汽车保险 第6章 汽车保险理赔.ppt

1、第6章 汽车保险理赔,目 录,6.1 汽车保险理赔概述 6.2 受理案件 6.3 现场查勘 6.4 损失确定 6.5 赔款理算 6.6 核赔 6.7 结案处理 6.8 特殊案件处理 6.9 保险欺诈分析,6.1 汽车保险理赔概述 6.1.1汽车保险理赔含义 是指保险汽车在发生事故后，保险人依据保险合同约定，对被保险人提出的索赔请求进行合理处理的行为。,6.1.2汽车保险理赔特点 （1）被保险人的多样性。 （2）标的流动性大。 （3）单次事故损失幅度较小但损失频率高。 （4）保险事故理赔受制于社会其他单位（部门）的程度较大。 （5）道德风险普遍。,6.1.3汽车保险理赔原则 （1）主动。 （2）

2、迅速。 （3）准确。 （4）合理。 理赔工作的“八字”原则是辨证的统一体，不可偏废。,6.1.4汽车保险理赔流程 各家保险公司的规定不尽相同，但基本的理赔流程一般都是： 出险报案查勘定损核价核损核赔赔付。 当然，事故损失所涉及到的项目不同，理赔流程也有所差异。,6.2 受理案件 6.2.1报案 （1）报案方式。 客户上门报案、客户电话报案、客户传真方式报案等。其中，电话报案方式快捷方便。,（2）报案记录。 报案人、被保险人、驾驶员姓名和联系方式等人员信息。 出险的时间、地点、简单原因、事故形态等案件基本情况。 保险车辆的厂牌、车型、牌照等车辆信息。 记录保单号码，以便查询保单信息，核对承保情况

3、。,6.2.2查核保单信息 （1）查验出险时间是否在保险期限以内、出险时间是否接近保险期限起讫时间、与上起案件报案时间是否比较接近； （2）查明投保人投保了哪些险种、是否存在不足额投保、是否已经交费； （3）核对驾驶员是否为保单中约定的驾驶员； （4）初步审核报案人所述事故原因与经过是否属于保险责任等。,6.2.3安排查勘 保险公司在接到客户报案，并进行了保单信息的认真核查，确认属于自己承保的车辆之后，应该立即进行相关的答复或应对。 对于本地公司承保的车辆在外地出险的，接到出险地公司的通知以后，应将代查勘公司名称登录报案、立案登记，并进行相关权限的委托。,6.3 现场查勘 现场查勘是指查勘人员

4、运用科学的方法和技术手段，对交通事故现场进行实地验证和查询，将所获得的结果完整而准确记录下来的工作过程。,6.3.1现场查勘的准备 （1）查阅抄单。 （2）接受并打印报案记录。 （3）检验查勘设备与资料。 （4）必须着公司统一查勘服。 （5）赶赴现场途中，应尽快与报案人取得电话联系。 （6）到达现场后，应先问候客户，进行自我介绍。,6.3.2现场查勘的工作内容 1.询问 询问的主要内容包括： 出险时间、 出险地点、 出险原因、 出险经过、 财产损失、 人员伤亡、 施救情况等。,2.嗅闻 查勘时，通过对驾驶室内以及驾驶员的嗅闻，可以判断驾驶员是否饮酒。,3.查看 （1）出险车辆。 识别车辆身份。

5、 查明车辆出险时的使用性质是否与保险单记载的一致 要查明车辆使用的合法性。 要查明车辆结构有无改装或加装。 本车车辆损失情况。 如果是与第三方车辆发生事故，还应查明第三方车辆的基本情况。,（2）驾驶员情况。 查清驾驶员姓名、驾驶证号码、准驾车型、初次领证时间等。 注意检查驾驶证的有效性； 是否为允许的驾驶员； 是否为约定的驾驶员； 特种车辆出险、营运性客车出险时，要查是否具有有效资格证书。 （3）现场的情况 出险现场的车损情况、出险现场的车载货损情况、出险现场的人员伤亡。,4.丈量 （1）确定事故现场方位。 （2）事故现场定位。 现场定位有三点定位法、垂直定位法、极坐标法等。 （3）道路丈量。

6、 （4）车辆位置丈量。 （5）制动印痕丈量。 （6）事故接触部位丈量。 （7）其他丈量。,5.摄影 （1）现场摄影的原则。 应有反映事故现场全貌的全景照片。 应有反映受损车辆号牌及受损财产部位和程度的近景照片。 要有事故车辆某些重要局部（如车牌号、发动机号码、VIN码等）的特写照片。 要有拍摄行驶证、驾驶证的特写照片。 双方或多方事故，应拍摄三者车的交强险标志。 必要时可要求相关证人与受损车辆拍摄合影照片。 坚持节省原则，以最少的照片数量反映最佳的效果。,（2）现场摄影的方式。 方位摄影。 中心摄影。 细目摄影。 宣传摄影。,（3）现场摄影的方法。 相向拍摄法。 十字交叉拍摄法。 连续拍摄法。

7、 比例拍摄法。,（4）现场摄影的一般技巧。 取景与用光。 拍摄角度可分俯视拍摄、平视拍摄、仰视拍摄、正面拍摄、侧面拍摄等。 根据拍摄距离可分为远景拍摄、中景拍摄、近景拍摄、特写拍摄等。 根据拍摄光照可分为正面光拍摄、侧面光拍摄、逆光拍摄等。 要拍摄好两个45照片。 受损货物、路产照片应能够反映出财产损失的全貌及损失部位。 一张照片可以反映多个部件、部位受损真实情况的。,翻砂件发生裂纹时，直接拍摄无法反应出裂纹。可以先在裂纹处涂抹柴油。 对碰撞痕迹的拍摄，要通过合理选择拍摄角度和光线，以准确反映其凹陷、隆起、变形、断裂、穿孔或破碎等特征。 拍摄血迹时，应选用滤色镜拍摄。 拍摄制动拖印时，可对拖印

8、起点用白灰或树枝等进行标记。 照相机的日期顺序调整为年、月、日。 可采用数码相机和光学相机两种工具。,6.收集 物证是分析事故原因最为客观的依据，收取物证是现场查勘的核心工作。 事故现场物证的类型有散落物、附着物和痕迹。 （1）散落物。分为车体散落物、人体散落物及他体散落物三类。 （2）附着物。分为喷洒或粘附物、创痕物与搁置物三类。 （3）痕迹。分为车辆行走痕迹、车辆碰撞痕迹及涂污与喷溅痕迹三类。,7.绘图 （1）事故现场草图的基本内容。 事故现场草图要反映出事故车的方位、道路情况及外界影响因素，要表明车辆以及与事故有关的遗留痕迹和散落物的相互位置。,（2）事故现场草图的绘制过程： 选比例。

9、画轮廓。 画车辆。 标尺寸。 小处理。 先校核。 后签名。,8.填写 查勘记录是查勘人员对整个保险事故进行全面调查的记录以及责任确定、损失估计、零部件更换与修复的初步意见的汇总。,6.4 损失确定 6.4.1车辆定损 1.定损原则 修理范围仅限于本次事故中所造成的车辆损失。 能修理的零部件，尽量修复，不要随意更换新的。 能局部修复的零部件，不要扩大到整体修理。 能更换零部件的坚决不能更换总成件。 根据修复工艺的难易程度，参照当地工时费用水平，准确确定工时费用。 准确掌握汽车零配件价格。,2.定损程序 一般应派二名定损员。 定损时，搞清直接损伤和间接损伤。最后，确定损失部位、损失项目以及损失程度

10、，并对损坏的零部件进行逐项登记，同时进行修复与更换的分类。 与客户协商确定修理方案。 对更换的零部件应询价、报价。 定损员接到核准的报价单后，再与被保险人签订车辆损失情况确认书。 对损失金额较大，双方协商难以定损的，可以聘请专家或委托公估机构定损。 受损车辆原则上应一次定损。 保险车辆修复后，保险人可根据被保险人的委托直接与修理厂结算修理费用。,3.事故车辆定损注意事项 应注意区分本次事故造成的损失和非本次事故造成的损失。 对事故车辆损失原因进行鉴定的费用应该负责赔偿。 受损车辆解体后，经核实，可追加修理项目和费用。 受损车辆未经保险人同意而由被保险人自行送修的，保险人有权重新核定修理费用或拒

11、绝赔偿。 更换零部件的残值应合理折价。 如果被保险人要求自选修理厂修理的，必须首先确定保险责任和损失金额。 定损人员应随时掌握最新的零配件价格。,4.几种典型情况的定损处理 （1）在确定工时费用方面处理好与修理厂的矛盾。 （2）在确定更换配件方面处理好与保户的关系。 （3）对重大事故及特殊车型的定损，保险公司尽可能安排在定点修理厂。 （4）赴外地查勘定损人员必须具有丰富的经验，以应付各种困难局面。,5.常损零件换修原则 （1）总体原则： 维修质量、使用寿命有保证。 修理零部件的费用与新件价格的关系要合理。 确保行车安全。 灵活掌握。 对某些老旧车型。修理费用虽高一些，也要修复。,（2）车身结构

12、钣金件修与换的掌握。 结构钣金件包括：纵梁、横梁、减震器塔座、前围板、散热器框架、车身底板、门槛板、立柱、行李箱底板等。 车身结构钣金件碰撞受损后修复与更换的判断原则是“弯曲变形就修，折曲变形就换”。,（3）非结构钣金件修与换的掌握。 非结构钣金件又称车身覆盖钣金件，包括可拆卸的前翼子板、车门、发动机盖、行李箱盖，和不可拆卸的后翼子板、车顶等。 前翼子板。如整体形状还在，只是中间局部凹陷，一般不考虑更换。材料价格达到或接近整形修复的工时费，应考虑更换。 车门。门框产生塑性变形，应考虑更换。车门面板损坏后可单独更换，不必更换总成。 发动机盖和行李箱盖。如果不需将两层分开，则不应考虑更换；若需将两

13、层分开整形修理，工时费加辅料接近或超过其价值，应考虑更换。 不可拆卸件修与换的掌握。只要有修理的可能都应采取修理的方法修复。,（4）塑料件修与换的掌握。塑料件如划痕、擦伤、撕裂和刺穿等可修理而不用更换。 （5）悬挂系统零件修与换的掌握。悬挂系统中的任何零件是不允许用校正的方法进行修理的。 （6）铸造基础件修与换的掌握。一般情况的断裂可以焊接修理。 （7）电器件修与换的掌握。电器件损坏一般考虑更换。 （8）纺织品修与换的掌握。纺织品可通过清洗方式予以恢复。 （9）橡胶品修与换的掌握。损坏后，只能更换。,6.维修费用确定 事故车辆的维修费用主要由三部分构成：修理工时费、材料费和其他费用。 工时费。

14、工时费=定额工时工时单价 材料费。材料费=外购配件费（配件、漆料、油料等）+自制配件费+辅助材料费 其他费用。其他费用=外加工费+材料管理费,7.零配件的询报价 对需要更换的零配件需要确定其价格，且须使确定的零配件价格符合市场情况，能让修理厂保质保量地完成维修任务，所以零配件报价应做到“有价有市”。 保险公司建立了一个完整、准确、动态询报价系统，如人保事故车辆定损系统，这加快了理赔速度。,6.4.2人身伤亡费用 1.伤残案件调查内容 （1）伤者个人基本信息、创伤诊疗信息、既往疾病史。 （2）向伤者核实并记录出险经过和原因。 （3）伤者及护理人员的职业状况、收入情况，护理人数及护理时段。 （4）

15、对于涉及整容、治牙、引发既往病症、评残等复杂案件，应重点核实与交通事故创伤的关联性。 （5）向主管医生咨询伤者具体诊断、治疗方案、后续治疗等问题。 （6）制作人伤查勘报告。,2.死亡案件调查内容 （1）先按上述住院案件要求进行查勘。 （2）应注意死者籍贯、户籍、常住地及居住时间、被扶养人、赡养人信息。 （3）收集亡者在常住地的收入情况、实际年龄等信息。 （4）死亡案件可能涉及的其他赔偿项目。 （5）其他信息调查按伤残案件要求执行。,3.人身伤亡费用的赔偿项目 （1）医疗费。 （2）误工费。 （3）护理费。 （4）交通费。 （5）住宿费。 （6）住院伙食补助费。 （7）必要的营养费。,（8）残疾

16、赔偿金。 （9）残疾辅助器具费。 （10）被抚养人生活费。 （11）后续治疗费。 （12）死亡赔偿金。 （13）丧葬费。 （14）精神损害抚慰金。,4.常见虚假人伤案件特点与识别 （1）先出险，后投保。 （2）伪造单证，骗取赔款。 （3）小伤大养。 （4）搭车看病，冒名顶替。 （5）混淆险种。 （6）增加被扶养人，减少抚养义务人。,6.4.3其他财产定损 1.第三者财产损失确定 按照交通事故处理程序规定的规定，对于交通事故造成财、物损失应赔偿直接损失，其赔偿办法是修复或者折价赔偿。修复费用、折价赔偿费用按照实际价值或者评估机构的评估结论计算。,2.车上货物损失确定 （1）只需对损坏的货物进行数

17、量清点，并分类确定其受损程度。 （2）对于易变质、易腐烂的（如食品、水果类）等物品在征得保险公司有关领导同意后，应尽快现场变价处理。 （3）对机电设备损坏程度的确定，应联系有关部门进行严格的技术鉴定。 （4）对确实已达报废程度，无修理恢复使用价值可能性的，可作报废处理，但必须将残值折归给被保险人。,6.4.4施救费用确定 1.施救费用是指当被保险标的遭遇保险责任范围内的灾害事故时，被保险人或其代理人、雇佣人员为了减少事故损失而采取适当措施抢救保险标的时支出的额外费用。 2.常见的不合理施救 （1）对倾覆车辆在吊装过程中未合理固定，造成二次倾覆。 （2）在使用吊车起吊中未对车身合理保护，导致车身

18、大面积损伤。 （3）对拖移车辆未进行检查，造成车辆机械损坏。 （4）在分解施救过程中拆卸不当，造成车辆零部件损坏或丢失。,6.4.5残值处理 按照保险合同规定，损余物资的处理需经双方协商，合理确定其残值。残值确定后，一般采取折归被保险人并冲减损失金额的方式。当协商不成时，需将残值物品全部收回。,6.5 赔款理算 6.5.1交强险赔款计算 在赔偿顺序上，交强险是第一顺序，商业机动车保险是第二顺序。 交强险的责任限额分一般事故赔偿限额与无责任赔偿限额。 如果有责，即按损失与一般责任限额的对比来确定赔偿； 如果无责，则按无责任限额进行赔偿。,6.5.2商业险赔款计算 1.车辆损失保险赔款理算 （1）

19、投保时按被保险机动车的新车购置价确定保险金额： 全部损失。 赔款=（实际价值-残值-交强险赔偿金额）事故责任比例（1-免赔率之和） 部分损失。 赔款=（实际修理费用-残值-交强险赔偿金额）事故责任比例（1-免赔率之和） 施救费赔款计算： 施救费赔款=实际施救费用事故责任比例（保险财产价值/实际施救财产总价值）（1-免赔率之和）,（2）按实际价值或协商价格确定保险金额： 全部损失 保额高于实际价值时： 赔款=（实际价值-残值-交强险赔偿金额）事故责任比例（1-免赔率之和） 保额等于或低于实际价值时： 赔款=（保险金额-残值-交强险赔偿金额）事故责任比例（1-免赔率之和） 部分损失： 赔款=（实际

20、修理费用-残值-交强险赔偿金额）事故责任比例（保险金额/投保时保险车辆的新车购置价）（1-免赔率之和）,（3）施救费赔款计算 赔款=实际施救费用事故责任比例（保险金额/投保时保险车辆的新车购置价） （保险财产价值/实际施救财产总价值）（1-免赔率之和）,2.第三者责任保险赔款理算 （1）当第三者损失减去交强险赔付金额后，被保险人按事故责任比例应承担的赔偿金额高于责任限额时： 赔款=责任限额（1-免赔率之和） （2）当第三者损失减去交强险赔付金额后，被保险人按事故责任比例应承担的赔偿金额低于责任限额时： 赔款=应承担的赔偿金额（1-免赔率之和）,6.6 核赔 6.6.1 核赔意义 核赔是对整个赔案处理过程所进行的一项控制，是保险公司控制业务风险的最后关口。,6.6.2 核赔流程 1.核赔流程,2.核赔主要内容 （1）核定保险责任。 （2）审核单证。 （3）核定车辆损失及赔款。 （4）核定人身伤亡损失与赔款。 （5）核定其他财产损失。 （6）核定施救费用。 （7）审核赔付计算。,6.7 结案处理 6.7.1 结案登记 赔案经过审批后，业务人员通知被保险人领取赔款。被保险人在收到赔款