖,用 胰岛素的用量 调整每次胰岛素的用

20、量 ,DCCT强化治疗的结果,美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS强化治疗组: 视网脉病变危险76%,进展54%,增殖 性视网脉病变等 47%; 尿蛋白40mg/24h风险39%,尿蛋白300mg/24h风险 54%; 临床神经病变发生率 60%,2型DM INS强化治疗,日本Kumamoto 110例2型DM 6年 研究, INS强化治疗: 强化组 对照组 p 视网脉病变发生 7.7% 32% 0.039 视网脉病变恶化 19.2% 44% 0.049 DM肾病发生 7.7% 28% 0.03 原DM肾病加重 11.5% 32% 0.044,强化治疗3要素,1.综合的胰岛素治

21、疗方案：饮食、运动、ITT方案 2.血糖的监测或自我监测 餐前控制在70120mg/d 餐后小于180mg/d 一周一次凌晨3AM血糖应大于 65mg/dl 3.每23月测一次糖化血红蛋白,以监测IIT是否成功。,胰岛素强化治疗常见方案 类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 注射胰岛素 方案1 RI RI RI NPH 方案2 RI RI RIUL 方案3 RIUL RI RIUL 方案4 RI RI RI UL 方案5 RINPH /RI RI NPH CSII RI RI RI ,强化治疗3要素,1.综合的胰岛素治疗方案：饮食、运动、ITT方案 2.血糖的监测或自我监测 餐前控制在70120mg/d 餐后小于180mg/d 一周一次凌晨3AM血糖应大于 65mg/dl 3.每23月测一次糖化血红蛋白,以监测IIT是否成功。,ITT胰岛素初始剂量的确定,一日量(FBS克数0.1)23体重Kg数 例1 FBS 300mg/dl(0.3克),体重50Kg,计算结果为每日量2030单位。 按24小时尿糖定量计算 一日胰岛素用量24小时尿糖克数23 按病情轻重估计:全胰切除病人一日需要4050单位；