治疗慢性心功能不全药.ppt

1、第二十四章治疗慢性心功能衰竭药物，充血性心功能衰竭(慢性心功能衰竭，CHF )是由于多种病因导致心泵血液功能下降，不能充分排出满足全身组织代谢需要的临床综合征。 又是一种超负荷心肌病。 表现为呼吸急促、疲劳、外周水肿和肺水肿等。 一、CHF的基本病理生理学，(一) CHF时心肌功能和结构变化1 .心肌收缩功能障碍2 .心肌细胞的调死3 .心肌肥厚和重构；(二) CHF时神经内分泌变化1 .交感神经神经系统活性化2. RAAS活性化3 .精氨酸加压素(avas) 4.肿瘤坏死因子的增加使心力衰竭恶化。 5 .内皮细胞松弛因子(NO )的释放减少，二、常用抗CHF药物1 .强心苷：地高辛、醌c (

2、乙硅烷)、毒毛花苷k (毒毛旋花子苷k )、洋地黄毒苷、2.r-。 3 .利尿药：氢氯噻嗪4 .受体阻断剂：美托洛尔，5 .其他血管扩张剂：硝普钠、哌嗪、硝酸异山梨糖醇等钙拮抗剂：氨氯地平非糖苷类正性肌力药：美力农，维司力农，1 .定义：第一节洋地黄毒苷、地高辛、去乙酰毛花苷丙酯等来源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花洋地等的动物，化学结构由糖和甙元两部分组成，3 .结构， 分类缓慢的效果中效果很短的药物洋地黄毒苷地高辛毒-K PO吸收率% 90-100 50-90 3-30蛋白结合率% 97 25少肝肠循环&少消去方式肝代谢肾排泄t1/减少心力衰竭心脏心肌耗氧量增加心力衰竭心脏的心输出量。 影响药

3、理作用、心肌耗氧量的因素：心力衰竭心脏用强心苷后收缩力心室壁张力总耗氧量，(2)心率(负频率作用)间接心输出量增感窦弓压力感受器反射性兴奋迷走神经心率，(3)对心肌电生理的影响：直接作用和间接迷走神经反射作用。 兴奋迷走神经：降低窦房结自律，缩短心房肌的有效不应期(ERP )，减缓房室传导，可用阿托品对抗。 大剂量给药可以直接抑制房室传导，用阿托品无法对抗。 提高浦肯野纤维的自律性，缩短有效不应期(ERP )，容易诱发心律失常。 4 .对心电图的影响： t波幅变小，成为低电平，逆转(早期) S-T段下降是钓针状(动作电位复极化2相缩短) Q-T间期缩短(心室动作电位时间表缩短) P-R间期延长

4、(A-R传导延迟) P-P间期延长(心率下降)。 2 .利尿作用通过正性肌力作用、心排出量、肾血流量利尿。 抑制肾小管Na、K -ATP酶，抑制肾小管对Na的重吸收，排除Na利尿。 3 .对神经系统的作用兴奋迷走神经中枢、增感窦弓压感受器、心率和房室传导迟缓。 中毒量使CTZ兴奋，引起呕吐。 4. RAAS :降低血浆肾素活性，抑制RAAS形成，保护心脏。 强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上的Na -K -ATP酶，增加心肌细胞内Ca2浓度有关。 抑制Na -K - ATP酶，促进细胞内Na，促进Na - Ca2交换机制，在Ca2内流动，导致细胞内Ca2浓度的增加和肌浆网摄影Ca2的增加，产生强

5、心作用。 强心作用机制、强心苷为什么能增加心肌细胞内Ca2，中毒量不仅增强交感神经活性，而且严重抑制Na -K -ATP酶，使细胞内Na、Ca2大量增加，减少k引起各种心律失常。、钙补充禁止钾！ 1 .慢性心功能衰竭(充血性心力衰竭，CHF ) :临床应用，2 .某些心律失常： (1)心房颤动： 350-600次/分，不规则。 (2)心房扑动： 250-300次/分，规律，CG可抑制房室传导，使许多心房冲动不能传导到心室，降低心室率，增加心输出量，改善循环障碍。 (3)阵发性室上性心动过速，CG通过缩短心房有效不应期、折返冲动、颤抖、治疗心房颤动的机制产生效果。 (1)心房颤动、高血压、心瓣膜

6、症、先天性心脏病等对CHF疗效好。 (2)对重症贫血、甲状腺功能亢进症及维生素B1缺乏症继发的CHF治疗效果差。 治疗以根除病因为主。 容易中毒。 (3)对机械因素引起的，如狭窄性心包炎、重度二尖瓣狭窄等无效。 副作用及防治安全范围小。 1、中毒症状(1)心脏毒性(各型心律失常) :是CG中毒最严重的反应。 快速型心律失常，如室性早搏房室传导阻滞性心动过缓等。 (2)胃肠反应：恶心呕吐拉肚子为CG早期中毒表现。 (3)CNS反应：头疼、失眠、乏力、眩晕。 视觉障碍：黄色、绿色视、视物模糊是CG中毒的重要标志。 2、预防： (1)在服用避免中毒因素诱发的药物期间，必须禁止补钙钾；(2)观察中毒的

7、前兆和心电图的变化；(3)监测血药浓度，使用量个体化。 3 .治疗： (1)中毒后立即停止强心苷和排钾利尿药；(2)快速型心律失常除补钾外，还可选择苯内钠、利多卡因治疗；(3)慢型心律失常用阿托品或异丙肾上腺素治疗(4)极其重症的地高辛可以抗体Fab片断i.v，并与地高辛结合中和。 用法，1 .全效量法(洋地黄化量):指在短时间内给患者足够的药量，达到有效血药浓度。 然后，每天补充体内去除的药量，即维持量。 (1)速给法：适用于24h内达到全效量、病情危重、2W内未使用CG者。 (2)缓供法： 34d达到全效量，适合轻症，是在2W内使用CG者。 2每日维持量法：地高辛每日定量给药法：通过t1/

8、2 (36h )给药，67天内即可取得疗效。 药物相互作用1 .奎宁、氨基碘酮、维拉帕米、钙拮抗剂、普罗帕酮均能提高地高辛的血药浓度。 (取代组织中的地高辛)2.苯妥英钠降低。 3.ADR药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性。 4 .受体阻滞药与利舍平并用可引起房室阻滞。 第二节ACEI和AT1，ACEI和AT1通过降低代偿性上升的RAAS活性，扩张血管，减轻心脏负荷，改善血流动力学。 抑制CHF时心肌重构，改善心肌适应性和舒张功能，缓解或消除症状。 另一方面，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )经常使用卡托普利、依那普利、雷米普利等。 抑制ACEI的活性：降低Ang含量，减少慢肽的分解，提高慢肽的血药含量，并促进NO、PGI2的生成。 2改善血流动力学：降低血管阻力，增加心排出量，降低肾血管阻力，增加肾血流量。 3抑制心室重构及血管壁增生，提高心肌及血管的顺应性。 4抗糖尿病作用：增加对胰岛素的敏感性(使慢肽的血药含量增加)。 1充血性心力衰竭：抑制Ang的形成，干扰交感神经和RAAS，阻止心肌重构。 抑制缓刺激肽的分解也能改善左室重塑。 2高血压和糖尿病肾病： ACEI是治疗高血压的首选药物之一。 对于糖尿病，不管有无高血压，都可以阻止肾功能恶化。第三节受体阻滞剂、美托洛尔(metoprolol )、【药理作用】1逆转心肌重构：长期使用阻断受体能够防止心脏