人机对抗PPT课件.ppt

1、人机对抗,滕州市中心人民医院重症医学科 宋方强,1,内容提要,人机对抗概念 人机对抗表现及危害 人机对抗的识别及处理,2,Asynchrony is still a problem,How Often Does Patient-Ventilator Asynchrony Occur and What Are the Consequences?,3,人机对抗,是呼吸机和自主呼吸两个呼吸泵节奏不同引起的异常人机关系 机械通气( M V) 的最常见问题之一 是 M V 最基本和最重要的问题之一,4,人机对抗(Fighting the Ventilator),定义 狭义Dysynchrony 人机不同

2、步/不协调称为人机对抗 初始设置 广义Respiratory Distress 机械通气患者发生的呼吸窘迫称为人机对抗 病情变化,5,56%的ICU有创通气患者 43%的无创通气患者,人机对抗的发生率,人机对抗,人机同步,人机对抗在任何通气模式中均可发生,Epstein et al. Respir Crit Care Med. 2001;22(2):137-52,6,RESPIRATORY CARE 2011 ，56 （1）,人机对抗的发生率,7,人机对抗相关因素,患者因素 气道痉挛 气胸 肺水肿 肺栓塞 急性低氧血症 体位改变 药物诱发 腹胀 躁动,人工气道因素 人工气道阻力增加 痰液堵塞

3、导管打折、扭曲 导管末端贴壁 气囊堵塞导管 插管过深 气囊漏气 意外脱管 ,呼吸机因素 呼吸机参数的设置 呼吸机故障 气源、氧源故障 呼吸机管路故障,8,人机对抗临床表现,胸锁乳突肌突出,三凹征,肋间回缩,发汗和鼻翼扇动,呼吸急促,腹式呼吸明显,心动过速,发绀烦躁,Pierson. Respir Care. 2011; Vol 56 NO2,9,人机对抗的危害,人机对抗,动态肺过度充气,肺损伤,撤机困难,呼吸肌功能障碍,循环不稳定,机械通气延长,病人不适,镇静肌松剂过度应用,呼吸做功增加,通气恶化、低氧,Pierson. Respir Care. 2011; Vol 56 NO2,10,人机对

4、抗后果,不同步指数=不同步事件次数/患者所有吸气努力次数,24%患者人机不同步指数10%,Intensive Care Med.2006;32:1515-1522,11,人机对抗后果,镇静、肌松剂使用增多 跨肺压升高，导致VILI,Intensive Care Med.2015;41:633-641,12,不同步指数=不同步事件次数/患者所有吸气努力次数,Intensive Care Med.2015;41:633-641,13,人机不同步类型,触发不同步 无效触发、误触发、双触发及触发延迟 流速不同步 吸呼气转换不同步 呼气不同步,Intensive Care Med,2015,41:633

5、-641,14,人机对抗的识别和处理,15,人机对抗原因,吸气触发 trigger 送气 flow delivery 吸呼切换 cycle 呼气 expiratory phase,16,人机对抗的识别和处理呼吸机设置,吸气触发阶段 无效触发（ineffective trigger） 延迟触发（ Delayed triggering） 双触发（double trigger） 误触发（auto-trigger）,17,无效触发、延迟触发,18,无效触发,重症COPD患者接受PSV,流速,气道压力,食道内压,19,无效触发的原因,触发灵敏度的设置 触发类型 压力触发 流量触发 触发值大小 Auto-

6、PEEP,20,Auto-PEEP引起的无效吸气努力,21,Auto-PEEP增加吸气触发做功,呼气末,22,加用PEEP可降低吸气触发做功,23,双触发,吸气峰流速过低 吸气潮气量过小 呼气切换过早,24,误触发,触发过于灵敏 气道内形成痰液 管路中积水 管路漏气 心脏震动,25,误触发,26,吸气触发 （trigger）总结,在任何模式下都需要设置触发灵敏度，流量触发优于压力触发 吸气触发灵敏度设置原则：在不引起误触发的前提下越灵敏越好 设置合理的触发灵敏度 减少动态肺过度充气降低PEEPi 增加外源性PEEP,27,人机对抗原因,吸气触发 trigger 送气 flow delivery

7、 吸呼切换 cycle 呼气 expiratory phase,28,送气 flow delivery,送气不同步,压力型通气PC、PSV,容量型通气VC,送气流速固定,送气流速可变,29,容量型通气 VC,潮气量 = 吸气流速吸气时间 吸气流速固定易产生流速饥饿（P-T曲线观察） 增加吸气流速相对能增进同步性，减少对抗，降低吸气做功（50-60L/分）,30,送气阶段吸气流速,不足： 模式VCV 第一次 完全控制 第二次 患者用力 吸气流速不足 过大 峰压报警,31,Flow递增,32,方波(Square)与递减波(Ramp),压力 Ti,33,送气阶段波形,方波减速波吸气时间呼气时间PEE

8、Pi产生 气体限闭/PEEPi的识别 呼气末呼气流速未回到0线 气道峰压逐渐增加,34,压力型通气PC、PSV,吸气流速可变，同步性好 最大吸气流速、流速加速度受呼吸机性能影响 压力上升斜率，流速加速度的设置,35,压力上升时间,设置偏大,设置偏小,压力过冲（overshoot）,36,送气 （flow delivery）总结,容控模式在送气阶段易出现人机对抗，应随时评估压力时间波形（P-T） 应注意吸气流速设置、流速波形选择，防止流速饥饿出现 压力型通气模式应注意设置好压力上升斜率,37,人机对抗原因,吸气触发 trigger 送气 flow delivery 吸呼切换 cycle 呼气 e

9、xpiratory phase,38,吸呼切换 cycle,吸呼切换不同步,VC、PC,PSV,39,切换阶段PA/C,PA/C模式 吸气时间较长,PA/C模式 吸气时间一定,PA/C时 切换 吸气时间（Ti）设定 Ti1s,40,切换阶段偏早,PSV模式 逐渐增大呼气灵敏度 呼气流速 双吸气,41,切换阶段偏晚,PSV时 呼气切换灵敏度的调节 过小 终止晚 吸气时间 吸气末超射 过大 终止早 吸气时间 双吸气,42,Rise time对吸气切换的影响,43,PSV 呼气触发灵敏度（Esense）,Esense过高，导致吸气时间过短，潮气量降低,44,Esense 1%导致吸气-呼气切换困难,

10、微量漏气导致吸气时间过长,45,吸呼切换 cycle 总结,PC、VC共同特点是吸气时间固定，应注意吸气时间的设置和调整 PSV应注意呼气触发灵敏度的调节,46,人机对抗原因,吸气触发 trigger 送气 flow delivery 吸呼切换 cycle 呼气 expiratory phase,47,呼气阶段呼气时间,呼气时间气体限闭PEEPi 间接影响因素增加吸气时间的因素 VA/C模式 峰流速 方波递减波 PA/C模式 吸气时间 PSV模式 呼气切换标准 呼气时间无明显作用,48,呼气,气流方向,0cmH2O,+cmH2O,医源性,疾病,49,50,51,52,呼气 expiratory phase总结,注意保证呼气时间! 注意防止医源性呼气阻力增高 !,53,人机对抗 总结,吸气触发 trigger 触发灵敏度、流速触发、auto-peep 送气 flow delivery 流速饥饿、压力上升斜率 吸呼切换cycle 吸气时间设置、调整，呼吸频率, Es