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文档简介

1、重症监护室记录书的编写要求，护理部，2，适用范围，(1)紧急，危险，重症患者。(b)病情突然变化，需要监护人。3，基本要求(1)，重病(胃病)患者护理记录是根据医生的建议和病情，对重病(胃病)患者住院期间护理过程的护士客观记录。重病(胃病)患者的护理记录是根据该专科医生的护理特点写的。4，基本要求(2)，患者姓名、科目、住院病历号码(或案件号码)，床号码、页码、记录日期和时间，出入量，体温、脉搏、呼吸、血压等状态观察，包括护理措施记录时间，5，基本要求(3)，写作要客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理记录书写必须使用蓝色黑墨水，碳墨水笔。病历写作可以用汉语、通用的外语缩写和没有正式汉语翻译

2、名称的症状、征兆、疾病名称等作为外语写。6，基本要求(4)，病历写作要医学术语使用，文字整齐，字迹清晰，表达准确，句子流畅，标点符号和页数准确。在病历写作过程中出现错别字的时候，用双线划错别字，可以清楚地辨别原记录，注明修改时间，加盖修改人的签名印章。用刮痕、粘贴、涂抹等方法隐藏或去掉原字，渡边杏。7，基本要求(5)，护理病历，应根据规定内容填写，并由相应的护理人员签名和盖章。高级职称护士负责审查下级护士写的病历修改。应接受进修护士、实习护士、试用期护士笔记的病历、本院注册的护士审查、修改、签名和盖章。8、基本要求(6)，病历写入始终使用阿拉伯数字写入日期和时间，并使用24小时制。因抢救紧急、

3、危机、重症患者，未能及时写抢救记录，值班护士应在抢救结束后6小时内及时如实补充，记录时间具体到分钟，明确抢救完成时间和补充时间。重症护理记录每天记录一页，术前记录与术后记录分开记录，页码连续。9，具体的书写要求，mejava内容要仔细填写。一般护理项目部分：评估患者状态，在相应的项目后划“”，换班时接班人应确认患者相应护理项目的正确性。10，具体写入要求，2，11，具体写入要求，时间栏：以“分钟/小时”记录，例如，7:50表示“50/7”，以及氧气流量/SpO2(%)热：氧气流量3升/分，SpO2 95%，“3/95”，具体的写入要求，13，具体的写入要求，辅助呼吸，如、15、特定写入要求、血管导管，如果有多条路径，则用a.b .标记；对于留置针，请使用 a/A，B/A ，“切开敷料、每个导管和出流量/颜色/特性(ml)，相应的护理”可以在从右到左的第二个格子上显示“切开敷料”字样，并在相应的时间轴上填充相应的代码。17，17。、18、出货量每8小时汇总一次，每24小时汇总一次。每日摘要用蓝色水平线表示，在蓝色水平线下上方栏的项目栏上显示“每周摘要”字样，在相应的流入栏上记录输血量和泵流入量。夜间结束用双红横档标记，在双线下的上行项目栏上标注“摘要”字样，总结了24小时输血量和泵流入量及病情。、19、

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