颈动脉内膜剥脱术的麻醉.ppt

1、颈动脉内膜剥脱术的麻醉，颈动脉严重狭窄治疗缺血性脑血管疾病的外科方法缺血性脑血管疾病患者约有1/3是由颅内外颈动脉硬化闭塞性疾病引起的，其主要病理变化是颈动脉壁粥样斑块的沉积、增厚，引起颈动脉管腔狭窄，动脉口径缩小50%可引起脑血流减少。 颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA )能有效预防脑卒中，降低死亡率，实施CEA是一项对麻醉科医师的挑战，这些患者术前不仅有脑缺血的症状，而且还有很多器官疾病，如冠心病、高血压、糖尿病围手术期损伤及死亡率高达5%，选择正确的麻醉方法及术中正确处理对患者的预后非常重要，术前评价，脑血管疾病神经系统症状是颈动脉粥样硬化的主要表现

2、症状，也是手术治疗效果和并发症的主要表现症状， 围手术期致残率和死亡率与脑血管疾病严重程度直接相关的造影显示，如果对侧颈动脉出现严重狭窄和血栓等，手术风险大，颈动脉硬化狭窄导致急性脑卒中患者颈动脉内膜剥脱术的并发症和死亡率高，如果急性脑卒中患者有手术指征，CEA在2到6周后实施， 合并高血压者更长，术前评价，心血管病颈动脉和冠状动脉之间存在相同的发病机制和类似的危险因素。 感染和炎症反应是血管粥样硬化病变的主要原因，颈动脉和冠脉是体循环系统的大中型动脉，同时常常疲劳，引起心脑缺血性改变，也有研究以颈内动脉狭窄的程度作为预测冠状动脉粥样硬化及其严重程度的标准。 因此，行颈动脉内膜剥脱术的患者围手

3、术期心肌梗死伴冠心病和冠心病死亡、脑死亡及手术死亡率均有明显上升。 大量资料显示颈动脉内膜剥脱术患者围手术期死亡多为心肌梗死高血压，增加了患者围手术期出血性脑梗死的危险性，行颈动脉内膜剥脱术的患者约50p%为高血压症，术后并发高血压症的患者较多，此外术前评价行颈动脉内膜剥脱术的患者多为老年人，手术松鼠半数以上患者合并糖尿病，糖尿病患者在CEA围手术期中风发生率为2.6%，非糖尿病患者为0%，长期随访糖尿病患者死亡率明显高于非糖尿病患者，术前和术中需要控制血糖的患者术前服用抗凝药物、抗高血压药物和脑血管扩张药物等多种药物，抗凝药物另一方面，所服用的心血管药物要持续到术前，维持病情稳定，除术前准备

4、、术前常规麻醉准备外，对颈动脉内膜狭窄患者进行特殊准备术前掌握患者状态的血压，术中和术后将血压控制在患者能够忍受的范围内，确保术中脑组织灌注、术前准备、心电图、超声心动图， 有肺病的患者确认需要血气的患者的正常安静状态下的PaCO2，术中PaCO2维持在适当的范围内，PaCO2过高脑血管扩张，脑血流量增加，不利于术中脑的保护，过低脑血管收缩，脑血流量降低的脑监测现在， 由于没有发现脑缺血或预测术后脑卒中的有效手段，术中或术后脑卒中多不是颈动脉阻断后缺血造成的，而是术中或术后血栓形成造成的，目前没有能够敏锐监测颅内小栓子的确切方法，因此CEA术中特异性监测手段很少术中监测，包括视觉和体感诱发电位

5、)、经颅多普勒(TCD )、放射性脑血流图(CBF )、临床脑监测、颈动脉阻断后离心端动脉压等应用于脑电图的皮质供氧低于阈值，即脑血流为18 ml/(18 ml 脑电图活动首先变慢，缺血使脑电图进一步下降，术中持续性EEG的变化通常反映脑缺血，这是换流管的安装和低血压的矫正等纠正措施，EEG在易受麻醉药、手术刺激、手术刺激的局部麻醉下，EEG对脑缺血不敏感，全身麻醉药是EEG的特征可以提高对脑缺血的敏感性，术中监测、脑电双频指数(BIS )是近年来出现的一种监测方法，通过测量脑电的频率、波幅和相干性而得到，与意识有良好的相关性。 BIS的指数范围为0100，7090，6070，4060，040

6、，0，100，0表示没有脑电活动，100表示完全清醒，000，4060为深催眠状态，适用于全身麻醉下的手术。 6070为中度催眠状态，7090为轻度催眠状态，此时随着BIS值的上升，患者逐渐进入清醒状态。 术中监测、诱发电位可特异性监测大脑中动脉灌注的感觉皮质功能，因此该区域是CEA中阻断颈动脉最易疲劳的区域。 SEP波幅与脑血流呈良好的阈值关系，预测术后神经损伤的功能有一定价值，该监测易于使用、易于解读，不易受麻醉药干预。 SEP最常用的方式是刺激正中神经，分析所得N20-P25波的宽度和潜伏期。关于插入转流管的指征仍有争议，但波幅被认为是比潜伏期敏锐的指标，N20-P25综合波幅降低50%

7、应该插入转流管，目前临床上应用较多的诱发电位是体感诱发电位(somatjosensory eed ) SEP )、术TCD )、TCD的换流管使用指标目前仍有不同意见，多数人推断VMCA下降60p%即可放置换流管，手术复杂、颈动脉阻断时间长也是换流管指标之一，TCD的优点是能够连续监测大脑中动脉血流速度尽管TCD与EEG在反映脑缺血方面具有良好的相关性，但两者所提供的信息是相辅相成的，个体差异也非常显着，因此将这两种技术结合使用，可将更全面的资料提供给临床诊断参考。 TCD也有限，约10%的患者由于颞窗的原因找不到大脑中动脉，特异性和敏感性不高也是限制其使用的原因之一，目前应用最广泛的无创脑血

8、流监测方法，通过颞窗探针观察大脑中动脉血流速度(VMCA )的变化，有无脑缺血判断放射法颈动脉阻断前、后和血管修复时分别测定，留置转流管后放置一次，脑血流应维持在18ml/(100g/min )以上。 颈动脉阻断前如果脑血流接近临界缺血水平，即使没有脑电变化也放置换流管，术中监测、颈动脉阻断后离心端动脉压大于60mmHg时脑缺血的发生少，颈动脉阻断后离心端动脉压小于50mmHg时脑缺血的危险性增加， 据报道颈动脉阻断后离心端动脉压大于50mmHg，但仍有20%的患者需要放置换向管，而且这些患者手术效果差，是测定脑灌注的一种简便可行的方法，颈动脉阻断后的离心端动脉压也不能正确反映局部脑灌注状况，

9、 尤其是术前已有神经功能损伤的患者，测定时应结合其他监测、术中监测、近红外分光器(near )，但受颅外血流影响，特异性差，SEP与TCD比较，换气管指征假阳性率高，临床使用少，脑灌注间接昂贵、操作复杂、限制其应用，麻醉选择、全身麻醉有利于呼吸道管理，能够使用具有脑保护作用的麻醉药物的学者认为局部麻醉明显优于全身麻醉。 高龄、糖尿病、冠心病的另一侧颈内动脉阻塞被认为是CEA的高风险因素，但临床上普遍认为局部麻醉对高风险患者也是相当安全的。 无论是全身麻醉还是局部麻醉，患者的满意度都相当高，麻醉的选择不仅有利于患者的情况，也有助于手术医生的操作。 麻醉选择、分流管是引起CEA围手术期脑卒中的主要

10、风险因素，减少不必要的换流管作为在能够减少脑梗死发作概率的颈丛神经阻滞下监测患者意识神经功能的手段，能够减少使用换流管的机会，换流管引起的危险颈丛神经但患者配合颈丛神经阻滞在完善颈丛神经阻滞时必须辅助使用少量咪达唑仑、芬太尼、瑞芬太尼或异丙酚，使患者无痛镇静，术中需要清醒时可随时清醒，而呼吸管理、颈丛神经阻滞由于麻醉选择需要注意，且局麻患者由于麻醉效果差、躁动、心脑血管事故等原因在全麻全麻中维持血流动力学的稳定，及早进行术后神经功能评价，故循环干扰小，作用时间短， 选择具有脑保护作用的麻醉药诱导镇静药一般应选择硫戊四醇钠、异丙酚或咪唑安定等，肌松药应选择曲霉素、维库溴铵等短效肌松药，镇痛药在芬

11、太尼或瑞芬太尼术中维持使用恩氟烷上述方案能使患者在短时间内苏醒，有助于早期评价患者的神经系统，在全身麻醉、全身麻醉时颈动脉阻断过程中，如果监测发现脑灌注不良、换向管放置困难或换向管放置仍不能纠正时，应用适量硫喷妥钠维持阻断过程的喉罩但需要注意的是喉罩膨胀后颈总动脉球部的管径和血流可能减少，对于已经发生颈总动脉狭窄的患者尤其慎重，在麻醉选择、全麻、麻醉选择、局麻和全麻方面争论较大，各有利弊。 全麻联合应用颈丛阻滞可获得良好的术后镇痛，患者术中无不适，血压波动小。 另外，全身麻醉药的用量因复合颈丛神经阻滞而减少，也能迅速使患者完成手术。 术中外科医生用局麻药浸润颈动脉窦也是减少血流动力学变动的一种

12、方法，但这种方法可以增加术后2小时前的低血压发生率，不适合常规应用。 复合麻醉、术中处理、意识监测、一般脑缺血的症状表现语言模糊，对侧握力降低和意识水平降低，意识状态是最佳中枢神经功能监测指标，这是选择局部麻醉的最主要原因，术中与患者谈话很重要， 术中可发声橡胶玩具的神经功能障碍有两种表现类型，一种是颈动脉阻断后即出现脑缺血症状，放入转流管即可缓解症状。 另一种颈动脉阻断2030分钟后出现缺血征象，这种情况存在相对低血压和低脑灌注，是由另一侧颈动脉一直到缺血区的血流减少引起的，一般提高高血压的方法疗效好，术中处理、血流动力学调节、围手术期血流动力学不稳定是术后心血管并发症的重要原因， 局部麻醉

13、可以减少CEA围手术期血流动力学变动，维持血流动力学稳定不仅在颈动脉阻断阶段，在整个围手术期也非常重要，术前在不同时间、不同状态下测量双侧上肢血压，确定基础血压的正常范围，术中控制血压在基础值的20%以内，术中处理、血流动力学调节、另外，受体阻滞剂拉贝塔洛尔、美托洛尔和艾司洛尔对伴有心动过速者效果好，术中低血压相对较少，可静注苯甲肾上腺素治疗，阻滞颈动脉时适宜低PaCO2可能改善脑缺血区的CBF，但对于实施CEA的患者，CBF对PaCO2改变的反应难以预测，CEA术后发生明显的反应性充血，CBF超过80100ml/(100g/min )时，可降低PaCO2，具有控制性有些患者对盖板感到恐惧和闷

14、热，可以通过调节室温很好地解决这个问题。 术中可以使用少量镇静药，但要注意呼吸管理，如有必要提前转入全身麻醉，选择颈丛神经阻滞麻醉的患者，术中可能发生躁动，术中处理、液体治疗、CEA术中出血量少，一般不使用输血。 但保证了正常的液体需求量和术中损失量，一定程度的血液稀释也有利于脑缺血。 输液以结晶液为主，胶体可使用5001000ml代的血浆，如软管、血定安等，进行CEA的患者常伴有心功能不全，注意输液速度，限制葡萄糖进口，高血糖有可能对脑缺血产生不良影响，为术中处理、抗凝处理、颈动脉阻断做准备切口小，止血容易，一般不使用鱼精蛋白拮抗，避免术后手术部位血栓形成，减少脑神经损伤，开放颈内动脉的同时迅速静点甘露醇，可以应对可能发生的脑水肿、术中处理、转流管的使用，转流管在颈动脉阻断期间会发生脑缺血吗对于通常的应用或选择性地应用换流管还存在争论，但学