讨论式案例分析模式- 精神分裂症案例.ppt

1、讨论病例分析模型精神分裂症病例，现病史：女性，49岁，已婚，家庭主妇。两年前，在没有明显诱因的情况下，我听到有人无中生有地说了她的坏话，以为我周围的人都在说话并自杀。我经常自言自语，晚上睡不好。病后两个月，他被诊断为精神分裂症，头部核磁共振检查未发现异常。在门诊服用喹硫平400mg/d后，病情明显好转，连续治疗6个月后停止服药。在过去的10天里，病人声称有人试图自杀，她的丈夫和弟弟也对自己怀有恶意，彻夜不眠，日夜与家人争吵，无中生有地咒骂。根据以上病史资料，病人可能有什么症状？当前病史：女性，49岁，已婚，家庭主妇。两年前，在没有明显诱因的情况下，我听到有人无中生有地说了她的坏话，以为我周围的

2、人都在说话并自杀。我经常自言自语，晚上睡不好。病后两个月，他被诊断为精神分裂症，头部核磁共振检查未发现异常。在门诊服用喹硫平400mg/d后，病情明显好转，连续治疗6个月后停止服药。在过去的10天里，病人声称有人试图自杀，她的丈夫和弟弟也对自己怀有恶意，彻夜不眠，日夜与家人争吵，无中生有地咒骂。病人心理检查的重点是什么？为什么？当前病史：女性，49岁，已婚，家庭主妇。两年前，在没有明显诱因的情况下，我听到有人无中生有地说了她的坏话，以为我周围的人都在谈论并自杀。我经常自言自语，晚上睡不好。病后两个月，他被诊断为精神分裂症，头部核磁共振检查未发现异常。在门诊服用喹硫平400mg/d后，病情明显好

3、转，连续治疗6个月后停止服药。在过去的10天里，病人声称有人试图自杀，她的丈夫和弟弟也对自己怀有恶意，彻夜不眠，日夜与家人争吵，无中生有地咒骂。你需要了解更多关于病史的哪些方面，为什么？过去的历史：否认严重的身体疾病；个人经历：大学文化，和谐家庭，一个儿子大学毕业。家族史：阴性。精神病检查：意识清晰，完全定向，被动接触，敌意，认为他周围的每个人都是一群迫害者，医生也用来监视她，关于她的信息和迫害可以从电视和报纸上看到。承认听到许多人无中生有的声音，和她周围伤害她的人在一起，那个声音说的话很快就发生在她身上。这个声音也谈论他在做什么，所以他反驳并责骂他们。我厌恶和害怕声音，但我不承认这是一种疾病

4、。我认为是高科技迫害了她，并同意服用药物帮助她入睡。为了进一步了解病史：两年前我每天服用喹硫平400毫克，大约两个月后病情明显好转。我可以继续做家务，但我的性格似乎有所改变：我性格开朗，善于交际，但后来我不想主动出去社交，而且我总是对别人心存疑虑和警惕。在过去的六个月里，月经明显不规律，她生病前和儿子吵了几次架，因为儿子毕业后坚持要和女朋友去其他地方工作。目前能诊断出病人吗？思考诊断和鉴别诊断？为了进一步了解病史：两年前我每天服用喹硫平400毫克，大约两个月后病情明显好转。我可以继续做家务，但我的性格似乎有所改变：我性格开朗，善于交际，但我不想事后主动出去交际，总是多疑，提防别人。在过去的六个

5、月里，月经明显不规律，她生病前和儿子吵了几次架，因为儿子毕业后坚持要和女朋友去其他地方工作。家庭成员要求住院治疗，但病人不同意，认为这是家庭成员之间的伙伴关系两周后，医生回到诊所进行精神检查：接触是被动的，她的丈夫和弟弟被拉进诊所，所以他们非常紧张。可以检测到大量的口头幻听。内容和以前一样，仍然有明显的谋杀妄想，更多的家庭成员参与其中。因此，他们晚上不敢入睡，甚至彻夜未眠。如何评价当前患者的药物治疗效果？可能的原因是什么？如何调整策略？补充病史：门诊给予喹硫平，一周内剂量逐渐增加至600 mg/d。病情持续恶化，失眠和行为障碍显而易见。两周后，医生回到诊所进行精神检查：接触是被动的，她的丈夫和

6、弟弟被拉进诊所，所以他们非常紧张。可以检测到大量的口头幻听。内容和以前一样，仍然有明显的谋杀妄想，更多的家庭成员参与其中。因此，他们晚上不敢入睡，甚至彻夜未眠。下一步是什么？为什么？补充病史：将喹硫平的剂量调整至800mg/d(0-400mg-400mg ),并将氯硝西泮的剂量增加至4mg/夜。经过2周的持续治疗，病情没有好转，反而恶化了。我每天只睡一个小时，我发脾气，扔东西。我已经连续三天拒绝进食，因为害怕中毒。仍然拒绝住院。鉴于这种情况，你考虑如何处理？为什么？补充病史：将喹硫平的剂量调整至800mg/d(0-400mg-400mg ),并将氯硝西泮的剂量增加至4mg/夜。经过2周的持续治

7、疗，病情没有好转，反而恶化了。我每天只睡一个小时，我发脾气，扔东西。我已经连续三天拒绝进食，因为害怕中毒。仍然拒绝住院。目前应该进行哪些体检和实验室检查？为什么？补充病史：非自愿住院由患者的丈夫决定。常规检查结果正常，但血钾和钠稍低。喹硫平降至400毫克/天，与帕利哌酮缓释片联合使用3毫克/天，3天后增至6毫克/天，并继续与氯硝西泮联合使用4毫克/天。大约10天后，病情开始好转，没有明显的药物反应。一周内，喹硫平用量减少，帕利哌酮缓释片用量为9 mg/d，此后病情持续好转。住院一个月后，他的幻听和妄想消失了，他睡得很好，但他仍然有怀疑和锥体外系副作用。如何评价上述药物治疗方案及其疗效？现在需要

8、什么调整？补充病史：非自愿住院由患者的丈夫决定。常规检查结果正常，但血钾和钠稍低。喹硫平降至400毫克/天，与帕利哌酮缓释片联合使用3毫克/天，3天后增至6毫克/天，并继续与氯硝西泮联合使用4毫克/天。大约10天后，病情开始好转，没有明显的药物反应。一周内，喹硫平用量减少，帕利哌酮缓释片用量为9 mg/d，此后病情持续好转。住院一个月后，他的幻听和妄想消失了，他睡得很好，但他仍然有怀疑和锥体外系副作用。如果病人要求出院，你会如何处理？出院时与患者及其家属沟通的主要内容是什么？补充病史：非自愿住院由患者的丈夫决定。常规检查结果正常，但血钾和钠稍低。喹硫平降至400毫克/天，与帕利哌酮缓释片联合使

9、用3毫克/天，3天后增至6毫克/天，并继续与氯硝西泮联合使用4毫克/天。大约10天后，病情开始好转，没有明显的药物反应。一周内，喹硫平用量减少，帕利哌酮缓释片用量为9 mg/d，此后病情持续好转。住院一个月后，他的幻听和妄想消失了，他睡得很好，但他仍然有怀疑和锥体外系副作用。什么持续性口头幻听和原发性妄想有诊断价值；晚发年龄有利于预后。维持治疗对减少复发或再入院有积极作用。(精神病学和人类健康第5版)，主要讨论点：1。如何确定幻听的内容和性质以及妄想的性质和类型？诊断的价值。2.风险评估的意义是什么？参考：幻听分为有争议的幻听和命令性幻听。争议：幻听的内容大多是有争议的，比如讨论患者素质的两个

10、理由；或者说是批评性的，声音总是在评论病人在做什么。命令：如果医生在检查病人时问病人的名字，声音会告诉病人“不要说你的真名。”病人随便起了个假名，最常见的妄想是谋杀妄想和参考妄想。妄想有时表现为被动体验，这通常是精神分裂症的典型症状。(精神病学，人类健康，第5版)克罗认为急性精神分裂症的阳性症状主要是妄想和幻觉。(指南)，风险评估的目的是：1确定患者可能的不良后果；2 .确定可能诱发患者有危险行为的因素；3 .确定可能防止患者出现危险行为的因素；4确定哪些措施可以立即采取(精神病学人类健康第5版，书中的风险评估)；讨论要点：1 .社会功能的意义？社会功能是精神病学临床和社区工作中广泛使用的概念

11、。目前，它被认为是精神症状的演绎，不仅关系到疾病的诊断和鉴别诊断，而且直接影响其疗效和预后。中国的CCMD 2号决定了它是评估一个人是否有精神障碍及其严重程度的标准之一。(期刊：陈志恩等，慢性住院精神分裂症患者社会功能相关因素的研究)，讨论要点：1。晚发型患者最需要识别什么？2、根据诊断标准？3.社会功能与病程的关系？参考信息：精神分裂症首次发作时有明显的功能损害，随着病情的进展和反复发作，功能损害逐渐加重。如果你能得到及时有效的抗精神病药物治疗，并且你的病情完全或部分缓解，那么你的社会功能就能恢复并长期保持在一个良好的水平。重点讨论点：精神卫生法中关于非自愿住院的规定？参考信息：第三十条精神

12、疾病住院应当遵循自愿原则。诊断结论和病情评估表明，严重精神障碍患者有下列情形之一的，应当住院治疗： (一)已经对自己造成伤害或者有伤害危险的；(二)已经发生危及他人安全的行为，或者存在危及他人安全的危险。第三十一条精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项所列情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对其进行住院治疗；监护人不同意的，医疗机构不得为患者进行住院治疗。监护人应该好好照顾住在家里的病人。第三十二条精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项所列情形，患者或者其监护人对需要住院的诊断结论有异议的，可以要求重新诊断和鉴定。符合前款规定的，应当自收到诊断结论之日起三日内提交原医疗机构或者其他具有法定资格

13、的医疗机构。承担再诊断的医疗机构应当在收到再诊断请求后，指派除初始诊断医师以外的两名精神科医师进行再诊断，并及时出具再诊断结论。从事再诊断的执业医师应当到患者就诊的医疗机构会见和询问患者，医疗机构应当予以配合。对再诊断结论有异议的，可以独立委托取得执业资格的评估机构进行评估讨论要点：1 .药物选择应考虑哪些因素？2.在治疗决策中如何考虑患者功能的改善？参考信息：在选择药物时，我们应该根据患者的疾病特征(首次/复发？急性/缓解期？核心症状是什么？)、身体状况(你有代谢问题吗？它是否与其他身体疾病有关？)，以及患者的职业或年龄特征(如过度镇静、性功能等)。)，选择症状控制好、安全性高、对其功能影响

14、小的药物。精神分裂症急性期存在严重的功能障碍，随着病情的发展，功能水平逐渐下降。因此，在治疗的早期阶段，注意功能的改善有助于维持较高水平的功能。症状和功能都是相关和独立的因素。美国精神病学协会指南和中国精神分裂症预防指南提出了症状控制和功能改善作为独立的治疗目标。影响功能改善的其他因素包括神经认知水平、药物不良反应和患者满意度。因此，我们在选择药物时应该综合考虑，而不仅仅是症状的改善。专题讨论：迟发性精神分裂症的临床特征、预后和危险因素。参考信息：临床症状：更多的受害者，嫉妒妄想，幻听，幻视，情绪焦虑，抑郁和自伤行为，更多的身体疾病和治疗的副作用；迟发性病例伴有许多身体疾病，这些疾病容易产生药

15、物副作用。因此，应注意治疗。选择抗精神病药物时，一般宜选择奋乃静、舒必利等副作用较小的药物，且剂量不宜过大，剂量不宜过快，应尽量避免联合用药。在治疗过程中，应密切关注临床和实验室方面，及时处理不良反应，加强生活护理，尽可能解决生活事件造成的心理负担，加强康复措施。(张秀贵等，晚发型与非晚发型精神分裂症的比较研究)，重点讨论点：1 .如何评价疗效不佳？精神分裂症的标准化治疗程序是什么？规范治疗程序，遵循“四小一大”的原则，做到少走弯路，减少不良反应，减少费用，减少随访问题，提高疗效。目前，精神分裂症患者主要以药物治疗为主，辅以物理治疗。有关不同的治疗程序，请参阅中国精神分裂症预防和治疗指南第6节

16、“精神分裂症药物治疗程序”。讨论要点：1 .标准化治疗程序？非自愿住院的标准是什么？参考信息：与背景信息2相同问题2。讨论要点：有饮食问题的病人住院后应该特别注意什么？讨论要点：换药的适应症和主要方法？常见药物不良反应的识别和治疗？参考信息：换药指征：1对原治疗效果不满意，如：阳性症状未得到控制；阴性症状或其他症状持续存在；2 .患者有良好的依从性并遵循医嘱，但仍复发；3或不良反应使患者无法忍受，如：EPS；抗胆碱能反应；高泌乳素血症可被视为溢乳、闭经、性功能障碍、男性乳房女性化等。其他特异性不良反应，如粒细胞缺乏症或其他血象变化；肝功能损害；高烧综合症。着装方法：1 .猝死原药的换药方法：建议在医院换药，但氯氮平不适合猝死。无效治疗可能导致复发或戒断综合征。适用于严重的不良反应。2.原药加新药用于突然停药：两种药物短期重叠。氯氮平不应突然减少。功效上可能有差距。适用于EPS严重的人群。3.缓慢减少原药和缓慢添加新药：可减少戒断反应和症状复发，但可能增加两种药物联合使用引起的不良反应。丙型肝炎的鉴别和治疗诊断结论和病情评估表明，患者为重度精神障碍患者，有下列情形之一的，应当住院治疗： (一)已经对自己造成伤害或者有伤害自己的危险；(二)发生危及他人安全的行为，或