济宁髂静脉受压.ppt

1、非血栓性髂静脉狭窄的诊断、治疗,苏州大学附属第二医院 李晓强,一 、概述,1,髂静脉受压综合征 （iliac vein compression syndrome ，IVCS) 髂静脉被髂动脉压迫， 导致腔内粘连、狭窄或闭塞， 系列临床症状的综合征， 又称MayThurner Cockett综合征。 IVCS发生率在20%34%。,2，长期受压后髂静脉的变化,腔内粘连结构（Spur）的形成 棘状突出 隔膜 蜂窝状 压扁,3, 髂静脉受压综合征与非血栓性髂静脉狭窄,髂静脉受压综合征：临床分三型 A无症状型：常见的解剖变异：尸检、CT 、MR 正常人：21%-50%有压迫，26%狭窄程度70% 无症

2、状体征，部分学者：是否病理状态、归入综合症？ B慢性静脉功能不全型: 慢性肿痛、静脉曲张、溃疡 C急性髂股腘静脉血栓型： 前两型：非血栓性髂静脉狭窄 （nonthrombotic iliac vein compression lesions，NIVCLs） L. Oguzkurt，Compression of the left common iliac vein。J V I R，2008， M. R. Kibbe，Iliac vein compression in 。J V S，2004，,二、诊断,（一） 常用诊断方法 1，超声（Duplex Ultrasound）： 优点：无创、操作简单、

3、可反复进行。 缺点： 对髂静脉阻塞及腔内病变的诊断不可靠，即使高年资超声医师，至少20%的髂静脉，不正确诊断,2，腹部和盆腔增强CT（Computed tomography with contrast）：,优点：横断面: 清晰显示压迫 排除外压原因：如肿瘤、血肿。 成像：分析下腔、髂、髂内及盆腔侧支的解剖关系 CT技术进步，诊断、评估精确性增加,AB图白箭头所示为下腔静脉,右髂动脉 CD图黑箭头所示为受压左髂静脉,病例，髂静脉狭窄CT成像,3，磁共振静脉成像（ MRV）,优点：有助于IVCS的诊断。 可以较清楚显示受压及阻塞的部位，侧支血管的存在而明确诊断。 缺点：局限在于如血流紊乱，可能导致

4、静脉缺乏连续性，这常常需要通过有创检查如静脉造影剂静脉内超声来明确诊断。,4，血管腔内超声（Intravascular ultrasound IVUS）：,国外较为普及应用， 通过鞘将超声探头送入静脉，通过髂静脉后，探头缓慢后撤来收集静脉影像。 优于静脉造影： 至少1/4的患者造影正常，但IVUS显示狭窄50%。 显示腔内病变、静脉壁形态、明确尺寸 协助放置支架、评估支架置入后效果。,1,髂静脉腔内隔膜; 2, 隔膜将髂静脉分成两腔 3,支架后再狭窄 4,髂静脉受压、变扁 图中A髂动脉,腔内超声评估狭窄程度,诊断方面的优势 能区分不同类型粘连结构。 髂静脉受压处回声增强的血管壁 精确测量管腔及

5、截面积， 指导球囊选择，支架放置，后扩。,腔内超声的不足,严重受压时：不易见到腔内结构。 必须结合造影：单靠腔内超声无法完成腔内定位诊断及治疗。 花费大、未普及；,5，下肢静脉造影 (Contrast venography),方式： （1）下肢深静脉顺行造影 （2）股静脉插管造影 静脉造影尤其是插管造影仍是检测髂静脉压迫综合征的最常用方法。 至少1/4的患者静脉造影正常，但IVUS显示狭窄50%。,如何提高顺行造影时发现髂静脉病变阳性率？,方法： 小腿扎止血带，高压注射器自足背静脉推入50ml造影剂，待髂静脉段隐约显影时，松止血带，挤压小腿，采集图像。 用手指压迫股静脉，另一只手抬高患肢25，

6、在松手时行股静脉图像采集。 约30%顺行造影看清楚病变, 多数需股静脉插管造影加以证实。,深静脉顺行造影,深静脉顺行造影 1，发现狭窄、闭塞： 2,间接征象：髂静脉增宽、侧枝开放,6，测压：,狭窄远近端压力差 以往：平卧2mmHg，活动3mmHg， 提示髂静脉阻塞 问题：压力差不与阻塞程度、症状成正比，仅 作参考 测压的导管、方法不一致 N. D. ShebelDiagnosis and management of iliac vein compression syndromeJJ V N，2005，23：10-17; CIRSE Standards of Practice guideline

7、 on Iliocaval stenting2014,三 、治疗：非血栓性髂静脉狭窄,（一）治疗目的： 1，缓解、改善下肢水肿、疼痛、静脉跛行、溃疡等症状，改善生活质量。 2，预防下肢DVT。,（二）介入或外科治疗指征,1，临床表现: C3以上， 下肢肿痛、严重静脉曲张、色素沉着、溃疡 -必备的条件 2，造影或IVUS：髂静脉狭窄50%，（60%） 侧支血管大量开放 腔内隔膜、粘连， 3，压力差:平卧、病变远近端2mmHg 不可靠,欧洲髂静脉支架指征：放宽 （1）临床症状：C36， （2）髂静脉狭窄：30%，有侧支 3050%的轻度狭窄是导致静脉功能不 全的重要因素 支架置入：改善返流、纠正C

8、VD。 （3）C3：即使压力治疗有效地患者 CIRSE Standards of Practice guideline on Iliocaval stenting2014,（三）治疗方法,1，保守治疗：症状轻微（C3以下）无症状 抬高患肢、穿弹力袜，气压治疗 口服阿斯匹林、潘生丁等抗血小板药物,以及口服华法令等抗凝药物以预防髂股静脉血栓形成。,（三）治疗方法,2、介入或手术 （1）髂静脉球囊扩张、支架术：首选 （2）病变段切除+原位血管移植：介入失败或支架后闭塞 （3）临时性动静脉瘘 单纯球扩可以吗？ 对于髂股静脉狭窄、闭塞单纯球囊扩张后，局部势必会再狭窄，故主张球扩后必需置入支架-卢瑟夫血管

9、外科学第7版,（四）介入治疗中的有关事项,1，支架的选择：网状、Z型支架 （1）网状支架：目前最常用， Bard、Cordis: 1214mm 优点：支撑力 柔韧性：侧位观 远期通畅性 无腰部长期疼痛 缺点：进入下腔、导致对侧髂静脉血栓,网状支架的选择：解剖特点：侧位髂静脉是弯道，适宜网状支架,（2）不锈钢Z型支架：16-20mm 优点：支撑力 远期通畅性 即使入下腔、对侧阻塞的机率低 缺点：柔韧性：无 腰部长期疼痛 释放时前跳进入下腔， 适用于：髂-下腔交界处的环状或膜性病变,Z型支架：很难控制进入下腔的长度,2, 置入的部位：,(1)，非髂下腔交界处病变：以病变部位为中心，支架完全覆盖病变

10、部位、近端不进入下腔。,(2)，髂下腔静脉交界处病变：争议：支架是否进入下腔,（1）以病变部位为中心，进入IVC23cm 交界处病变，远近端呈漏斗形，如支架进入IVC过短，可造成支架向远端移位而无法充分扩开狭窄环，局部回缩、再狭窄，因此有学者推荐此处病变支架应进入IVC。 P. Neglen，J Endovasc Ther，2000，7（2）：79-91 W. S. Lou，Korean J Radiol，2009，10（2）：135-143 （2）控制进入IVC长度： 头端过多进入IVC会影响对侧髂血液回流，导致对侧DVT 控制：5mm, 预防对侧髂血栓,病例：控制进入IVC长度,病例：以病

11、变部位为中心，进入IVC,支架进IVC，是否会导致对侧髂静脉血栓？,欧美早期:Wallstent,以病变为中心、 近端进下腔： 原因：支架的支撑力小、定位难 抗凝：终生，管理 对侧血栓发生率：有，比率？ 我国： 多使用Bard、Cordis支架：支撑力、定位 我院：严格控制进入的长度， 临床：有进入IVC，占10%， 导致对侧髂静脉血栓：2015年15% 支架进IVC，会导致对侧髂静脉血栓!,支架术后、对侧血栓,CIRSE欧洲髂静脉指南2014 ：CIRSE Standards of Practice guideline on Iliocaval stenting2014,定位重要，要求： 控

12、制进入IVC长度：1cm左右已够，通常不影响对侧血流。,(3)，双髂及髂-腔静脉狭窄：4%,A,双髂平行支架， B, the kissing stent C, the inverted Y- stent （倒Y型支架） 远期通畅率：BA、C,A,B,C,对于髂下腔静脉交界处阻塞：交叉支架的使用 台湾专家：提倡， 理由：沿交叉支架血流各行其道 我国：多数专家提出异议 临床病例：造成对侧血栓 卢瑟夫血管外科学：不宜采用 注意：交叉支架在临床使用时要严格掌握指征,（五）髂静脉支架后通畅率如何？国外文献,例数 1年 3年 5年 Neglen 262 92% 91% 89% Sullivan 106 9

13、4% 92% 89% Levent 136 85,94%, 83,85% Firs 88 92.7% 89.2%,（五）髂静脉支架后通畅率如何？国外文献,Peter J Vasc Surg 2007 870例，982条肢体：518无血栓，464血栓（PTS62） 610条下肢造影，平均36月，1-107月， 36月通畅率：67%，89%，93%。149条再治疗。 无血栓： 89%，100%，100% 合并急性血栓：57%，80%，86% 血栓后综合征：48%，54%。74% 11条对侧髂静脉血栓，1.12% 结论：单纯髂静脉狭窄远期通畅率明显高于合并血栓,（五）髂静脉支架后通畅率如何？国外文献

14、,Peter J Vasc Surg 2007 临床症状的改善：1-107月，平均72月 62%下肢胀痛缓解，42%肿胀完全消失 静脉性溃疡：自行愈合68% 生活质量：所有患者不同程度改善,（五）髂静脉支架后通畅率如何？本组资料,1997，1-2O14、12，采用介入治疗1500例： 不伴血栓，首先介入处理髂静脉，一月后做浅静脉手术，长期随访. 2010年，随访326例，时间6120个月(平均48个月)，观察同侧髂静脉支架的通畅情况。 静脉曲张:复发率3.5%。 下肢肿胀: 消失或明显缓解83.7%。 慢性溃疡:自行愈合占70%。7例通过植皮愈合，2例愈合后复发，4例未愈。,（五）髂静脉支架后通畅率如何？本组资料,通畅率：12-120月，平48月 彩超检查：170例 顺行造影:156例, 支架内血栓：4.6%， 支架内膜增生、狭窄：3.5%, 其余支架内血流通畅，原来扩张开放的侧支血管消失：通畅率91.9% 结论：单纯髂静脉狭窄通畅率高。,（六）术后处理,髂静脉球扩支架后： 1，血栓病人： 口服抗凝至少6月 2，单纯狭窄：口服