骨折综论课件

1、骨折概论,1,学习交流PPT,中西医对比,中医：经验医学 医学科学：循证医学EBM为基础 Evidence based medicine 医疗环境：按照循证医学办事 医疗事故鉴定标准： 西医为准，没有中/西医之分 重证据 轻经验 要掌握最新的学科知识和方法 跟上时代发展，切忌因循守旧,2,学习交流PPT,病例一,某女，70岁，因胃部不适在某知名中医院消化科门诊五位专家处就诊，诊断：慢性胃炎 一年后因明显消瘦在外院胃镜检查，确诊：胃癌晚期 家属向医政部门投诉 教训：过分依赖经验，没有进行客观检查 避免类似的事例发生,3,学习交流PPT,骨皮质的连续性中断，即骨折,骨 折 定义,4,学习交流PPT

2、,中医骨伤学,中医在防治骨折方面积累了丰富的临床经验 骨折的治疗在中医伤科学上占有重要的地位 在复位、固定、练功活动和药物治疗四个方面均各有其独特的优点 在相当长时期内仍会发挥主要作用,5,学习交流PPT,病因病机,6,学习交流PPT,骨折的外因,外因即作用于人体的致伤暴力，可分为四种形式： 直接暴力 间接暴力 肌肉牵拉 疲劳骨折,7,学习交流PPT,直 接 暴 力,8,学习交流PPT,间 接 暴 力,9,学习交流PPT,跟骨撕脱骨折,10,学习交流PPT,病因病机：骨折的内因,内因是引起骨折的原因之一 全身健康状况：年龄、体质、慢性病 骨质本身状况：代谢病 骨的解剖结构特点: 外科颈 骨与周

3、围软组织的特殊解剖关节： 胫骨中远1/3,11,学习交流PPT,病 理 性 骨 折,成骨不全 骨肿瘤 血液病：多发性骨髓瘤 骨髓炎 佝偻病 甲亢,12,学习交流PPT,病理性骨折：成骨不全,13,学习交流PPT,病 理 性 骨 折,骨肿瘤,炎症（包括结核）,14,学习交流PPT,病 理 性 骨 折（脊柱肿瘤）,15,学习交流PPT,病 理 性（脊柱肿瘤）,16,学习交流PPT,骨折移位和表现形式,17,学习交流PPT,移位的程度和方向，取决于外力的性质、大小和作用方向，以及骨折后的肌肉韧带收缩牵拉和肢体重力的影响 成角移位 侧方移位 缩短移位 分离移位 旋转移位,骨折移位,18,学习交流PPT

4、,成 角 移 位,19,学习交流PPT,侧 方 移 位,20,学习交流PPT,缩 短 移 位,21,学习交流PPT,分 离 移 位,22,学习交流PPT,旋 转 移 位,23,学习交流PPT,骨折合并脱位,24,学习交流PPT,骨折的分类,整复后稳定程度：稳定骨折 和不稳定骨折 是否与外界相通：闭合骨折 和开放骨折 损伤程度：单纯骨折和复杂骨折 骨折线形态：不完全骨折和完全骨折,25,学习交流PPT,稳定骨折,26,学习交流PPT,骨盆多发骨折,27,学习交流PPT,完 全 骨 折,稳定骨折,28,学习交流PPT,不稳定性骨折,29,学习交流PPT,不稳定性骨折,30,学习交流PPT,不稳定性

5、骨折,31,学习交流PPT,不稳定性骨折,32,学习交流PPT,不完全骨折：裂纹骨折 青枝骨折 （骨膜下骨折 ） 完全骨折 ：横断型骨折 斜型骨折 螺旋型骨折 粉碎型骨折 嵌插型骨折 压缩型骨折 骨骺分离（儿童） 撕裂骨折（撕脱骨折） 骨折脱位 凹陷型骨折,骨折的分类,33,学习交流PPT,螺旋形骨折不稳定,34,学习交流PPT,不 全 骨 折,裂缝骨折,35,学习交流PPT,不 全 骨 折,青枝骨折,36,学习交流PPT,完 全 骨 折,横行骨折,稳定,37,学习交流PPT,完 全 骨 折,不稳定 斜形骨折,38,学习交流PPT,完 全 骨 折,螺旋形骨折 不稳定 复位不满意折 畸形愈合,3

6、9,学习交流PPT,完 全 骨 折,粉碎性骨折,40,学习交流PPT,股骨颈骨折：完 全 骨 折,嵌插骨折 不稳定 术后发生移位,41,学习交流PPT,完 全 骨 折,压缩性骨折,42,学习交流PPT,完 全 骨 折,凹陷性骨折,43,学习交流PPT,骨折合并关节脱位,44,学习交流PPT,肌肉牵拉造成肱骨骨折成角移位,45,学习交流PPT,骨折分类的其它提法,就诊时间：新鲜骨折和陈旧骨折2-3W 单纯骨折和复杂骨折 其它: 产伤骨折，骨骺骨折 ，老年骨折,46,学习交流PPT,临床表现,47,学习交流PPT,全 身 表 现,休克： 骨盆（5005000ML）， 股骨（3002000ML），

7、多发伤，合并伤,发热 （吸收热） 38度,48,学习交流PPT,疼痛 肿胀淤血 功能活动障碍,局部表现,49,学习交流PPT,骨折专有体征,畸 形：肢体形状改变而产生特殊的畸形 骨擦音：骨折断端相互触碰或摩擦产生 反常活动：非关节部位出现异常活动 三者之一出现，即可诊断骨折,50,学习交流PPT,X 线 检 查,作用：有条件时必不可少 询证医学 举证倒置 范围：包括上下关节 特殊位置 可疑者2周复查：骨折吸收后更清楚,51,学习交流PPT,范围：包括上下关节,52,学习交流PPT,特殊位置：籽骨骨折,53,学习交流PPT,必要时CT三维重建,54,学习交流PPT,骨折并发症,55,学习交流PP

8、T,骨折早期并发症,外伤性休克 感染 内脏损伤 重要血管损伤 缺血性肌挛缩 脊髓损伤 周围神经损伤 脂肪栓塞 坠积性肺炎 褥疮,56,学习交流PPT,早 期 并 发 症：重要脏器损伤,肝、脾破裂 肺损伤 泌尿道损伤 直肠损伤,57,学习交流PPT,早 期 并 发 症：骨筋膜室综合征,骨筋膜室(骨骨间膜肌间隔深筋膜）内肌肉和神经因缺血 Painless Pallor Paresthesia Paralysis Pulselessness,58,学习交流PPT,59,学习交流PPT,60,学习交流PPT,前臂肌肉缺血挛缩,61,学习交流PPT,病例二,某男，20岁，河北人，左肘受伤10小时后来京，

9、在某医院就诊，诊断：髁上骨折。急诊行切开复位内固定术。 术后患肢肿胀严重，多处张力性水疱，逐渐加重， 第四天行筋膜切开，血管神经探查，发现肱动脉内膜挫伤，血栓形成 结果：前臂严重缺血性挛缩,62,学习交流PPT,垂腕征,感觉障碍分布区,桡神经损伤,63,学习交流PPT,64,学习交流PPT,65,学习交流PPT,腓总神经损伤,足下垂,感觉异常分布区,66,学习交流PPT,67,学习交流PPT,晚期并发症,坠积性肺炎 褥疮 深静脉血栓 创伤性关节炎 关节僵硬或损伤性骨化 缺血性骨坏死：股骨头坏死 迟发性损害：如尺神经炎 急性骨萎缩（反射性交感神经性骨营养不良）：Sudeck s atrophy,

10、68,学习交流PPT,骨化性肌炎,69,学习交流PPT,晚期并发症：缺血性骨坏死创伤性关节炎,70,学习交流PPT,骨折的愈合过程,骨折的愈合 “瘀去，新生，骨合”的过程，整个过程是持续的和渐进的 分期： 血肿机化期 原始骨痂期 骨痂改造期,71,学习交流PPT,血肿机化期,骨折断端血肿 肉芽组织 纤维组织 纤维连接-2周 骨外膜深层成骨细胞 平行骨干的骨样组织 -1周 骨内膜与外膜类似,72,学习交流PPT,73,学习交流PPT,原始骨痂形成期,骨内外膜成骨细胞 钙化 新生骨（膜内化骨） 内外骨痂 断端间，髓腔内软骨细胞 软骨组织 钙化 骨化 （膜外化骨） 环状骨痂（腔内骨痂） 膜内化骨与软

11、骨内化骨交叉存在 膜内化骨简易，迅速 该期约8周,74,学习交流PPT,75,学习交流PPT,骨痂改造塑形期,排列规则 爬行替代 8-12周 Wolf 定律：用进废退,76,学习交流PPT,77,学习交流PPT,78,学习交流PPT,临床愈合标准,局部无压痛，纵向压痛 局部无反常活动 X片骨折线模糊，连续性骨痂通过 解除外固定后：上肢平举1KG, 1；下肢不扶拐平地行走3，30步 连续观察2周骨折处不变形,79,学习交流PPT,影响骨折愈合的全身因素,年龄 健康状况,80,学习交流PPT,1 骨折断面间的接触 2 断端的血供 3 损伤的程度 4 感染的影响 5 固定和运动的影响,影响骨折愈合的

12、局部因素,81,学习交流PPT,局部血供差,股骨颈 胫骨中远1/3 腕舟骨,82,学习交流PPT,诊断要点,骨折是否存在、骨折的类型、移位情况和对并发症的了解 病史：应了解外力的大小、方向、性质、形式及作用的部位，打击物的性质、形状，受伤现场情况，受伤姿势和状态等来估计病情等 全身情况：严重者可出现休克，对于一个陷于休克状态中的骨折病人除骨折本身外，应考虑有无内出血，内脏损伤和颅脑损伤，应仔细检查不可遗漏,83,学习交流PPT,现场急救处理,一般处理 创口包扎、止血 补液，维持说明体征平稳 妥善固定 迅速转运,84,学习交流PPT,开放性骨折的分度,1度 由内而外，软组织损伤轻 2度 由外而内

13、，软组织损伤中等 3度 由外而内，软组织损伤重，常合并血管，神经损伤,85,学习交流PPT,开放性骨折的处理,术前准备： 了解病史 全身评估 局部合并伤 检查损伤情况 辅助检查,86,学习交流PPT,开放性骨折的处理,6-8 小时（潜伏期）：一期处理 8-12小时：酌情处理 8小时，污染重：清创，换药，二期处理 24小时 ： 清创，换药，二期处理,87,学习交流PPT,清创术,抗感染药物 抗休克治疗 止血，正确使用用止血带 清理，消毒，再检查 修剪，失活组织清除 处理骨断端，再次清洗处理伤口 固定骨折，处理血管神经 缝合伤口,88,学习交流PPT,开放性骨折的处理,血管、神经、肌腱：尽量一期修

14、复 骨折：一期或二期，内/外固定 创口： 一期缝合 减张缝合+植皮 延迟闭合+植皮 皮瓣转移,89,学习交流PPT,骨折的治疗,治疗步骤：复位 固定 药物 功能锻炼 原则：动静结合：固定与活动结合 筋骨并重：骨与软组织并重 内外兼治：局部与整体兼顾 医患合作：医疗措施与患者的主观能动性密切配合,90,学习交流PPT,闭合复位：手法+外固定 手术切开复位：+内固定,骨折复位,91,学习交流PPT,解剖复位,畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖关系，对位（指两骨折端的接触面）和对线（指骨折段在纵轴上的关系）良好 所有骨折者应争取达到解剖对位,92,学习交流PPT,功能复位,整复后仍有某种移位未纠

15、正，在此位置上愈合后，肢体功能可以恢复到满意的程度，不影响日常工作和生活 不能达到解剖复位者，力争达到功能复位 单纯追求解剖学复位而多次整复，增加软组织损伤，甚至可造成血管、神经损伤等并发症，对骨折修复和日后功能恢复均有害无益,93,学习交流PPT,对线：旋转移位必须完全矫正，前后成角10度； 对位：长骨骨干骨折时，对位至少应达到三分之一以上 长度：成人下肢短缩1CM； 儿童下肢短缩2CM 上肢功能主要是活动，对肢体的长度要求不严； 关节内的骨折应解剖对位,复位标准,94,学习交流PPT,麻醉 基本原则：必须掌握“以子求母”，即以远端对近端 基本手法： 拔伸牵引 旋转屈伸 端挤提按 摇摆触碰

16、夹挤分骨 折顶回旋,复位的准备,95,学习交流PPT,96,学习交流PPT,临床治疗,因时：顺应天时 因地：顺应地利 因人： 首选效果确切者手术+内固定 次选小夹板、石膏或牵引 拒绝者签字 注意自我保护,97,学习交流PPT,利用一定物品，如夹板、石膏、绷带、钢针，或牵引等将伤肢保持或控制在一定的位置，减轻伤痛，并有利于损伤的恢复 最常用的外固定有以下几种： 夹板固定 石膏绷带固定 持续牵引,外固定,98,学习交流PPT,桡骨远端骨折手法复位石膏固定,99,学习交流PPT,外 固 定 器,100,学习交流PPT,牵引的一些适应症,股骨颈骨骨折 肱骨髁间粉碎骨折 幼儿股骨干骨折 颈椎骨折 小腿或

17、踝部粉碎性骨折 骨盆粉碎性骨折,101,学习交流PPT,股骨干骨折,102,学习交流PPT,幼儿股骨干骨折,103,学习交流PPT,粗隆间骨折保持直腿足尖朝内髋内翻简单有效,104,学习交流PPT,骨牵引,105,学习交流PPT,内固定利弊,维持复位满意，效果确切 有利于早期功能锻炼，恢复快 需要二次手术取出 损伤大，可能影响功能（肘部）,106,学习交流PPT,常见内固定方式,钢板螺丝钉 带锁髓内针 可吸收钉 克氏针、骨圆针 钢丝及捆绑带 椎弓根钉系统,107,学习交流PPT,内 固 定,108,学习交流PPT,内、外固定 结合,109,学习交流PPT,张力带应用简单有效可早期活动,110,

18、学习交流PPT,内固定 张力带,111,学习交流PPT,髌骨骨折张力带固定,112,学习交流PPT,Colles骨折钢板固定,113,学习交流PPT,内 固 定：钢板,114,学习交流PPT,内 固 定：空心加压钉,115,学习交流PPT,其它：全髋置换,116,学习交流PPT,股骨颈骨折： 全髋关节置换术,117,学习交流PPT,胸椎压缩骨折,118,学习交流PPT,胸椎骨折内固定,119,学习交流PPT,钛网 + 椎体钉 固 定,120,学习交流PPT,药物治疗,初期：活血化瘀、消肿止痛 外用：消瘀止痛药膏 内服：活血止痛汤等 中期：接骨续筋 外用接骨续筋药膏 内服：新伤续断汤等 后期：舒筋活络 外用：万应膏、跌打膏等 内服：同上壮筋养血汤等,121,学习交流PPT,循序渐进，动静结合 早期：使患肢肌肉作舒缩活动，但骨折上下关节不活动或轻微活动肌肉等长功能锻炼 中期：逐步活动骨折部上下关节肌肉等张功能锻炼 后期：常以坐位，立位，关节活动为重点,功能锻炼,122,学习交流PPT,过早负重：内固定切割创伤性关节炎,123,学习交流PPT,