心肌三联ppt课件.ppt

1、急性胸痛患者全方位检测方案 心脏标志物+D-二聚体 市场部,1,心血管疾病是危害人类健康和生命的头号杀手,心血管疾病概况,世界卫生组织(WHO)的报告显示： 2012年, 死于心血管疾病的人数达1750万, 心血管疾病死亡的人数占全球死亡的31%,2,上升迅速！,我国每年死于心血管病（包括心脏病和脑血管病）约350万人，占总死亡原因的41%，居各种疾病之首,心血管疾病概况,3,每年心肌梗死患者不断增加，死亡率也不断上升,心肌梗死概况,国家心血管病中心发布中国心血管病报告2014显示： 全国有心肌梗死患者250万； 心血管病死亡占城乡居民总死亡的首位 2013年中国急性心肌梗死(AMI)死亡率

2、农村地区为66.62/10万， 城市地区为51.45/10万。 中国心血管病报告2015显示，2014 年中国AMI 死亡率 农村地区为68.60/10 万， 城市地区为55.32/10 万。,4,问题！,影像诊断： 超声心动图 核素心血管造影 电子计算机断层扫描（CT） 磁共振成像（MRI）等,影像诊断流程耗时长，在疾病发生时，难以在第一时间为临床诊断提供帮助,影像诊断的不足之处,5,自上世纪60年代起，心脏标志物不断发展，帮助临床医生进行相关决策,心脏标志物发展史,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2010,AST in AMI,CK in AMI,Electro

3、phoresis for CK and LD,INH for CK-MB,Myoglobin assay,RIA for ANP,CK-MB mass assay,cTnT assay,RIA for BNP and proANP,cTnI assay,RIA for proBNP,IRMA for ANP and BNP,POCT for myoglobin, CK-MB,cTnI,and BNP,ELICA for proBNP,6,多种心脏标志物助力心脏相关疾病诊断,心脏标志物的定义及分类,定义： 具有心肌特异性， 当心肌组织受到损伤时，可大量释放至循环血液中， 通过检测其血中浓度变化，

4、可诊断心肌是否损伤以及损伤程度的物质。,反应心脏组织损伤的标志物,了解心脏功能及预测心脏危险的标志物,心血管炎症疾病的标志物,7,NACB美国临床生化科学院,中华医学会检验分会,时间就是生命，早诊断，早干预，可提高患者的治疗质量及生存率,心脏标志物POCT的重要意义,8,多种心脏标志物的POCT联合检测方案，帮助临床医生更好地作出诊断,心肌损伤标志物联合检测,9,心肌损伤标志物,心脏功能标志物,栓塞标志物,1,2,3,C,目 录,急性胸痛患者全方位检测方案,肌钙蛋白 cTn,肌酸激酶同工酶 CK-MB,肌红蛋白 Myo,心脏型脂肪酸结合蛋白 H-FABP,10,心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FAB

5、P）,H-FABP在心肌损伤后6-8小时左右达到浓度峰值，然后在24-30小时左右恢复至正常水平。 如此迅速恢复至正常水平得益于高肾清除率，这意味着H-FABP不仅能够用作AMI早期标志物，还是理想的心肌梗死复发诊断标志物。,H-FABP是一种小分子蛋白质（相对分子量为15000），存在于机体心脏组织细胞的胞浆中，主要担负着结合脂肪酸并调节其细胞内代谢的功能。,H-FABP结构图,11,心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）的临床应用优点,诊断早期AMI，H-FABP灵敏度高于常规cTnI,诊断早期AMI，H-FABP特异性高于Myo,12,心肌损伤标志物,心脏功能标志物,栓塞标志物,1,2,3

6、,C,目 录,急性胸痛患者全方位检测方案,肌钙蛋白 cTn,肌酸激酶同工酶 CK-MB,肌红蛋白 Myo,心脏型脂肪酸结合蛋白 H-FABP,13,肌红蛋白（Myo）在早期AMI的疾病诊断中有重要的诊断价值,肌红蛋白（Myo）定义、分布及生理功能,主要生理功能 肌肉组织中储存氧，在肌肉运动需要能量时是供养给能的生成系统。心肌轻度受损即从心肌细胞直接进入血液循环。,肌红蛋白（Myoglobin,Mb）是一种氧结合血红素蛋白 分布:主要于心肌和骨骼肌组织,约占肌肉总量的0.1%一0.2% 在平滑肌细胞、人内皮细胞癌以及脑、肾、肝脏等中有不同程度表达,14,肌红蛋白的敏感性高，特异性较差，临床上，常

7、用作心肌梗死的阴性排除指标,Myo的临床应用,分子量小、快速进入血液、2h后可见明显升高，46小时即达高峰,肾功能障碍、骨骼肌损伤、外伤或其它疾病时均会升高,特异性差,敏感性高 心肌损伤 早期标志物,Myo阴性作为排除诊断的证据之一,15,心肌损伤标志物,心脏功能标志物,栓塞标志物,1,2,3,C,目 录,急性胸痛患者全方位检测方案,肌钙蛋白 cTn,肌酸激酶同工酶 CK-MB,肌红蛋白 Myo,心脏型脂肪酸结合蛋白 H-FABP,16,概况,临床应用,判读指标,01,02,03,肌钙蛋白 目录,17,心肌肌钙蛋白,高度敏感性和几乎百分百的心肌组织特异性,检测心肌损伤的首选生物标志物,ACS诊

8、断和风险分层的基础,TnI在胞质中有多种存在的形式，且游离形式的量仅是一小部分，造成了现阶段不同技术锚定的标志物分子有所不同，指标及线性范围也有所不同。,18,1980S,2000,2007/2012,心脏蛋白标志物 尚在萌芽阶段,cTn检测推荐 强调心脏蛋白标志物用于心肌梗死诊断 在临床实践中仍使用WHO定义准则,心脏标志物升高和/或现降低+临床缺血证据 99%百分位作为界值 99%百分位CV10%,经过30年的发展，肌钙蛋白在临床诊断心肌缺血疾病的指导意义得到广泛认可,肌钙蛋白的“上位史”,19,全球4大心脏疾病学会联合发布的心肌梗死通用定义正式确立了肌钙蛋白在相关疾病中的临床指导意义,肌

9、钙蛋白的“上位史”,心肌肌钙蛋白（cTn）作为生物标志物，以其明显优于早期标志物如肌红蛋白、CK-MB（肌酸激酶MB同工酶）等的灵敏性和特异性，成为目前诊断心肌梗死（MI）和对急性冠脉综合症（ACS）危险分层的主要依据之一。 高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用国际指南2014年,2012年，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）以及世界心脏联盟（WHF）更新的“心肌梗死通用定义（第三版）”：当cTn浓度高于健康人群参考范围上限的第99百分位值此时的不精密度（以CV表示）应10%，且临床上具有心肌缺血表现，或者有ECG的特征性改变时，即可诊断为心肌梗

10、死，这意味着cTn已成为诊断ACS的首选生物标志物。,20,概况,临床应用,判读指标,01,02,03,肌钙蛋白 目录,21,01,02,03,肌钙蛋白 目录,22,临床医生根据发病的严重程度，将急性冠脉综合症(ACS)分成了三型,急性冠脉综合症(ACS),定义：以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。 其范围可以从潜在的可逆阶段（不稳定型心绞痛）跨越到不可逆的细胞死亡（心肌梗死）。 分型： 不稳定型心绞痛(UA)， 非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)， ST段抬高的心肌梗死(STEMI)。 注意：区分不同的ACS类型具有重要的临床意

11、义，它决定了干预治疗的类型和强度。,23,肌钙蛋白检测结果结合患者相应的体征及相关检查，可快速对其作出相应临床诊断,2016急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南,24,心肌梗死（MI）,自发性心肌梗死,继发性心肌梗死,未经生化检验的心肌梗死,PCI手术相关的心肌梗死,CABG手术相关的心肌梗死,25,为了提高诊疗质量，确保患者生命安全，应在60分钟内完成整个诊断流程,ACS的4步诊断流程,ECG已有ST 段抬高和（ 或）出现病理性Q波的ACS患者，应立即采取必要的诊治措施，不必再等待心肌损伤标志物的检测结果,对于ECG中没有ST段抬高的患者需要连续检测cTn(在入院时和6小时后),如就诊时检测为阴性

12、，则应于69h 和1224h内再次采血检测cTn,就诊,胸痛/胸闷等症状,病史/ 体格检查,疑似ACS（急性冠状动脉综合征）,心电图,生化检测,持续ST段抬高,ST/T段异常,ECG正常,肌钙蛋白cTn 阳性,肌钙蛋白cTn 阴性x2,诊断,STEMI,NSTEMI,UA,26,把握临床路径，助力临床诊断,2016心肌梗死相关临床路径,第一诊断必须符合急性心肌梗死疾病编码(ICD-10：I21.900BV)。 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 除外主动脉夹层、肺栓塞或严重机械性并发症者。 急诊PCI、溶栓或保守治疗的患者

13、均可进入路径。急诊PCI、溶栓须符合适应证。,第一诊断必须符合不稳定性心绞痛疾病编码（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）或急性非ST段抬高型心肌梗死疾病编码（ICD-10：I21.4）。 除外急性ST段抬高型心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。 如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。,2016急性心肌梗死临床路径,2016非ST段抬高型急性冠状动脉综合征 临床路径,27,01,02,03,肌钙蛋白 目录,28,GRACE评分是ACS患者危险分层及个性化治疗的有效依据国际指南推荐在入院、住院及门诊均进行GRA

14、CE危险分层,GRACE评分评估,GRACE分层高危患者更应积极进行抗血小板治疗。,29,初步确诊后，对患者病情进行危险分级，选择相应的诊疗手段及强度,2016急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南,极高危缺血患者，包括：血流动力学不稳定或心源性休克；危及生命的心律失常或心脏骤停；心肌梗死机械性并发症；急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；再发ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。建议行紧急冠状动脉造影（140分。建议早期介入策略（109 但140分；无创检查时反复出现缺血症状。建议介入策略（72h） 对无症状的低危患者，建议先行非侵入性检查（如无创负荷试验，心脏超声等），保守处理，寻找缺血

15、证据，再决定是否采用介入策略,30,cTnI连续测量可判断再灌注治疗的疗效,cTnI用于溶栓后再灌注的判断,采用溶栓疗法AMI患者使冠脉复通后cTnI的峰值提前至15-18小时，而且上升的速度较快，而溶栓未通的患者峰值出现在24-30小时，而且上升的速度较慢。（但此法必须进行肌钙蛋白的连续测量才能实现）,31,概况,临床应用,指标判读,01,02,03,肌钙蛋白 目录,32,心肌肌钙蛋白升高仅能反映心肌损伤，在实际应用的过程中，仍需要与患者的临床体征相结合,肌钙蛋白升高的意义,对于心肌肌钙蛋白升高的临床病因，可总结为以下四型：,对此，临床上予以重视，诊断心肌梗死还要综合考虑临床、心电图和影像学

16、证据。,33,肌钙蛋白升高,缺血性,心梗,分析性,非缺血性,非心梗,非ACS,ACS,心脏性,系统性,非冠脉,冠脉,STEMI NSTEMI UA,缺氧 全脑缺血 灌注不足 心胸外科手术,需氧量增加（稳定冠心病损伤） 高血压（小血管） 痉挛 栓塞 可卡因/甲基安非他明 操作过程相关的 PCI 心胸手术,检测手段 性能差 校准误差,样本 异嗜性抗体 类风湿因子 干扰性物质,CHF 感染 病毒性心肌病 炎症 心肌炎 心包炎 创伤 穿刺伤 电休克 消融手术 恶性肿瘤 应激性心肌病 浸润性疾病,PE 中毒 蒽环类 创伤 钝性胸壁损伤 CHF（容量超负荷） 肾衰竭 脓毒症 卒中 蛛网膜下腔出血,34,单

17、个检测产品的误差总是难以完全避免，合理联用其他相关检测，可大大提高试验的准确度,小结,在条件允许的情况下，采用多个指标共同检测可提高生化检测的特异性和灵敏度 在入院初期（24h内，尤其是12h），通过联合检测Myo来判断若Myo(-),cTnI(+)，多考虑为假阳性 刘辉 肌钙蛋白假阳性的原因及判定和临床解决方法 中外医疗2009, 28(23) 采用血清cTnI、MYO、CK-MB联合检测，可明显提高检验的敏感性和特异性 胡春丽. 血清cTnI、MYO、CK-MB联合检测在急性心肌梗死诊断中的应用J. 临床医学, 2014, 34(3):37-39.,由于不同公司采用不同方法学，肌钙蛋白的应

18、用应根据该公司的指导手册进行使用,35,心肌损伤标志物,心脏功能标志物,栓塞标志物,1,2,3,C,目 录,急性胸痛患者全方位检测方案,肌钙蛋白 cTn,肌酸激酶同工酶 CK-MB,肌红蛋白 Myo,心脏型脂肪酸结合蛋白 H-FABP,36,CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中具特异性的酶，是过去诊断AMI的“金标准”,肌酸激酶的分型,37,CK-MB的方法学不断发展，带来更高的准确性,琼脂糖电泳法,免疫抑制法,免疫学测定,38,肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）对梗死面积的估算和再梗死的判断有奇效,CK-MB的优缺点分析,CK-MB既可以用于较早期诊断AMI，也

19、可以用于估计梗死面积大小或再梗死，在AMI发病后6h即可超过正常上限，8-24h达峰值。36-72h回复正常。 CK-MB作为AMI标志物有以下优点： 1、快速、经济、有效，能准确诊断AMI。 2、其浓度和急性心肌梗死面积有一定的相关，可结合临床，大致判断梗死范围。 3、能测定心肌再梗死。能用于简易判断再灌注治疗疗效。 其缺点是： 1、特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病、损伤鉴别。 2、在AMI发病6h以前和36h以后敏感性较低。 3、对心肌微小损伤不敏感。,39,CK-MB假阳性的可能原因,一、样品存在对CK-MB免疫抑制有干扰的巨球蛋白或肿瘤细胞分泌的蛋白。免疫表位相似干扰在异质性肿瘤病例中

20、常见。 有文献报道，CK-MBCK的病例95%是O型或B型血的癌症患者，原因是部分癌症患者免疫系统换乱，其中的一些免疫球蛋白充当辅酶的作用。故如果检验结果不符可及时与临床沟通排除此类干扰。 二、巨CK1存在，目前已知巨CK1是一种良性现象，和特定疾病无关，晶特异性抗体证实，CK1多见于CK-BB与IgG或IgA的复合物，少数是CK-MM与IgG或IgA的复合物，尤其多件与新生儿窒息，体质较差的人群（妇女及老人）,40,三、巨CK2存在，目前认为CK2是线粒体CK(CK-mt)相互聚合成的大分子寡聚体复合物，存在膜上，线粒体崩解释放入血。由于CK-mt与CK-M亚基抗原性不同，是抗M亚基的抗体不能抑制其活性，因而测定是总CK活性，然后乘以2，因而出现CK-MB假性增高，多见于恶性肿瘤、肝硬变、心脏病等患者血清。,四、溶血可以使红细胞破裂，红细胞内各种物质释放入血清（或血浆）中，