麻醉前准备与风险评估.ppt

1、麻醉前准备与风险评估，徐，中南大学湘雅医院，第一，麻醉与手术的危险因素来自患者、麻醉与手术。这三个因素是不平等的，它们之间存在着辩证关系。1.患者的风险因素包括疾病的严重程度以及患者对麻醉和手术的耐受性。有人认为预测术后发病率和死亡率的危险因素一般如下：ASA级；心力衰竭。心脏危险因素得分高；患有肺病；x光片证实肺部异常；心电图异常。如果患者是老年人，围手术期的危险因素包括：三种以上疾病并存，ASA3或以上或急诊，6个月内有心肌梗死或中风史，手术时间长(2h)，失血量增加1000毫升以上。老年是术后认知功能障碍的突出危险因素，而术前脑血管疾病是认知功能障碍的危险因素。2.手术的危险因素(主要是

2、手术的复杂性和创伤程度)包括：重要器官手术、急诊手术、估计失血量大的手术、严重干扰生理功能的手术、新的复杂手术(或不熟悉和不熟练的手术)、手术方式的临时改变等。3.麻醉的危险因素(除了麻醉剂的治疗系数只有34，说明使用麻醉剂有很高的风险)包括：麻醉前评估失误、麻醉方法临时改变、紧急手术麻醉、麻醉师缺乏相应的经验和技术水平。缺乏必要设备运行和药品供应的可靠保证。麻醉不良事件的危险因素：4“h”:低血容量、低血压、低氧血症、通气不足，3“I”:准备不足、观察不仔细、危机处理不当，2“a”:气道阻塞、误吸，1“o”:药物过量，2。麻醉前准备的目的和任务，从上面可以看出，虽然麻醉本身非常重要，但进行麻

3、醉需要高超的技巧、良好的判断和治疗。麻醉前或手术前的良好准备需要麻醉师和外科医生的配合。麻醉前准备的目的是使患者处于最佳的身心状态，从而提高患者对麻醉和手术的耐受性，提高患者的麻醉安全性，避免麻醉事故或不良事件的发生，减少麻醉后的并发症。麻醉前准备的任务：1 .第一个任务是让病人在身体和精神上做好准备；2.麻醉前给病人适当的药物；3.准备麻醉器具、设备、监测仪器和药品(包括急救药品)。准备充分和准备不足是一样的。第三，病人的身心准备(1)身体准备1。改善一般状况，如改善营养、纠正贫血、低蛋白血症等。营养物质的供应最好通过胃肠道进行；纠正水、电解质和酸碱平衡失调；戒烟并改善呼吸功能。应该注意肥胖

4、的不良影响。2.纠正紊乱的生理功能和治疗并存的疾病，应根据轻重缓急，分轻重缓急，慎重处理。如果与外科医生意见不一致，应根据“最有利于患者”的原则达成共识，这在处理急诊手术(如休克患者)时尤为重要。(1)急性呼吸系统感染患者，除急诊病例外，通常在感染完全控制后12周接受择期手术。慢性呼吸系统感染患者应尽可能在手术前得到控制。如果计划进行全身麻醉，必要时应准备双腔气管插管。气道高反应性患者应停止吸烟，使用缓解支气管痉挛的药物，并选择合适的麻醉方法和药物。慢性阻塞性肺疾病患者术前应控制呼吸道感染，清除气道分泌物，治疗支气管痉挛，改善呼吸功能。对于那些已经发展成肺心病的人，我们应该注意降低肺动脉压和维

5、持心脏功能。可能被评估为困难气道的患者应做好应对困难气道的充分准备。对于肺功能不良的患者(如肺活量低于预测值的60%，通气储备百分比为70%，FEV1.0/FVC%或50%，FVC15ml/kg，MVV50%，屏气试验20秒，PaO260mmHg，PaCO245mmHg)，估计术后可能出现呼吸功能不全或并发症的发生率较高，因此应进行处理(2)非心脏手术治疗获得性心脏病患者在心血管系统中较为常见。主要危险因素包括充血性心力衰竭；不稳定型心绞痛；陈旧性心肌梗死(6个月)；高血压；心律不齐；做过心脏手术。次要危险因素包括：糖尿病；吸烟；高脂血症；肥胖；老年。根据运动耐受程度，心功能分级和Goldma

6、n危险因素评分可作为术前准备的依据。最重要的是改善心脏功能，适当控制心律失常。一些病人应该为心脏复律和除颤做好准备，而另一些病人需要安装起搏器或准备心脏起搏。上述次要风险因素也应在操作前尽可能控制或调整到最佳状态。评估高血压患者的阶段、发展、目前的高血压程度、有无器官受累及其严重程度、并存疾病和治疗，为术前准备。需要药物治疗的高血压患者，术前血压应控制在适当水平，择期手术一般应在控制高血压后进行。对于多年的高血压，应缓慢平衡和降压，不要求迅速降至正常。关于降低血压的目标，可以参考以下资料：世界卫生组织：中青年人130/85毫克，老年人140/90毫克，糖尿病合并高血压低于130/80毫克。英国

7、高血压治疗指南(1999年):收缩压的最低可接受水平为140毫微克，舒张压为85毫微克，收缩压为150毫微克，舒张压为90毫微克。(3)肝脏1。手术对肝肾功能的影响比麻醉更大。一般来说，虽然肝功能异常增加了麻醉的难度，但麻醉前需要加强肝功能的维护和改善，但这并不使麻醉和手术成为禁忌。患有严重肝功能不全的患者极其危险，不应接受任何选择性手术。在肝脏疾病的急性期，除急诊外，禁止手术，这类患者在急诊手术期间和之后容易出现严重的并发症。2.在所有肝实质病变和黄疸的病例中，手术期间和手术后都可能出现凝血障碍、弥散性血管内凝血或原发性纤维蛋白溶解。梗阻性黄疸患者也会影响肠屏障功能，因此应加强术前准备和围手

8、术期管理。黄疸患者迷走神经张力增加，应注意预防胆心反射。黄疸病人术后也容易出现急性肾功能衰竭，应采取相应的预防措施。3.肝功能不全会减慢药物降解或消除的速度，这可能导致严重后果，因此应减少相应的药物剂量。当血浆白蛋白水平较低时，药物的活性部分增加，因此应慎重考虑药物剂量，并应警惕药物过量或高敏感性反应。(4)肾脏影响围手术期肾功能的危险因素包括：术前肾功能储备下降(如糖尿病、高血压、肝功能不全、严重创伤、大量使用抗生素等)。)；手术相关因素(如主动脉夹闭手术、体外循环、长期手术、大量失血等。)。麻醉手术中的肾损害因素(如低血压、长期应用肾血管收缩剂等)应做好充分准备并制定围手术期计划。慢性肾脏

9、病患者应针对其并存疾病进行适当治疗，并应根据目前肾脏病的治疗情况、其体液和血浆蛋白状况进行调整或纠正，并在手术过程中保持适当的尿量。原则上，患有慢性肾衰竭和急性肾病的患者不应接受选择性手术。如果血液净化措施(如血液透析合并感染的患者应避免抗生素的肾毒性。应分析无尿的原因，以避免医源性肾功能衰竭。(5)内分泌系统疾病多，麻醉前的准备应集中在甲状腺疾病、糖尿病、胰岛素瘤、肾上腺皮质亢进、肾上腺嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能不全、原发性醛固酮增多症、甲状旁腺功能亢进等。女性在月经期间不应接受选择性手术。(6)中枢神经系统应判断患者的意识状态和是否有颅内高压。对因昏迷或呼吸功能障碍昏迷而出现呼吸抑制的患者

10、，应给予呼吸支持。还应注意支持的其他方面。对于颅内压增高的患者，需要考虑是否需要急诊治疗，并应避免麻醉前用药、麻醉和血流动力学波动会进一步加重颅内压增高。老年人的认知功能障碍应与原发性或继发性加以区分。对于抑郁症患者，应停止长期使用抗抑郁药，如单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁药。(7)血液系统应关注异常出血、凝血机制检查结果和出血原因(先天性或获得性)，以便在麻醉前准备中给予相应的病因治疗和全身支持治疗。手术中常见的血液异常包括血小板减少性紫癜、肝功能不良或维生素K缺乏引起的凝血因子缺乏、血友病甲等。此外，应注意患者是否使用抗凝剂。(8)胃肠道应注意急诊手术患者的“饱胃”问题，并采取措施避免误吸

11、，确保呼吸道通畅，防止严重肺部并发症。对于营养不良和/或水、电解质和酸碱平衡失衡的患者，应判断是否需要进一步治疗。接受全胃肠外营养的患者应在手术前停止全胃肠外营养治疗(在24-48小时内逐渐减少葡萄糖消耗)。(9)水、电解质和酸碱平衡的任何异常都应予以纠正。我们应该仔细分析病情，根据病因进行治疗。应注意电解质与电解质的关系，电解质与酸碱平衡的关系。你们不能彼此看不见。慢性电解质失衡的纠正不应太快。3.及时停用手术前应停用的药物(1)抗高血压药、抗心绞痛药(1-受体阻滞剂)、抗心律失常药、洋地黄和内分泌药(如胰岛素)一般不建议在麻醉前停用。(2)术前停用部分抗抑郁药和抗凝药，停用单胺氧化酶抑制剂

12、和三环类抗抑郁药23周。低分子肝素对APTT无影响，但自美国使用以来，已发生硬膜外血肿44例。大约有5 (45)个半衰期的肝素药物被排出体外。阿司匹林是血小板抑制剂，其作用是不可逆的。术前12周(最好是2周，尤其是脑外科手术)停止服药是必要的。如果患者情况紧急，建议准备新鲜血小板进行输血或准备输血。华法林是一种维生素K抑制剂，手术前应停用35天，必要时应添加维生素K。应准备新鲜冰冻血浆或/和凝血酶原复合物(含有维生素K依赖性凝血因子、)用于紧急手术，并可适当添加维生素K。银杏药物抑制血小板活化因子，并在手术前至少36小时停止服药。人参抑制血小板聚集和级联反应，并在手术前至少7天停止服药。硬膜外

13、麻醉或术后镇痛期间使用低分子量肝素指南。1、硬膜外导管应在肝素使用前1小时以上(心脏手术前24小时)；2、硬膜外拔管应在停用肝素后1012小时以上；3、硬膜外拔管2小时后，可继续使用肝素；4.建议硬膜外插管时将低分子肝素从每天两次改为每天一次。4.麻醉前严格执行禁食禁酒，并向父母说明禁食禁酒的目的(2)严重创伤患者、急腹症患者和产妇：由于胃排空延迟，应作为“满胃”患者处理。(3)儿童：据认为，在手术前2小时进入透明液体不会增加误吸的风险。建议36个月大的人禁止饮用牛奶和固体食物6小时和23小时。36个月大的孩子禁食8小时，23小时内禁止饮酒。5.其他常规准备，如体位适应性锻炼、肠道和膀胱准备等

14、。6、在不延误急诊患者手术治疗的前提下，我们还应抓紧时间做好充分的准备。(2)心理准备减轻患者对麻醉和手术的恐惧和担忧，增强患者战胜疾病的信心。病人对麻醉师的信任将比任何镇静剂更有效。四.麻醉方案的制定包括：麻醉方法和药物的选择合适的监测项目麻醉管理要点包括：预防或应对患者重大变化的措施。制定麻醉计划的依据如下：1 .患者的病情，如年龄、拟手术治疗的疾病及并存疾病及其严重程度、重要器官功能、情绪及合作程度、肥胖程度、患者意愿等。2.手术包括手术部位、手术方法、估计失血量、操作者的特殊要求和技术水平以及与麻醉师的默契。3.麻醉包括麻醉师的业务水平、经验或习惯、麻醉设备和药物条件等。麻醉计划的具体

15、要求如下：1 .良好的麻醉效果包括无“意识”；2.确保患者安全是核心内容；3.在保证患者安全的前提下，尽量满足手术要求，为手术的顺利完成创造条件。麻醉前用药的基本原则(1)麻醉前用药的确定主要基于：1。病人的病情、精神状态、是否有疼痛，以及过去应用的镇静、催眠和止痛药物。我们也应该考虑使用药物治疗共病。2.麻醉方法和所用的麻醉剂主要考虑各种麻醉方法的特点和麻醉剂的药理学特点。一般来说，病人在手术前一晚会被给予镇静剂或安眠药。手术当天麻醉前应使用镇静剂和镇静药物或催眠药。止痛剂应该给正在疼痛或将要疼痛的病人。吗啡也常用于增强镇静，尤其是对心脏病患者。M-胆碱能受体阻滞剂应根据具体情况使用。基于特

16、殊考虑的药物治疗不是基本的麻醉前药物治疗。(2)麻醉前适当增加或减少剂量的一些考虑1。需要减少镇静药、催眠药、麻醉性镇痛药等抑制性药物剂量者：一般情况差、身体虚弱、年老、休克、甲状腺功能减退等。1岁以下的婴儿一般不使用。2.那些需要适当增加抑制药物剂量的人：年轻、强壮、神经或兴奋、甲状腺机能亢进等。3.禁止或慎用麻醉性镇痛药：呼吸功能不全、呼吸阻塞、颅内压增高等。吗啡是禁止产妇使用的。如果产妇使用哌替啶，最好在胎儿娩出前1小时或4小时内使用。4、抗胆碱能药物的剂量应较大：使用硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸钠、氟烷等麻醉剂或脊髓麻醉(对低血压患者不必要)，或患者原有的心动过缓(使用阿托品)，或需要依靠东莨菪碱的镇静作用。儿童腺体分泌旺盛，按体重计算，其