第十二讲-治疗呼吸系统疾病药物.ppt

1、第四单元 治疗呼吸系统疾病药物,呼吸系统疾病,死亡率在城市占第四位，农村占第一位 咳、痰、喘是主要临床症状 药物 对因治疗：抗菌、真菌、病毒等 对症治疗：镇咳、祛痰、平喘,呼吸系统用药,镇咳药 (antitussives) 祛痰药 (expectorants) 平喘药 (antiasthmatic） drugs),项目一 镇咳药,一、咳嗽的病因及症状： 咳嗽：是呼吸系统受到刺激时所产生的一种 防御性的反射活动,感受器(化学、牵张） 受刺激 效应器(咳嗽) 传入神经 传出神经 （迷走神经） （迷走神经和运动神经） 咳嗽中枢,中枢性 镇咳药,外周性镇咳药,咳嗽发生机制及镇咳药作用环节示意图,项目一

2、 镇咳药,二、镇咳药：作用于咳嗽反射的中枢或外周部位，抑制咳嗽的药物。 分类： 中枢性镇咳药（依赖性、非依赖性） 外周性镇咳药,适用症：刺激性干咳，尤其适用于干性胸膜炎的咳嗽伴胸痛者； 禁忌：不利排痰，对黏痰且痰多的患者不宜,适用症：呼吸道感染引起的干咳，尤以小儿百日咳效果为好； 禁忌：青光眼及心功能不全者慎用,临床应用最广，长效药 禁忌：不宜与单胺氧化酶抑制剂合用；青光眼患者、妊娠3月内妇女及精神病史者,常用中枢镇咳药比较,其他镇咳药苯丙哌林(咳快好),药理作用 兼具有中枢性及末梢性双重镇咳作用 临床应用 急、慢性支气管炎及各种刺激引起的咳嗽 使用注意 勿嚼碎，因其粉末可引起口腔麻木感,其他

3、镇咳药二氧丙嗪(克咳敏),药理作用 抗组胺药物 临床应用 咳嗽、荨麻疹、过敏性哮喘及皮肤瘙痒等治疗 使用注意 勿高空作业、驾驶员及精密仪器操作者禁用,其他镇咳药苯佐那酯(退嗽露),药理作用 1 局麻作用,抑制肺牵张感受器以及麻醉呼吸道粘膜。 2 不抑制呼吸 临床应用 干咳、支气管镜、喉镜检查 不良反应 有轻度嗜睡、头痛及眩晕。,项目一 镇咳药,三、镇咳药的选用 1、感冒伴随的咳嗽常选用右美沙芬的复方制剂，如美可糖浆剂 2、对以刺激性干咳症状为主者，可选苯丙哌林。 3、白天咳嗽为主首选苯丙哌林，夜间为主首选右美沙芬。 4、喷托维林、福米诺苯适用于小儿百日咳。 5、干性胸膜炎伴胸痛者，首选可待因。

4、 6、咳嗽伴哮喘者，选用二氧丙嗪。 7、痰多剧咳者，抗感染镇咳同时，使用祛痰药。,项目二祛痰药,一、什么是痰 1、痰：是呼吸道黏液腺和杯状细胞的分泌物，其主要成分为酸性的糖蛋白。 2、痰中分泌物的生理作用：,项目二祛痰药,一、什么是痰 2、痰中分泌物的生理作用：,少许分泌物,覆盖黏膜表面,湿化吸入的气体和促进纤毛-黏液运动,分泌物随纤毛至咽喉部,大部分入胃,小部分以稀痰咯出,正常,多痰,炎症因子,产生咳嗽反射将痰液排出,大量浓痰阻塞呼吸道影响换气,痰液积滞引起继发感染,项目二祛痰药,二、祛痰药的种类,祛痰机制,恶心促排,降低痰液黏度,多方位消炎祛痰,刺激性祛痰药,黏痰溶解药,复方制剂,项目二祛

5、痰药,刺激胃黏膜引起恶心，促使支气管腺体分泌增多，使痰液稀释便于咳出,可直接作用于支气管腺体，调节其功能，促使黏液分泌细胞的溶解酶释出，使黏液中的黏多糖解聚，并抑制酸性糖蛋白的合成，降低痰液黏度,多方位消炎、祛痰、镇咳,氯化铵,氯化铵吸收入血后，经呼吸道排出，由于盐类的渗透作用带出水分，使痰液稀释,祛痰合剂的组成成分，如敌咳糖浆、复方咳必清糖浆等,配伍禁忌：磺胺嘧啶、呋喃妥因,乙酰半胱氨酸,糖蛋白的二硫键断裂,黏痰阻塞引起的呼吸困难,支气管哮喘者慎用,羧甲司坦,低粘度蛋白增加，高粘度蛋白较少,慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、 支气管哮喘引起,消化道溃疡、禁与中枢镇咳药合用,盐酸溴已新,痰液分泌减

6、少、促纤毛运动、恶心祛痰,慢性支气管炎、哮喘引起的痰黏稠，与抗生素联用,氨溴索,增加浆液腺的分泌，减少黏液腺的分泌、增加纤毛运动,目前临床应用最广,禁与强力镇咳药合用,新泰洛其,新生儿及下呼吸道疾病者禁用,项目二祛痰药,三、祛痰药的选用,1、痰液无论粘稠，只要量多，都是炎症的表现，应根据病因有针对性地使用抗病毒药物或者抗菌药物，在此基础上选用祛痰药。 2、痰液黏稠者禁用含强力镇咳药的复方制剂。 3、氨溴索可以作为急、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核祛痰的首选药。 4、感冒并伴有病毒血症者可首选新泰洛其，但新生儿禁用。,1、具有中枢和外周双重作用的镇咳药是： A.可待因 B.右美沙芬

7、 C.溴己新 D.苯丙哌林 E.苯佐那酯,随堂练习,D,2、具有成瘾性的中枢镇咳药是： A.可待因 B.右美沙芬 C.喷托维林 D.苯丙哌林 E.苯佐那酯,A,3、具有局部麻醉作用中枢镇咳药是： A.可待因 B.右美沙芬 C.喷托维林 D.苯丙哌林 E.苯佐那酯,C,4、可待因主要用于治疗： A.剧烈的刺激性干咳 B.肺炎引起的咳嗽 C.上呼吸道感染引起的咳嗽 D.支气管哮喘 E.多痰、黏痰引起的剧咳,A,5、宜与异丙肾上腺素同用的祛痰药： A.氯化铵 B. 右美沙芬 C.溴乙胺 D.乙酰半胱氨酸,D,6、喷托维林适用于： A.剧烈的刺激性干咳 B.肺炎引起的咳嗽 C.上呼吸道感染引起的咳嗽

8、D.支气管哮喘 E.多痰、黏痰引起的剧咳,C,7、对咳嗽中枢无抑制作用的镇咳药是： A.可待因 B. 右美沙芬 C.喷托维林 D.苯丙哌林 E.苯佐那酯,E,8、乙酰半胱氨酸可用于： A.剧烈干咳 B.痰黏稠不易咳出 C.支气管哮喘咳嗽 D.急、慢性咽炎 E.以上都不是,B,项目三 平 喘 药,哮喘是多种炎症细胞和炎症介质参与的气道慢性炎症。,支气管哮喘,心源性哮喘,一、哮喘的发病机制及症状,项目三 平 喘 药,1、支气管哮喘(Asthma，bronchial asthma，简称哮喘)是一种以呼吸道炎症和呼吸道高反应性为特征的疾病。 2、全球约1.6亿患者，半数在12岁前发病，20%有家族史。

9、 3、主要由免疫或非免疫刺激所致。 4、表现：发作性 持续性,喘息,支气管哮喘,基本病理：炎症细胞浸润、粘膜下组织水肿、气道反应性亢进等。 抑制气道炎症及炎症介质是治疗根本。,哮喘,痉挛,正常,遗传易感个体,环境因素,炎症细胞、炎症介质、 细胞因子的相互作用,神经调节失衡及气道 平滑肌结构功能失常,气道炎症,气道高反应性,支气管平滑肌痉挛,支气管哮喘,支气管哮喘发病机制,环境激发因子,使用糖皮质激素与其他抗炎药控制气道炎症,支气管扩张药,抗过敏平喘药,项目三 平 喘 药,二、平喘药物的种类及作用,平喘药,定义:用于缓解、消除或预防支气管哮喘的药物。 分类：,支气管扩张药,抗炎平喘药,抗过敏平喘

10、药,按作用机制,肾上腺素受体激动药,茶碱类,M胆碱受体阻断药,肾上腺皮质激素,肥大细胞膜稳定药 其他类,按化学结构,（一）支气管扩张药肾上腺素受体激动药,分类 非选择性: 肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄碱 选择性2-R: 沙丁胺醇、克伦特罗、特布他林,1、肾上腺素受体激动药,作用机理:,1）激动支气管平滑肌2受体激活腺苷酸 环化酶细胞cAMP支气管扩张,2）激动肥大细胞2受体细胞内cAMP抑 制其炎症介质和细胞因子释放。,3）肾上腺素可激动支气管平滑肌粘膜血管 受体粘膜充血水肿,减弱,特点 长期应用 -R下调 疗效减弱,非选择性肾上腺素受体激动药,选择性2受体激动药,【特点】 选择性高；2-R

11、1-R亲和力，对-R无效； 作用持久；对心血管影响小；仅控制症状。 【药物】 中效制剂（4-8h） ：沙丁胺醇,克仑特罗, 特布他林 中长效制剂（8-12h） ：福莫特罗，沙美特罗 长效制剂（24h以上） ：班布特罗,受体激动药不良反应,心脏反应：较轻，但大剂量注射可引起心脏毒性 肌肉震颤：可激动骨骼肌慢收缩纤维的2受体，引起肌肉震颤，好发部位在四肢和面颈部。 代谢紊乱：使血中乳酸、丙酮酸增加，酮体生成增加。 可兴奋骨骼肌细胞膜上的钠-钾-ATP酶，血钾降低，引起低钾血症,选择性兴奋2受体；口服或雾化吸入； 吸入10-20%进入下呼吸道，吸入及吞咽入消化道均经肝代谢。 缓释和控释剂型作用时间延

12、长，适用于夜间哮喘发作。,水杨醇类：沙丁胺醇,Selective Beta2 Agonist,沙丁胺醇（舒喘灵）,茶碱类,历史：茶碱、咖啡因、可可碱依地理纬度广泛分布于植物中,(一）支气管扩张药 茶碱类,2、茶碱类,特点：作用广、平喘、强心、利尿、扩血管、中枢兴奋等 对痉挛的呼吸道作用更显著。 药动学 1 口服易吸收,23h高峰,维持56h 2 血药浓度与疗效、毒性相关性较好 3 个体差异较大,茶碱类,【临床应用】 1.支气管哮喘 急性：肾上腺素受体激动药+茶碱类 慢性：口服、预防发作和维持治疗 2.慢性阻塞性肺病 改善气促症状 3.心源性哮喘 4.中枢型睡眠呼吸暂停综合征,【不良反应】 1

13、局部刺激性大 恶心、呕吐 2 静脉注射过快可引起心律失常、血压骤降、惊厥,甚至猝死。 3 激动不安、失眠。 4生物利用度和体内消除速率个体差异性大，应用时应定期检测血浆药物浓度（20mg/L），及时调整茶碱用量。 【禁忌症】 过敏、低血压、心动过速、心肌梗死、甲亢、胃溃疡和癫痫患者。,常用茶碱类药物：,茶碱 、氨茶碱 、胆茶碱 、缓释片，控释片。,茶碱,氨茶碱,胆茶碱,抗胆碱药：,（一）支气管扩张药 抗胆碱药,M1：气道的副交感神经节内、粘膜下腺体和肺泡壁。 M2：动脉壁的胆碱能节后纤维的突触前膜上，属负反馈调节受体，可抑制Ach的释放。 M3：气道平滑肌和粘膜下腺中。 哮喘患者M1、M3上调

14、，M2下调,M受体分布,抗胆碱药,异丙基阿托品：脂溶，不易吸收，不易通过细胞膜，不易耐受，短效，30min到4h。 泰乌托品：对M3受体选择性高，作用更强，持效24+h。 吸入给药，与2受体激动剂有协同作用。,（二）抗过敏平喘药,这类药物无支气管扩张作用，亦无炎症介质的阻断作用。 它们的主要机制是对炎症细胞具膜稳定作用，防治炎症细胞因各种因素引起释放反应，起预防哮喘发作的作用。 常用药物有色甘酸钠；奈多罗米钠,酮替芬。,抗过敏,组胺 PGD2 LT 氧活性物质 酶 细胞因子IL-4、IL-6、TNF-,过敏原,IgE,职业过敏、运动、阿斯匹林、刺激等。,1、在接触抗原前用药，可预防型变态反应所

15、致的哮喘，也能预防运动或其他刺激所致诱因明确的哮喘。 2、用于哮喘预防性治疗。也可用于过敏性鼻炎、溃疡性结肠炎及其它胃肠道过敏性疾病。,色甘酸二钠,（三）抗炎平喘药 糖皮质激素,作用 机制,糖皮质激素,花生四烯酸,膜磷脂,PLA2,皮质激素,COX-1 COX-2,白三烯,前列腺素等,一线药物 1、丙酸倍氯松和丁地去炎松适用于支气管哮喘的长期控制，特别是其他平喘药疗效不佳，对激素有依赖性的病人。 2、预防季节性或呼吸道病毒感染后哮喘发作。,【 临床应用】,全身用药：多，严重 吸入用药：少，声嘶 念珠菌感染 局部刺激：咳嗽、支气管收缩,【不良反应】,1、丁地去炎松(布地奈德，曾米克气雾剂或都保，

16、阿斯利康制药有限公司) 2、丙酸倍氯松(必可酮气雾剂，英国葛兰素威康制药集团) 3、丙酸氟替卡松(英国葛兰素威康制药集团),【常用的吸入糖皮质激素】,项目三 平 喘 药,三、平喘药物的选用,1、抗炎治疗是治疗哮喘的根本。 2、治疗支气管哮喘、哮喘型支气管炎和肺气肿的支气管痉挛，短效首选沙丁胺醇，中效首选克伦特罗。 3、不能耐受受体激动药的哮喘患者，可以选用抗胆碱平喘药。 4、对于哮喘持续状态，应在首选速效平喘药的基础上，合用局部作用强的倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等任一种气雾吸入。,第二节 镇咳药,镇咳药：作用于咳嗽反射的中枢或外周部位，抑制咳嗽的药物。 分类： 中枢性镇咳药（依赖性、非依赖性

17、） 外周性镇咳药,一 中枢性镇咳药,能选择性直接抑制咳嗽中枢打断咳嗽反射镇咳 可待因(甲基吗啡, codeine) 一 药理作用 1 镇咳 强 起效快。为吗啡的1/4 2 中等强度镇痛 为吗啡的1/7 3 抑制咳嗽中枢,二 临床应用 它药无效的剧烈干咳,胸膜炎或大叶性肺炎早期伴有胸痛的咳嗽。 三 不良反应 1 惊厥、耐受性和成瘾性。 2 多痰、稠痰及支气管哮喘性咳嗽患者忌用。,喷托维林 （pentoxyverine,咳必清）,人工合成的非成瘾性药 一 药理作用 1 选择性抑制咳嗽中枢。 2 阿托品样作用及局麻作用。 二 临床应用无痰、少痰干咳及百日咳。 三 不良反应 口干、便秘、升高眼内压,二

18、 外周性镇咳药苯佐那酯(退嗽露),一 药理作用 1 局麻作用,抑制肺牵张感受器以及麻醉呼吸道粘膜。 2 不抑制呼吸 二 临床应用 干咳、支气管镜、喉镜检查 三 不良反应 有轻度嗜睡、头痛及眩晕。,【药理作用】,1、 平喘作用 (1)扩张支气管平滑肌 这是主要作用 抑制磷酸二酯酶,使cAMP降解减少,而增加细胞内cAMP浓度 与受体激动药在不同环节增加细胞cAMP含量 阻断腺苷受体,对抗内源性腺苷诱发的支气管收缩。 增加内源性肾上腺素的释放,间接导致支气管扩张。,干扰呼吸道平滑肌的Ca2+转运,从而产生呼吸道平滑肌的松弛作用 (2)促进纤毛运动，加速痰液外排 (3)抑制肥大细胞释放炎症介质 (4)抗炎作用 长期应用小剂量茶碱类药物可抑制炎症细胞的功能 (5)增强呼吸肌（主要是膈肌）收缩力 减轻呼吸道阻塞呼吸负荷增加造成的呼吸肌疲劳。,2 强心、利尿作用 兴奋心脏: 心脏收缩力,心率,冠脉扩张, 心输出量,肾血流量,尿量。 增加尿量: 抑制肾小管对钠离子的再吸收,也有利尿作用。 3 中枢兴奋作用（同咖啡因）,支气管哮喘发病与药物治疗,GINA 2002年,其它选择： 1.中GCS吸入+茶碱缓释片 2