临床思维与人际沟通

1、临床思维与人际沟通目录第一节临床思维能力的培养第二节人际交往能力的培养第一节临床思维能力的培养大纲的解释通过本课程的学习，学生可以掌握临床思维的特点和原则以及培养医学临床思维能力的常用技巧和方法，培养学生将诊断性横向思维与内外科学纵向思维相结合，提高其提出、分析和解决医疗问题的能力。(1)掌握：医生临床思维的定义、内容、特点以及培养其临床思维能力的常用技巧。(2)熟悉度：医生临床思维的形成过程。(3)理解：临床思维训练的历史和意义。课程内容思维是人脑对事物本质和事物之间规律性关系的概括和间接反映，包括逻辑思维和形象思维。通常意义上的思维是指逻辑思维。临床思维是临床医生在诊疗过程中的基本思维，是

2、指临床医生将理论与实践相结合，根据患者病情做出正确决策的能力。临床思维不是天生的，而是医务人员在临床实践中不断积累和训练形成的。一、临床思维教学的现状20世纪中期，思维训练作为一种开发和训练智力的技术，逐渐被研究、认识并形成了不同的思维训练流派。临床思维训练因其复杂性和特殊性，近十年来越来越受到重视。目前临床医生的临床思维训练大多是通过自我探索、模仿或指导的方式进行的，在教与学中存在许多误区。误区一：临床思维是抽象的，所以不可能训练。许多研究证实，“通过后天的训练，如肌肉训练，可以增强思维。”思维训练技术的核心是思维方法的教学和训练。目前，世界上著名的思维训练方法包括爱德华德波诺的“六顶思维帽

3、”和托尼布赞的“思维导图”。作为一种思维，临床思维也可以通过科学训练得到加强。误区二：临床思维训练是案例分析。以案例为载体进行思考是临床思维训练的重要方式之一，但案例应该是经过适当处理的有问题的模拟案例，而不是取自临床实践的“原生态”案例，这会在一定程度上增加学习者的疑虑。误解3:临床思维训练是彻底解释流程图。随着现代医学研究的深入，针对不同疾病的指南不断产生，由此产生了不同疾病的流程图，导致许多医生错误地认为根据不同流程图进行思考才是正确的临床思维。不可否认，流程图为医生提供了一个正确思考的方向，但它不是一个思维训练工具，它只提供了对单个疾病或症状的片面思考，并不适用于所有地区，因此它不是真

4、正的临床思维训练。要纠正上述师生间的误解，关键在于调动教师资源，真正理解临床思维训练的内涵。二、临床思维训练的必要性科学的临床思维是医务人员临床工作的基础。中国著名的血液学专家邓家栋多年前就认识到：“能否成为一名优秀的临床医生或优秀的专家，取决于你是否有一个科学的临床思维模式。”临床思维训练可以帮助医生掌握科学规范的思维方式，提高疾病诊断和治疗的正确性和有效性，最大限度地减少误诊和对患者不必要的检查，提高医疗水平。近年来，我国医学教育专家和机构也深刻认识到临床思维训练的重要性，相关研究文章、书籍和专著逐渐增多。许多临床院校都开设了临床思维训练的选修课或必修课。住院医师培训基地教学内容中增加临床

5、思维训练势在必行。三、临床思维的两个要素和四个境界(a)两个主要因素顾名思义，临床思维有两大要素：一是临床知识的积累和沉淀，其本质是广义的，不仅包括医学理论知识和技能，还包括相关的生活知识、社会经验和人文知识；第二，科学思维，包括逻辑、辩证法、认识论、矛盾论等相关思维理论和方法。(2)四个领域从医学生到优秀的医生，他们不同层次的临床思维经验可以归纳为四个方面：一是“茫然”，这种情况在刚毕业的医学生中普遍存在，他们没有经过思维训练。其特征表现是他们无法思考具体患者的临床表现，感到茫然，也找不到思考的切入点。二是“看山是山，看水是水”。这种境界在有一定思维能力的低龄居民中可见，但他们的医学知识和思

6、维能力有限，导致对所治疗的患者容易进行不同患者的分类，且判断快速，但准确率不高。例如，如果一个咳嗽和发烧的病人被接纳，它可能被认为是上呼吸道感染。三是“看山不是山，看水不是水”。这个领域在老年居民中更常见。因为他们经历过许多非典型疾病，他们对自己的诊断有所怀疑。他们觉得病人可能是这种疾病或者他们可能是哪种疾病。无法决定他们的心是否摇摆不定。例如，如果一个咳嗽和发烧的病人住院，他认为这可能是上呼吸道感染、肺炎、脑膜炎或伤寒的早期呼吸道症状。第四是“看山是山，看水是水”。科学的临床思维已经在这一领域建立起来，大多数疾病的本质都可以得到清楚的分析。此时，如果患者出现咳嗽和发热，医生可以在分析不同伴随

7、症状和考虑疾病发病率的基础上，结合必要的辅助检查，确定患者最可能的临床诊断，即上呼吸道感染。同一个医生可能对不同的疾病有不同的领域。在进行临床思维训练时，教师应充分了解学生的思维领域，提供不同的思维训练科目和方法。例如，对于刚离开学校的医生来说，处于一种“空缺”状态，教学的主要任务就是突破这种“空缺”，让他们找到思维的突破点。四、临床思维的特点和基本原则(一)临床思维的特点思维作为大脑活动的内部程序，不仅具有逻辑性、概括性、间接性和深刻性的共同特征，而且对于不同的个体和不同的领域也具有独特的特征。临床思维与其他学科的思维方法既有相似之处，又有各自的特点。主要包括：1.物体的复杂性临床思维服务的

8、对象是具有独立思维能力的人。每个人的经验和认知都不一样，他们期望的服务也不一样，认知的侧重点和身心感受也不一样，这必然会对思维基础数据的获取产生不同的影响。2.时间的紧迫临床医生需要在接收病人后的一定时间内做出快速判断。因此，临床思维有一定的时间限制，这是当务之急。3.数据的不完整性患者在就诊时提供的病史数据是回顾性的，可能不全面。医生的体检仅限于专业和场所，或者可能不完整。对病人的辅助检查更不可能涵盖所有方面。因此，患者的疾病数据是不完整的。临床思维是在不完整的数据中寻找诊断线索和治疗依据。4.疾病的动态过程疾病的发生和发展有一个动态的过程，不同阶段患者的表现是不同的。确定不断变化的共同机制

9、也是临床思维的特点。(二)临床思维的基本原则1.正直的原则临床思维要求不能孤立地看待每一个异常表现，而异常表现的临床意义应该从全局和整体来衡量。2.一元论原则临床思维在临床思维中，应不断明确原发性与继发性、功能性与器质性、良性与恶性、常见与罕见、阴性与阳性的辩证关系。在诊断原发病之前，我们必须首先排除继发性高血压的可能性。例如，在诊断原发性高血压时，应排除继发性高血压的原因，考虑患者的发病年龄、高血压家族史，并检查甲状腺功能、肾上腺或肾血管可能的病变等。同样，在诊断功能性疾病之前必须排除器质性疾病，而在诊断良性疾病之前必须排除恶性可能性。在强调阳性检查的同时，阴性结果的重要性不可忽视。在探索病

10、原体对机体的影响时，应注意医疗措施的副作用。4.动态原理在临床思维训练中，要根据不同地区、不同人群、不同年龄组、不同时间等多种因素，增加和改变临床思维的内容。应重视当时当地的常见病、多发病，特别是流行季节的流行、时代变迁带来的疾病变化、特殊人群的特殊多发病。5.安全原则在临床思维中，我们仍然需要遵循患者安全的原则。无论诊断还是治疗，都应以无创为主。如果我们能够非侵入性地解决它，我们就不应该使用侵入性的方法，并且尽最大努力不要对病人造成伤害，这样我们才能得到理想的诊断。然而，如果不能得到活体组织的病理结果，就应该果断及时地进行侵入性检查甚至手术探查。6.勤奋反思的原则临床思维训练是一个不断强化和

11、修正的过程，勤奋反思是形成科学临床思维的重要训练方法。当你不能解释症状时要反思，当治疗无效时要反思，当治疗太有效时要反思。五、临床思维的基本构成和常用方法临床思维贯穿于医疗行为的每一个环节，包括病史采集、体格检查、辅助检查的选择和解释、临床诊断和相应治疗等。然而，最基本的临床思维是临床诊断思维和临床治疗思维。(一)临床诊断思维的构成它包括三个部分：收集，整理和验证。收集是指“调查研究，数据收集”，即通过询问、体检和各种测试和检查，总结患者相关临床资料的过程，要求尽可能真实、系统、完整。整理是指“归纳分析，形成印象”，即根据收集到的临床表现、体征和实验室检查结果，总结患者的临床特点，结合医学理论

12、知识和以往的医学经验，形成对患者的初步诊断，是诊断思维从实践到理论的飞跃。验证是指“确认或修正诊断”，即根据初步诊断，进一步进行有针对性的检查或诊断治疗，以确定诊断或修正诊断。从本质上讲，收集、整理和验证是相互关联、相互依存和循环的，构成了完整的临床诊断思维。(二)临床常用的诊断思维方法1.前瞻性思维方法它是指直接根据患者的典型病史、体征和实验室检查进行诊断的思维方法，一般针对典型的常见病，是一种主要的思维方法。例如，患者，男，26岁，以前身体健康，吃了不干净的中餐，一小时后出现腹痛、腹泻和呕吐等症状。体检时，上腹微软，无反跳疼痛，采用前瞻性思维方法，可直接诊断为急性胃肠炎。2.逆向思维方法它

13、是指首先根据患者病史或体征的某些特征，圈定一定范围内可能的疾病，然后进行进一步的检查或辅助检查，根据检查结果，多数圈定的疾病被否定，一种或几种疾病被排除的思维方法它指的是对病人的一些疑似诊断，这被认为是最终的诊断，用来解释所有的病史和体征。如果发现矛盾，就否定诊断，也就是说，当所有的临床表现都不能用某个诊断来解释时，这个诊断就被认为是无效的。例如，患者，男，56岁，过去有高血压病史，服用洛伐西后血压控制理想。他因胸痛住院3小时，病人在3小时前上楼后出现胸痛，并伴有胸闷和气短。没有恶心、呕吐、头晕和头痛。卧床休息后，症状越来越严重，我无法躺下，所以我紧急来到医院。体检显示体温37.8，呼吸24次

14、/分钟，脉搏110次/分钟，血压140/95mmHg，神志清醒，疼痛，面色苍白。头颈部、桶胸、叩诊鼓声、听诊时双肺干湿声检查无异常。心律，低于病理性杂音。腹部平坦，整个腹部没有压痛和反弹疼痛，肝和脾没有触及肋骨下。心电图显示左心室肥厚，无异常变化，血脑钠肽正常。根据阳性和阴性方法，老年男子因突发胸痛、胸闷和气短而入院。体检发现他们的体温、血压和心率都很高。首先考虑急性冠状动脉综合征和心功能不全？但是，如果急性冠脉综合征患者有3小时的胸痛，大多数患者会出现心电图改变，而心功能不全患者的脑钠肽应升高，这不能解释患者的结果，且存在矛盾。ACS的诊断可能无法确定，胸痛的症状可能是由其他原因引起的。再次

15、询问病人的病史。病人通常有多年的慢性咳嗽和咳痰。两周前，农村体检发现“肺大疱”，这是未经治疗的。进一步仔细体检发现，患者右侧听诊呼吸音较左侧轻，胸部x光检查提示右侧气胸，最终确诊为右侧自发性气胸。4.否定的否定方法它意味着假设一个病人的某个诊断是不成立的，它的临床表现是由其他疾病来解释的，这反过来又表明原来的诊断是正确的思维方法，这种思维方法往往是在最初的诊断成立后用来进一步确认其准确性的。在使用过程中，上述临床诊断思维方法经常被综合和交替使用。在相对复杂的疾病诊断中，多数都必须先根据病史和体征的要点逐一排除疑似诊断范围，其余疑似诊断应采用阳性和阴性方法进行确认，进一步排除相似疾病，建立初步诊

16、断，最后采用阴性和阴性方法进行诊断。(三)临床治疗思维的构成它包括三个部分：选择，评估和修订。选择是指“根据诊断选择治疗”，即结合基础疾病、耐受性和目前的主要诊断，选择治疗方案。在考虑治疗方案时，应注意思维的全面性，摒弃“往哪里想”的零敲碎打的思维。治疗计划应包括饮食、活动、药物、干预、手术等方面。评价是指“监测指标，评价治疗”，即在应用初始治疗方案后，应确定能够反映治疗效果的临床和试验指标，并对疗效和药物等不良反应进行观察和评价。纠正是指“纠正治疗，反思诊断”，即根据治疗效果，不断修改治疗方案，同时反映诊断的动态变化和正确性。对于疗效不佳的患者，应确定原因并改变方案。原因应从三个方面考虑：患

17、者自身(体重、个体差异等)。)，治疗方法(疗程、剂量等。)和诊断(不正确的初始诊断、并发症等。)。对于那些治疗有效的人，我们应该考虑什么时候停止服用药物，以及如何预防rec1.对于成年人来说，摆脱旧思想比学习新理论要困难得多。在很大程度上，思维训练是为了改变成人思维的方式和方法，所以一定会有困难。在训练之前，应该告诉学生要学会放弃原来的想法和方法。2.积极参与是成年人最重要的学习方法。成年人对知识的吸收有很大的自主性和抵抗力，简单的灌输式学习只能产生厌恶和抵抗力，而且效果极差。因此，学生应该主动参与思维训练，不断发现自己和他人的不足，并积极不断地提高。3.兴趣是绝对的力量。成年人学习的动机在于他们的兴趣。因此，在进行思维训练时，要充分了解对象的需要和层次，并根据不同的要求分阶段进行训练。例如，对于那些从未接受过系统思维训练的人，他们应该从思维的一般原理开始教学；对于那些有一定临床思维基础的人，他们应该接受模拟病例和循证医