甲状腺功能亢进症.ppt

1、甲状腺功能亢进症,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）:系指由多种病因导致甲状腺激素（TH）分泌过多引起的临床综合征。 甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢)甲状腺本身产生甲状腺激素过多引起的甲状腺毒症:,基础复习,下丘脑-垂体-甲状腺轴,？,腺垂体对甲状腺的调节,促进碘代谢（包括转运、活化、酪氨酸 碘化、NIS） 促进T3、T4合成 促进甲状腺细胞增殖,下丘脑对腺垂体调节,增加TSH释放和合成以及修饰,TH反馈调节,抑制TSH的释放、合成，与TRH相拮抗，作用大于TRH T3作用大于T4,甲状腺机能亢进症: 弥漫性毒性甲状腺肿(Graves 病） 桥本甲状腺毒症（

2、Hashitoxicosis） 新生儿甲状腺机能亢进症(neonatal hyperthyroidism) 多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter) 甲状腺自主性高功能腺瘤(Plummer disease, toxic adenoma) 滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer) 碘致甲状腺机能亢进症(IIH or Iod-Basedow) HCG相关性甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎、卵巢畸胎瘤等) 垂体TSH瘤或增生致甲状腺机能亢进症,非甲状腺机能亢进症： 1. 亚甲炎（亚急性肉芽肿性甲状腺炎） 2. 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺

3、炎） 3. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎） 4. 产后甲状腺炎（PPT） 5. 外源甲状腺激素替代 6. 异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）,分类,一、甲状腺性甲亢 (一)Craves病 (二)多结节性毒性甲状腺肿(多结节性甲状腺肿伴甲亢) (三)毒性腺瘤(单发或多发，Plummer病) (四)多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 (五)甲状腺癌(滤泡型腺癌) (六)新生儿甲亢 (七)碘甲亢(IOd-Basedow病) (八)TSH受体基因突变致甲亢,分类,二、垂体性甲亢(TSH甲亢) (一)垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢 (二)垂体型TH不敏感综合征,分类,三、伴

4、瘤综合征和(或)HCG相关性甲亢 (一)恶性肿瘤(肺、胃、肠、胰、绒毛膜等)伴甲亢(分泌TSH类似物) (二)HCG相关性甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等),分类,四、卵巢甲状腺肿伴甲亢 五、医源性甲亢 六、暂时性甲亢 (一)亚急性甲状腺炎 1亚急性肉芽肿性甲状腺炎(de Quervain甲状腺炎) 2亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(产后甲状腺炎、干扰素、白介素-2、锂盐等) 3亚急性损伤性甲状腺炎(手术、活检、药物等) 4亚急性放射性甲状腺炎 (二)慢性淋巴细胞性甲状腺炎,Graves病,Graves病(简称GD)，又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴甲状腺激素(TH

5、)分泌增多的器官特异性自身免疫病。临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外，尚有突眼以及较少见的胫前粘液性水肿或指端粗厚等。上述表现可次第或单独出现。,病因和发病机制,以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。抗原特异或非特异性抑制性T淋巴细胞(Ts细胞)功能缺陷，机体不能控制针对自身组织的免疫反应，减弱了Ts细胞对辅助性T淋巴细胞 (Th细胞)的抑制，特异B淋巴细胞在特异Th细胞辅助下，产生异质性免疫球蛋白(自身抗体，TRAB)。TSAb与TSH受体结合后，主要通过腺苷酸环化酶-cAMp和(或)磷脂酰肌醇-CA两个级联反应途径产生与TSH一样的生物学效应，TH合成和

6、分泌增加导致GD。,Ts免疫监护和调节功能遗传缺陷 精神刺激 应激 感染 体内免疫稳定破坏 禁忌侏细胞失控 B细胞增生 Th 细胞协助 Th1 Th2 分泌TRAB TGI 细胞增生 TSAb TSBAb 甲状腺细胞增生、T3、T4增加 激素减少 TPOAB、TGAB,病理： 甲状腺弥漫性肿大 甲状腺滤泡上皮细胞增生； 呈高柱状或立方状； 滤泡腔内胶质减少； T细胞浸润为主的淋巴组织生发中心。,黏液性水肿 粘蛋白样透明质酸沉积； 肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润。,浸润性突眼 脂肪细胞浸润； 纤维细胞增生； 粘多糖沉积； 糖胺聚糖（glycosaminoglycan）沉积； 透明质酸增多；

7、淋巴细胞和浆细胞浸润； 眼肌纤维增粗、纹理模糊； 肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润。,临床表现,典型表现有高代谢症候群、甲状腺肿及眼征 怕热多汗 多食消瘦 心慌手抖 眼突甲肿,一、 甲状腺毒症表现,(一)高代谢症候群：疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热，危象时可有高热。糖耐量减低或使糖尿病加重。血总胆固醇降低。负氮平衡。 (二)精神、神经系统：兴奋性增加，偶有淡漠；震颤,(三)心血管系统 心律失常 最常见心动过速、房颤 第一心音亢进和杂音 心脏扩大、心力衰竭 脉压增大,（四）消化系统 ：多食消瘦、腹泻、肝大 (五)肌肉骨骼系统 眼肌麻痹性突眼、急性延髓麻痹、慢性甲亢性肌病、周期

8、性瘫痪、重症肌无力、骨质疏松 (六)生殖系统 女性常有月经减少或闭经。男性有阳萎，偶有乳腺发育 。 (七)造血系统 贫血、白细胞和粒细胞减少、血小板寿命缩短、紫癜,甲状腺肿,对称性、弥漫性肿大 柔软 震颤、杂音,三、眼征: 分为两类 单纯性突眼(非浸润性突眼) 浸润性突眼(Graves ophthalmopathy, GO),非浸润性突眼 浸润性突眼(有眼部不适症状) (1)上睑挛缩 眼球疼痛 (自痛或运动痛)、压迫感 (2)上睑迟滞 (von Graefer征) 眼睑红肿、结膜弥漫性充血及水肿 (3)瞬目减少(Stellwag征) 泪埠肿胀 (4)上看前额皮肤不能皱起( Joffroy征)

9、眼球突出、畏光、 流泪 (5)辐辏不良(Mobius征) 视力下降 (6)突眼度18mm 角膜溃疡,Graves病眼征的分级标准 级别 眼部表现 0 无症状和体征 1 无症状，体征 上睑挛缩、Stellwag征、von Graefer征 2 有症状和体征，软组织受累 3 突眼度18mm 4 眼外肌受累 5 角膜受累 6 视力丧失（视神经受累）,特殊类型甲亢 (一)、甲亢危象 (二)、甲亢性心脏病 (三)、淡漠型甲亢(apathetic thyrotoxicosis) (四)、T3型甲状腺毒症 (五)、T4型甲状腺毒症 (六)、亚临床甲亢 (七)、妊娠期甲亢 (八)、胫前黏液性水肿 (九)、甲状

10、腺功能 “正常” 的 Graves 眼病 (十)、甲亢性周期性瘫痪,甲状腺功能亢进性心脏病,随年龄增长而增加，多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢者。表现为心脏增大、严重心律失常或心力衰竭、二尖瓣脱垂、心绞痛。排除冠心病等器质性心脏病。并在甲亢控制后，心律失常、心脏增大相心绞痛等均得以恢复者才诊断为本病。,淡漠型甲状腺功能亢进症,多见于老年患者 淡漠、嗜睡；食欲减退、腹泻；皮肤干、冷；心率可不快；眼征、甲状腺肿大可不明显 线索：消瘦、心率失常、心力衰竭 易误诊，发生危象，危象不易诊断 原因：机体严重消耗、交感神经对儿茶酚胺不敏感、儿茶酚胺耗竭、缺镁,三碘甲状腺原氨酸(T3)型和甲状腺素(T4)型甲状

11、腺功能亢进症,T3型甲亢见于早期、治疗中或治G后复发期以及缺碘，症状较轻。 T4型甲亢见于GD伴严重躯体性疾病或碘甲亢,亚临床型甲状腺功能亢迸症,特点是血T3，T4正常，TSH降低 伴或者不伴有甲亢症状,妊娠期甲亢,甲状腺激素结合球蛋白（TBG）增加，导致TH升高 HCG相关性,刺激TSH受体，促分泌TH，一过性 产后GD，产后免疫抑制解除，容易发生GD 新生儿GD,胫前粘液水肿,自身免疫病 多发生在胫骨前下1/3部位，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部，皮损大多为对称性。早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径530m

12、m不等，连片时更大，皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化，可伴感觉过敏或减退，或伴痒感；后期皮肤粗厚，如橘皮或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿。,实验室检查 血清甲状腺激素测定： FT4 占T4的0.025%; FT3 占T3的0.35%； T4产生 80100 g/d; 99.96%与蛋白结合，其中80%90%与TBG结合； T3 产生2030g/d; 99.6%与蛋白结合; T3 / T4 20 FT3、FT4 直接反映甲状腺功能状态,TSH 血清TSH的波动迅速是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床型

13、甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义,24小时,3小时,吸碘率,正常,甲亢,3. 131 I 摄取率：3h 5% 25%；24h 20% 45%,4. 甲状腺自身抗体： 新诊断GD： 75%96%TRAb（+）； 85%100%TSAb（+）； TG-Ab、TPO-Ab； 5. 甲状腺核素显像、超声检查、细胞学检查,甲状腺CT,诊断和鉴别诊断1、功能诊断2、定位诊断3、病因诊断,诊 断 甲亢的诊断： 高代谢症状和体征： 有或无甲状腺肿 / 伴有或不伴血管杂音； TSH T3 T4 或二者都,GD的诊断 甲亢诊断成立； 弥漫性甲状腺肿； 突眼（浸润性？）； 胫前粘液水肿 TRAb和TSAb（+）；

14、 TPO-Ab, TG-Ab（+）；,鉴别诊断 各种甲状腺炎致甲状腺毒症： 1. 亚急性甲状腺炎 2. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 3. 产后甲状腺炎 甲亢致甲状腺毒症： 1. GD 2. 结节性毒性甲状腺肿 3. Plummer disease,其他相关鉴别诊断 1. 单纯性甲状腺肿 2. 嗜铬细胞瘤 3. 神经症 4. 其他: 如低热、消瘦、与结核、恶性肿瘤鉴别； 腹泻与慢性结肠炎鉴别； 突眼应与眶内肿瘤鉴别。,治疗,一般治疗 心情舒畅 充分休息 足够营养 药物对症,甲状腺功能亢进症的治疗,根据患者年龄、性别、病情轻重、病程长短、甲状腺病理、有无其他并发症或伴发病，以及患者的意愿、医疗条件和医

15、师的经验等多种因素慎重选用适当的治疗方案。,抗甲状腺药物治疗,常用的ATD分为硫脲类和咪唑类两类，硫脲类包括丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）和甲硫氧嘧啶等；咪唑类包括甲巯咪唑（methimazole，MMI）和卡比马唑（carbinmazole）等。普遍使用MMI和PTU。,抗甲状腺药物治疗,优点:疗效较肯定;一般不引致永久性甲减;方便、经济、使用较安全。 缺点:疗程长;一般需1一2年，有时长达数年;停药后复发率较高，并存继发性失效可能;少数病例可发生严重肝损害或粒细胞缺乏症等。,作用机制 抑制TH合成 抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴细胞

16、减少，血TSAb下降 PTU还在外周组织抑制5-脱碘酶,适应症 病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者; 年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者; 术前准备; 甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者; 作为放射性131I治疗前后的辅助治疗 恶性突眼,抗甲状腺药物的副反应 粒细胞减少和粒细胞缺乏症： 用药后23月内发生 WBC3*109/L或N 1.5*109/L停药 皮疹、轻度转氨酶升高可治疗观察； 中毒性肝炎、剥脱性皮炎、再生障碍性贫血胆汁郁积性黄 疸、味觉嗅觉丧失、脉管炎系统性狼疮样综合症停药；,用药方法,长程疗法（初治阶段、减量阶段、维持阶段） （以PTU为

17、例，如用MMI则剂量为PTU的1/10）初治期：300450mg/d，分3次口服，持续68周，每4周复查血清甲状腺激素水平一次。由于T4的血浆半衰期在一周左右，加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需要两周时间，所以ATD开始发挥作用多在4周以上。临床症状缓解后开始减药。临床症状的缓解可能要滞后于激素水平的改善。减量期：每24周减量一次，每次减量50100mg/d，34个月减至维持量。维持期：50100mg/d，维持治疗11.5年。,复发与停药问题,复发系指甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生于停药后的第1年，3年后则明显减少。 临床症状全部消失，甲状腺肿变小，血管杂音消失，所需的药物维持

18、量小（2.5-5mg），血TH、TSH长期稳定在正常范围内，抗甲状腺自身抗体(主要是TSAb)转为阴性，均提示停药后复发的可能性较小,放射性131I治疗,适应症： 成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上； ATD治疗失败或过敏； 甲亢手术后复发； 甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病； 甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少； 老年甲亢； 甲亢合并糖尿病； 毒性多结节性甲状腺肿； 自主功能性甲状腺结节合并甲亢。,禁忌症： 妊娠和哺乳期妇女,并发症,放射性甲状腺炎 危象 突眼加重 甲减,手术治疗,适应症： 药物无效 甲状腺大、压迫症状、异位甲状腺 结节性甲状腺肿伴甲亢 肿瘤,禁忌症,

19、恶性突眼 严重肝心肾功能不全 非妊娠中期,并发症,危象 神经损伤 甲减 甲旁减 突眼加重,碘劑 1.作用机制（暂时性） 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-chaikoff effect) 抑制T4向T3的转化 2.适应症 甲状腺危象（抢救、预防） 手术前准备,受体阻滞剂 （抑制转换） 1.改善交感神经兴奋性增高的症状 2.与碘剂等合用于术前准备 3.I131治疗前后及甲状腺危象 4.哮喘、喘息型支气管炎患者禁用。心衰患者慎用。,甲状腺危象的防治 甲亢危象 诱因： 感染、各种应激或131I治疗早期、过量HT制剂； 机理: HT迅速升高、交感兴奋性增强、 儿茶酚胺受体增多、敏感性增强、 垂体-肾上腺反应低下、机体耐受力下降；,临床表现： 逐步发展的过程 高热(39OC) 心率120 - 140次/分、房颤 大汗、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、谵妄、昏迷 高热 虚脱 心衰 肺水肿 电解质紊乱(导致死亡) 关键：防治感染和充分的术前准备。,抢救措施： 针对诱因治疗。 抑制甲状腺激素合成：首选PTU 600mg口服或经胃管注入，以后给予250mg每6小时口服，待症状缓解后减至一般治疗剂量。 抑制甲状腺激素释放：服PTU