宫颈癌检查个案登记表

1、二、农村妇女宫颈癌检查项目案件登记西餐(a)报告内容表2农村妇女宫颈癌检查项目注册西餐编号：-。姓名：年龄：联系电话：文化水平：1 .小学和下一个2。初中3。高级中学或中学4。大学以上民族：1。一个2。其他身份证编号：地址：省(市)县(市)乡(街)村(地区社会)号上一年度：年度升级季度：第一年(a)病历症状性出血无百代以上无月经状况周期期间-天/周期-天上次月经年月日更年期否是，绝经年龄现在使用避孕方法1.不避孕2。避孕套3。避孕药具(年)4。宫内节育器(年)5.其他避孕方法孕妇史妊娠第二次分娩车你接受过科举宫颈癌检查吗？1.例 3年内 3年以上2。否既成历史宫颈细胞学结果异常持续()月结果：

2、HPV检查阳性如果没有，请说明：CIN如果没有，请说明：宫颈癌如果没有，请说明：生殖道感染如果没有，请说明：其他肿瘤如果没有，请说明：家族肿瘤学家1.无2。如果有，请指明：疾病名称生病的家人和自己的关系：1，1级亲属(父母、子女、新兄弟姐妹(父母)2，次要亲戚(姑母、阿姨、奶奶、奶奶)3，3级亲属(表亲、表亲)4，其他，请注明(b)妇科检查外阴1.正常2。白班3。溃疡4。螳螂5。疱疹6。肿瘤7。其他：阴道1.正常2。充血3。溃疡4。螳螂5。疱疹6。肿瘤7。其他：分泌物1.正常2。气味3。血性4。脓5。泡沫样品6。豆渣样品7。其他：子宫颈1.正常2。触摸皮3。息肉4。侵蚀5。烹饪模式6。其他：子

3、宫1.正常2。大小(怀孕周等正常)3。肿瘤(大小、特性、位置)出埃及记5。压痛6。其他附件(骨盆)1.正常2。压痛(左，右)3。肿瘤(左，右) (大小，特性，位置):5.其他分泌物检查1.清洁度(度，度，度，度)2。特里科莫纳斯3。念珠菌酵母加德纳菌5。线索细胞6。其他妇科检查林爽诊断1.没有异常2.例外外阴尖锐湿疣螳螂滴虫性阴道炎外阴念珠菌病细菌性阴道病子宫肌瘤宫颈炎其他，请注明检查机关：检查员：确认日期：年月日(c) HPV检查HPV检查1.语音2.良性的HPV亚型，请检查(16，18，31，33，35，45，52，58，其他未分类需要宫颈细胞学检查1.范例2 .否检查机关：检查员：确认日

4、期：年月日(d)子宫颈细胞学宫颈细胞取材方式1.粉彩涂层2。液气/薄层细胞学检查3。其他：巴斯德等级1.级2。 a 3 . b 4 .级5。级6。级TBS分类诊断标准没有上皮病变细胞和恶性细胞。2.不明确的非典型鳞状上皮细胞(ASC-US)3.非典型鳞状上皮细胞-高度鳞状上皮内病变除外(ASC-H)低鳞状上皮内病变(LSIL)古道鳞状上皮内病变(HSIL)鳞状细胞癌(SCC)非典型腺上皮细胞(AGC)8.非典型宫颈腺细胞倾向肿瘤9.颈椎远端癌10.腺癌需要检查阴道镜1.范例2 .否检查机关：检查员：报告日期：年月日(5)醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查(VIA/VILI)乙酸染色后肉眼观察

5、(VIA)4 13 21.没有异常(没有颜色变化)2。异常或可疑癌(有白色反应)在下图中，按字母顺序记录观察到的每个象限最严重的异常病变。N=正常A=以上C=臂碘染色后肉眼观察(VILI)4 13 21.没有异常(染成深褐色)2。异常或可疑癌(未染成碘)在下图中，按字母顺序记录观察到的每个象限最严重的异常病变。N=正常A=以上C=臂需要检查阴道镜1.范例2 .否检查机关：检查员：确认日期：年月日(6)阴道镜检查接受阴道镜检查1.是(转至“质量放大镜检查评估”)2.否未接受检查的原因1.拒绝检查2.实房3.其他原因阴道镜检查评价1.满意2。不满初步诊断1.没有异常2。异常低等级病变古道病变可疑癌其他，请说明需要组织病理检查1.范例2 .否检查机关：报告者：确认日期：年月日(VI)组织病理学检查组织病理学诊断1.没有异常2.例外炎CIN1 CIN2 CIN3 远端腺癌(AIS)微浸润癌(鳞状细胞癌/腺癌)浸润癌