病区护理业务查房.ppt

1、护理业务查房 下肢深静脉血栓 （Deep venous thrombosis ）,血管外科 2011.3.17,查房程序,查房目的：一是讨论该病人的护理措施是否得当，并给予指导；二是学习此疾病的相关知识。 责任护士简单汇报病历 护理查体 重点说明病人现存护理诊断 /问题、预期目标、采取的护理措施以及效果评价 学习疾病相关知识 做出评价与指导,基本资料,5-1床 徐学亮 男性 32岁 患者因“左下肢肿胀4天，疼痛加重1天”于2011年3月5日收入院，初步诊断为：左下肢深静脉血栓。 既往史：否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史。否认输血史。 过敏史：无药物及食物过敏史。,入院查体,T：37.1 P

2、：80次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg 患者神志清，精神好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺未闻及干湿性啰音，心律齐，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。 专科查体：左下肢皮色红、皮温高，胫前凹陷性水肿；左侧霍夫曼征(+)、尼霍夫征(+)，左髌骨上下10cm处分别较对侧粗4.5cm和3cm。,诊治经过,3月5日入院 予二级护理，普食，绝对卧床，抬高患肢30，予杏丁、巴阳普瑞、齐征等抗凝、扩血管、改善循环等药物治疗，左下肢塌渍治疗。 必要辅助检查：静脉造影、相关血标本检查。 乙肝表面抗原（+） 明确诊断为“混合型股静脉血栓” 病人拒绝进一步植入滤器溶栓等

3、治疗,护理诊断,P1疼痛 P2有皮肤完整性受损的可能 P3 焦虑 P4知识缺乏,P1 疼痛,相关因素：与血栓形成造成的肢体肿胀有关 预期目标：疼痛减轻 护理措施：1）嘱病人绝对卧床休息。 2）抬高患肢30，促进静脉回流，减轻静 脉内压力。 3）给予抗凝、扩血管、改善循环等药物治疗。 4）左下肢塌渍治疗一日两次。 评价：较入院时疼痛明显减轻,P2有皮肤完整性受损的危险,相关因素：与持续卧床有关 预期目标：病人无皮肤破损、无压疮 护理措施： 1）协助患者每2小时翻身一次 2）保持床单位清洁干燥平整 3）按摩受压部位 4）按时巡视，勤观察 评价：患者无皮肤破损、无压疮发生,P3 焦虑,相关因素：与担

4、心疾病预后、介入治疗有关 预期目标：焦虑情绪减轻 护理措施：1）评估患者焦虑的原因、程度 2）向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教， 配合治疗及护理的必要性。 3）多与患者交流，进行心理护理，鼓励家属多与 患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。 4 ）合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打 扰。 评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理,P4知识缺乏,相关因素：与缺乏疾病相关知识有关 预期目标：对疾病有一定的认识，能够配合治疗护理 护理措施：1）向患者解释疾病产生原因，发生发展及现 今的治疗水平 2）解释常用药物的作用，副作用 3）各种护理操作前应向病人做好详细的解释 4）经常与病人交换对

5、疾病的看法 评价：对疾病有初步的认识,疾病相关知识学习,一、血栓形成原因 二、临床分型及临床表现 三、检查诊断及鉴别诊断 四、常见并发症 五、下肢深静脉血栓后遗症 六、治疗方法 七、综合护理,图片,一、血栓形成原因,1、静脉血流缓慢 2、静脉内膜损伤 3、血液的高凝状态,好发人群：,1、高龄 2、制动 3、妊娠期、产后妇女 4、恶性肿瘤 5、手术 6、骨折 7、肥胖 8、口服避孕药9、心力衰竭 10、肾病综合症,二、临床分型,中央型 周围型 混合型,三、临床表现,（一）中央型 发病急、症状重，患者表现为先有腹股沟区明显胀痛和下肢广泛性疼痛，随后于腹股沟以下肢体迅速出现广泛性粗肿、浅静脉怒张和毛

6、细血管扩张；可伴有发热、皮肤暗红，皮温高，股三角区及沿股静脉走行区明显压痛，股内侧可触及长条状肿物。,三、临床表现,（二）周围型：包括以下两种类型 1、小腿肌肉静脉丛静脉血栓形成： 局限于小腿肌肉静脉窦内。因为不影响小腿血液 回流，常被忽略。 只感觉小腿后肌群有肿胀感，小腿肌群中可有深 压痛，Homans征阳性。,三、临床表现,2、小腿深静脉血栓形成： 在小腿部位的深静脉主干血栓形成，包括腘静脉、 胫静脉和腓静脉。 特点：突感小腿如被敲击，出现剧痛，行走时症状 加重，患肢足部不能着地平踏，踝部明显水肿，踝 周正常凹陷消失。 若腘静脉血栓形成，则小腿肿胀明显，腘窝可有压 痛。胫、腓静脉血栓形成，

7、肿胀仅局限于踝关节周围。,三、临床表现,（三）混合型 髂-股静脉，或由髂-股静脉血栓向远端静脉蔓延， 累及整个下肢深静脉系统，使下肢深静脉完全或几乎完全处于阻塞状态。 患肢广泛粗肿、胀痛。患肢张力增高但浅静脉扩张不明显，小腿凹陷性水肿显著，腓肠肌饱满、紧韧。,四、检查诊断,霍夫曼征（Homans征）嘱患者仰卧，自然伸直患肢并略抬高，检查者用手握住患者足部用力背屈而牵拉小腿腓肠肌，如下肢后方出现绳索样紧硬疼痛即为阳性，提示下肢深静脉血栓形成。通常称为Homans征阳性。 尼霍夫征（Nenhof征）检查时嘱患者仰卧屈膝，检查者用手指挤压患者腓肠肌，若有增厚、浸润感或压痛者为阳性，是下肢深静脉血栓形

8、成常见的体征，也成腓肠肌压痛阳性。 股三角区压迫征：有明显压痛，常可扪到股静脉充满血栓所形成的条索状物，提示股静脉血栓形成。,五、鉴别诊断,1.下肢淋巴水肿：早期足背部肿胀较明显，较静脉血栓引起的下肢肿胀小，皮温正常。一般不会出现下肢静脉血栓后遗症的临床表现，如色素沉着溃疡等。 2.下肢局部血肿：下肢外伤后，局部如形成血肿，大多有外伤史肿胀局限极少累及整个下肢伴有疼痛，后期皮肤可见瘀斑或皮肤泛黄。 3. 腓肠肌撕裂或其他骨骼肌损伤：这种损伤后的症状和体 征与周围型下肢DVT类似，病人多在外伤或剧烈活动后发 病。如果忽略外伤或剧烈活动史，常误诊 为下肢DVT。 4.全身性疾病：充血性心力衰竭慢性

9、肾功能不全液体过多贫 血低蛋白血症盆腔恶性肿瘤等。这些疾病引起的下肢水肿 通常是双侧的对称的但无浅静脉怒张也无皮肤颜色改变。,六、常见并发症,急性下肢深静脉血栓形成会引起严重的并发症，肺栓塞是最常见和凶险的并发症。下肢深静脉血栓形成早期，血栓与静脉管壁间无粘连，漂浮于管腔中。 漂浮血栓 外力 极易脱落 堵塞 肺动脉 肺栓塞。 轻度：无任何症状或仅有呼吸困难等轻微症状， 重度：胸闷，胸痛，咯血，心悸，恐惧，濒死感，休克，晕厥，发热等症状，甚至猝死。 出现：绝对卧床、吸氧、心电监护、静脉通路、血气、心功能不全遵医嘱给予强心利尿剂。,国内外相关进展,根据国外报道，深静脉血栓引发肺栓塞的概率为20%5

10、0%。在发达国家因肺栓塞导致的死亡排在心脑血管疾病和恶性肿瘤之后，列第三位。我国肺栓塞的发病率也相当高，但有时因误诊为肺炎、心脏病等，而失治、误治。国外报道，肺栓塞病死率可以达到30%，多数死亡发生在2小时以内，1小时内死亡的占11%，往往来不及抢救。因此，防治肺栓塞应该先从预防下肢深静脉血栓形成开始。,七、下肢深静脉血栓后遗症,下肢深静脉血栓后遗症的临床表现有哪些？ 主要表现为患肢酸胀、水肿、浅表静脉扩张或曲张、 小腿下部皮肤颜色变深、严重者形成溃疡。 哪些情况下会发生下肢深静脉血栓后遗症？ （1） 急性静脉血栓发生时，没有及时采用规范治疗措施者。 （2） 髂静脉存在广泛血栓者。 （3） 血

11、栓转入慢性期时没有采用必要的预防措施者。,八、治疗方法,（一）非手术疗法 1.一般处理：急性期卧床，抬高患肢。 2.溶栓疗法：病程不超过72小时可给予尿激酶溶栓治疗。 3.抗凝疗法：一般适用于保守治疗及取栓术后，肝肾功能不全或有出血倾向者慎用。通常先以肝素开始，35天后改用香豆素类衍生物。用药期间必须每日监测凝血时间及凝血酶原时间，根据凝血时间调整用药剂量及给药时间。 4.祛聚疗法：低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁类等。 （二）手术疗法 1.Fogarty导管取栓术：适用于3天以内的原发性髂骨静脉血栓形成者，7天以上栓子则不容易取出。 2.大隐静脉移植转流术：在病变已经稳定但未酿成踝交通静脉破

12、坏前进行。,九、综合护理,1.一般护理 卧床休息DVT发病12周内最不稳定，栓子极易脱落。急性期患者应绝对卧床休息，并保持大便通畅，避免肢体过多活动及腹压过高，引起血栓脱落。 1.1 患肢护理 1.2 饮食护理 1.3 静脉输液的护理 1.4 预防褥疮 1.5心理护理 1.6服用中药的护理,九、综合护理,2. 溶栓护理：由于急性期使用了大量的溶栓、抗凝药物，所以应密切观察凝血功能的变化，注意出血倾向，发现牙龈出血、鼻衄、皮下出血、黑便及尿血等出血情况时，应及时通知医生处理，调整用药。急性期血栓较疏松，容易脱落，在溶栓治疗时，要更加警惕肺栓塞的发生，高度重视患者出现的胸痛、咳血、呼吸困难、咳嗽及

13、发绀等症状。,九、综合护理,3. 取栓术后护理：观察有无出血倾向及注意观察伤口局部是否有出血，同时还要认真观察局部皮色、皮温、知觉，下肢静脉，每天监测凝血酶原时间及纤维蛋白原，防止脑出血等并发症发生。血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。除严密观察病人病情变化外，还应及时将情况通知医生。,九、综合护理,4. 恢复期护理： 在患肢水肿明显减轻后，应下床适当活动，增强肌肉收缩，加速静脉血液回流，防止新的血栓形成。活动应循序渐进，不可过度，避免久站。有些患者由于遗留下肢静脉瓣功能不全，活动后水肿等，应在活动时穿医用弹力袜，有利于增强静脉血液回流，减轻症状，在休息时也应抬高患肢。若患血栓性静脉炎，抬高抬高床脚15cm，局部热敷，压迫刺激腓肠肌，加速回心血量，可减少下肢的肿胀。 5. 中