流行病学.ppt

1、流 行 病 学,宋沈超,第一章 绪 论,学习重点 一、流行病学定义及研究特点 二、流行病学研究方法 三、 流行病学的用途,一、流行病学定义及特点,（一）定义： 流行病学是研究人群中疾病、健康状态的分布及其影响因素，并研究如何防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。,（二）流行病学特点,1、群体的观点 2、以分布为基础 3、比较的观点 4、概率论和数里统计学的观点 5、社会医学的观点 6、预防为主的观点,二、流行病学研究方法,历史常规资料分析 横断面研究 描述性研究 纵向研究（包括疾病监测、 观察性研究 随访研究） 生态学研究 病例对照研究 分析性研究 队列研究 临床实验 实验性研究 现场和社区干

2、预试验 理论性研究流行病学数学模型,三 、流行病学的用途,（一）描述疾病与健康状况的分布，从而提出病因和流行因素的假设，也可为卫生行政决策提供依据； （二）探讨病因与流行因素 （三）用于疾病诊断、疗效与预后评价 （四）用于疾病的预防和疾病监测 （五）制定和评价疾病预防的策略和措施,第二章 疾病分布,一、分布的概念、三间分布 二、常用频率指标：发病率、患病率、罹患率、死亡（粗）率、死亡专率、病死率、续发率 三、疾病（三间）分布的基本内容 四、疾病流行强度指标,一 、分布的概念,分布是疾病的群体现象，与疾病的个体现象不同，是疾病在人群中以不同的数量出现的现象。 是流行病学研究的起点和基础。,三间分

3、布,时间分布 地区（空间）分布 人群间（人间）分布,分布的动态性,疾病分布特征并非固定不变，随致病因子、环境和人群特征等分布的决定因素的变动而改变，因此，疾病分布是一个动态过程。,研究分布的意义,研究疾病的分布特征，不仅可以认识疾病的群体现象，分析疾病的分布规律，而且还是形成病因假设，制定疾病防治策略和措施的重要依据。,二 、描述分布的常用测量指标：,率：是表示某事物在总体中出现的频率，说明事物发生的频度和强度。 比：是不同事物间的比值，表示某一事物内部组成部分所占比重或不同事物间的比重。 发病率、患病率、罹患率、死亡（粗）率、死亡专率、病死率、续发率,1、发病率（incidence）：表示在

4、一定期间内（一般为1年）、一定人群中某病新病例出现的频率。 k=100%，1000/千，或10000/万，,2、罹患率（attack rate） 通常多指在某一局限范围，短时间内的发病率。观察时间可以日、周、旬、月等为单位。常用%表示。 适用于局部地区疾病的爆发，如食物中毒、 传染病、职业中毒等爆发流行的情况。,3、患病率（prevalence rate） 亦称现患率。是指某特定时间内总人口中，曾患有某病（新、旧病例）所占的比例。可按时间不同分为期间患病率和时点患病率。时点患病率在实际中其时间长度为不超过1个月。而期间患病率通常超过一个月。,k=100%，1000/千，或10000/万，,4、

5、死亡率（mortality rate） 1）粗死亡率（crude death rate）：指在一定期间内，在一定人群中，各种原因所导致的总的死亡频率。是测量人群死亡危险性大小的常用指标。 k=10000/万，,2）死亡专率（specific death rate）：指按病种、性别、年龄、职业、种族等特征分类计算的死亡率，如婴儿死亡专率、某病死亡专率等。,k=1000/千，或10000/万，,粗死亡率是用于衡量某一时期、一个地区人群死亡危险性大小的一个指标。既可反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平，也可为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学依据。,疾病死亡专率对于病死率高的疾

6、病，如癌症、心肌梗死等流行病学研究很有用途，因为它可反映发病水平且不易搞错。但是对于不致命的疾病如关节炎、普通感冒等，进行死亡率的分析是不合适的。,5、 病死率（fatality rate）：是表示一定时期内（通常为1年），患某病的全部病人中因该病而死亡的频率，一般以百分率表示。 病死率与死亡率含义不同，它说明疾病的严重程度，是衡量某种疾病对人类生命威胁程度的指标，亦可作为评价诊疗水平的指标。通常多用于急性传染病，较少用于慢性病。,6、续发率 一个家庭、病房或托儿所的一个小班内发生传染病时，第一例病例后，受其感染在最短潜伏期至最长潜伏期间发生的病人为续发病例。以续发病例为分子，以一个集体单位内

7、易感接触者总数为分母，以百分数表示称为续发率（secondary attack rate,SAR）。,即在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。,7、存活率（生存率）： 是指患某种疾病的人（或接受某种治疗的病人），经过几年的随访，在随访期末仍存活的病例数与坚持随访的病例总数之比。 存活率是评价慢性、死亡率高的疾病远期疗效的重要指标。,三、疾病流行强度,指某种疾病在某一定时间内、某人群中发病数量的变化及其病例间的联系程度。常用散发、爆发、流行等来表示。 1、散发（sporadic） 定义： 发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无

8、明显联系，表现为散在发生。确定散发应参照当地前三年该病的发病率水平而定，适用于范围较大的地区。,2、爆发（outbreak） 指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现的现象。大多数病人同时出现在该病的最长潜伏期内。,3、流行（epidemic） 某病在某地区显著超过该病历年散发发病率水平时。流行的判定应根据不同病种、不同时期、不同历史情况进行。 4、大流行（pandemic） 有时疾病迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲，其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平，称大流行。,四、 疾病分布的形式,（一）、人群分布特征：性别、年龄、职业 、文化程度、婚姻状况、民族、行为等 （

9、二）、时间分布特征：短期波动、季节性、周期性、长期变异趋势 （三）、地区分布特征：国家间、行政区划间、不同自然环境间,第三章病因及病因推断,教学重点,掌握：流行病学的病因概念、流行病学病因研究的思维过程、 建立病因假设的Mill准则、因果推断的逻辑方法和推断因果联系的条件。,第一节 病因概念及其发展,一、单病因说（或特异病因说） 19世纪末Koch原则：该传染因子在每个病例均存在；此微生物必须能够分离并生长出纯培养；将此微生物接种于易感动物，应当引起此种特异疾病；由被接种的动物能够分离出此微生物并加以鉴定。,Koch原则开创了生物性病原的研究，在推动医学科学的发展上曾起过重大的作用，而成为医学

10、观点的生物医学模式的组成部分，为生物医学模式奠定了基础。,在单病因说的思想指导下，人们把病因归纳为：生物因素，主要是各种病原微生物；物理因素，如声、热、光、电、放射线等超过正常范围后均可致病，此外还有损伤；化学因素，如农药、化学药品、各种营养要素等。,随着科学的发展，人们逐渐认识到在疾病的发生、发展中，病因并不是单一的，远非Koch原则所能概括。可以有许多因素作用而引起一种疾病（如吸烟、高血压、高胆固醇血症对于冠心病），也可以一种因素与多种疾病有关（如EB病毒与传染性单核细胞增多症、鼻咽癌、非洲儿童恶性淋巴瘤；吸烟与肺癌等多种癌症、冠心病等）。随着认识的深入，逐步形成“多病因说”或“多因多果病

11、因说”。,二、多病因说 多病因说认为，疾病的发生是多种因素综合作用的结果。这些因素可分为必须病因（necessary cause）和充分病因（sufficient cause）。 认为单一病因因素常常不足以引致疾病，除生物因素外，社会因素、心理因素也起着重大作用，这种医学观点的发展，即现在被称为社会-心理-生物医学模式。,必须病因：是疾病发生所必不可少的条件或因素，如结核杆菌是结核病发生的必须病因。 充分病因：是指在疾病发生中起辅助作用的因素，没有这种辅助作用，即使有必须病因疾病也不会发生。如结核病传播过程中需要有机体免疫力缺乏、需要有适当的传播途径等。,对充分病因的理解，必需明确对绝大多数疾

12、病而言，充分病因的组成因素不是一个，而是一组，是一组充分病因的综合作用。,多病因（A、A2、A3）对机体的作用，可以是分别作用均可发病（图7-1，）。也可以是这些因素联合作用才能发病（图7-1，）。也可能相继作用才能发病（图7-1，）。或者还可有其他作用方式。,多病因论的缺点在于使病因的研究变得十分复杂，特别是慢性非传染性疾病，其充分病因并未完全明了，一般只证实或初步证实了充分病因中的一个或几个因素。目前认为，大多数的慢性非传染性疾病，其充分病因不止一个，有的可能有多个充分病因，各充分病因的组成因素也可能不同，因而这些疾病就可能没有必需病因。如目前认为，高脂血症是高血压的一个病因，但有的高血压

13、病人的血脂并不高，提示导致这部分病人发生的充分病因中可能不包括高血脂。,又如在许多疾病（特别是一些慢性非传染病），目前为止，既未发现充分病因，又未发现一个必需病因。例如，肺癌病人大多数有吸烟史，但也有既不吸烟又无被动吸烟的；吸烟（或被动吸烟）的人有些发生肺癌，但多数吸烟的人吸烟数十年并未发生肺癌。根据前述条件，吸烟既不是肺癌的必需病因，又不是其充分病因，只是肺癌的多病因中的一个，是其充分病因综合中的一员。,三、流行病学的病因观 流行病学是从宏观、群体水平，利用概率论的观点和从控制疾病、预防疾病的策略出发研究病因的问题。,Lilienfeld（1980）认为：“那些能使人们发病概率增加的因素，就

14、可以被认为有病因关系存在；当它们之中的一个或多个不存在时，疾病频率就下降。”,上述Lilienfeld的观点是从流行病学角度来认识病因。可以理解为病因是指与疾病发生有关的各种因素，或者是使人群发病概率增加的因素和各种因子。这里强调了疾病的多因素论。 流行病学中的病因一般称为危险因素（risk factors），其含义就是使疾病发生的概率即危险性升高的因素。,上述对病因的理解在疾病防制上有很大的实际意义。不必等待把某种疾病的充分病因综合中的各成分均探讨清楚再进行防制，而一旦清楚了某成分的病因作用，即可针对该病因采取措施降低该病的发病率。,如随着吸烟率、吸烟量、吸烟年限的增、减，肺癌发病率即增、降

15、。虽然吸烟这个因素尚不完全满足作为肺癌的必需病因及充分病因的条件，但流行病学可以认为吸烟是肺癌的病因。即或肺癌充分病因综合中其他成分均不改变的情况下，停止吸烟就可使肺癌发病率明显下降。,四、病因的来源分类 1.宿主方面（host） 2.生物因素 (biological factors) 3.理化因素 (physical factors) 4.社会因素 (social factors),第二节 病因研究方法,基础医学、临床医学和流行病学均将病因研究作为自己的主要任务之一，并建立了自己的研究方法。三类方法各有所长，各具特点、互相补充、密切协作、循序渐进，共同致力于病因探索。流行病学研究和临床研究可

16、为基础研究提供病因线索，而基础医学和临床医学对病因研究的结果还需根据流行病学研究作最后判断。,一、临床研究 病因未明疾病一般是临床医师最先碰到，临床医师应用自身的研究和分析方法，往往能为病因研究提供非常有价值的线索。临床病因研究往往处于病因研究的初级阶段，但目前迅速发展的循证医学，为临床病因学研究提供了更为有效的手段。,二、实验研究 实验研究能阐明病因作用的机制，动物实验研究对病因假设有验证作用，因此实验研究在病因研究中有非常重要的作用。但在解释实验研究结果时，要考虑各种原因造成假阳性和假阴性的可能性。同时，从动物实验的结果推论到人时要慎重。,三、流行病学的病因研究 流行病学探讨病因是从群体水

17、平，用疾病在人群中分布的资料进行现场观察及现场实验，最接近于人群的实际情况。,（一）流行病学进行病因研究的思维过程 寻找疾病的分布特征（即找寻证据） 建立病因假设（归纳推理过程） 检验和验证假设（演绎推理过程）,（二）找寻证据，建立病因假设（归纳推理过程） 提出假设是病因研究的起点。流行病学常应用描述性研究，通过研究疾病的三间分布特征，利用逻辑学上归纳推理方法提出病因假设。临床的个案病例报告和系列病例分析亦属描述性研究的范畴，它常是临床医师提出病因假设的重要途径。,病因假设的建立必须从实际出发，必须建立在已有的调查资料、别人的经验、对疾病自然史的了解及其他相关资料的基础上，决不能凭空臆断。在形

18、成病因假设的思维、分析和推理中，常应用19世纪著名哲学家J.S.Mill的逻辑推理方式。,常用的Mill准则有： 1.求异法(method of difference) 2.求同法(method of agreement) 3.共变法(method of concomitant variation) 4.类推法(method of analogy) 5.排除法(method of exclusion),1.求异法(method of difference) 是指在事件发生的不同情况之间 (如对群体而言，发病率高与低之间;对个体而言，发病者与不发病者之间)寻找不同点。如有A、B两种情况，某病的发

19、病率在A显著高于在B，在A有某因素（F），在B没有该因素，则F很可能是该病的病因。 例如肺癌发病率高的人群与发病率低的人群的吸烟率不同，因而提出吸烟可能是肺癌的病因假设。,2.求同法(method of agreement) 是指在相同事件(如患同种疾病)之间寻找共同点,这个共同因素很可能为该病的病因。 如在一次食物中毒的爆发调查中，发现所有有中毒表现者均吃过某种食物，则该食物就可能是导致该次爆发的污染食物。,3.共变法(method of concomitant variation) 如果某因素出现的频率或强度发生变化时，某疾病发生的频率与强度也随之变化，则该因素很可能是该病的病因。 如温州

20、散发性脑炎的调查表明，这种散发性脑炎的发生率与该地咪唑类驱虫药驱虫净(TMS)的销售情况一致。因而提出这种驱虫药可能与这种脑炎有关。,4.类推法(method of analogy) 当一种病因未明疾病的分布与另一种病因已清楚的疾病的分布相似时，则推测这两种疾病的病因可能一致。 如非洲的Burkitt淋巴瘤的分布与黄热病的分布相一致，因而推测Burkitt淋巴瘤可能也是一种由埃及伊蚊传播的病毒性疾病。,5.排除法(method of exclusion)如果一种疾病有多种可疑的病因，而其中多种已被排除，仅余一种可能时，则此因素是该病的病因的可能性就大大增加。,（三）检验和验证假设（演绎推理过程

21、） 当病因假设提出后，需要对该假设的正确性进行检验和验证。流行病学常通过分析性研究和实验性研究方法检验和验证病因假设。,第三节 统计学关联与因果关联,疾病与病因之间必然是因果关系。因此二者就必然存在密切的数量关系，可用统计学方法加以表明。 所以， 流行病学在探讨病因时，常常需要确定因素与疾病是否有关联，如有关联，进一步确定是何种关联。所谓关联(association)是流行病学上的一个术语，指两个或两个以上事件或变量间有无关系。,应当指出有关联并不一定是因果关系。事物间的关联或联系可分为虚假联系、间接联系和因果联系。这些联系的表现形式都是在统计学上有密切的数量关系。两事件或两个变量间有统计学关

22、联，只能说明它们在数量上的依存程度，不一定是因果关系。因此，当发现有统计学关联时，判断是什么关联是至关重要的。,一、统计学联系 统计学关联是指两事件间存在密切的数量关系。当病因（F）在人群中变动后某疾病（D）的频率或强度也变动，则为二者有联系。F有可能（也有不可能）为D的病因。当F变动后，D并不变动，则为二者无联系，F很可能不是D的病因。当某疾病（D）有F的比例，显著高于非该疾病中有F的比例，并达到统计学显著水平时，也叫有联系。,有统计学联系时有三种可能，即：虚假的联系、间接的联系及因果联系。在判断是否因果联系前必须排除虚假的联系及间接的联系的可能，然后进行病因推导（causal infere

23、nce）。,二、虚假联系 虚假的联系是由研究过程中的各种偏倚（bias）所引起，或应用了错误的方法、错误的判断而形成。,三、间接的联系 当两种疾病（或事件）（B、C）都与某因素（A）有联系，则这两种疾病存在统计学上的联系，这两种疾病（或事件）的联系是间接的联系，见图7-2。,四、因果联系 因果联系是事物间的本质联系，疾病与病因间的关联一定是因果关联。排除了虚假的联系和间接的联系之后，两事件间的联系才有可能是因果联系，才可能进行病因推导。,第四节 推断病因与疾病因果关联的条件,病因推导是确定所观察到的联系是否可能为因果联系的过程，包括病因的判断。因果推断不能单凭经验主观判断，也不能凭空作统计学数

24、字游戏，而是需要大量的流行病学资料，需要严密的推理，需要排除抽样误差，假关联和间接关联的可能，同时根据各种实验检查结果和公认的医学理论，才能进行因果关系的推论。,1.关联的强度(strength of association) ： 评价关联强度的主要指标是相对危险度（RR）。在病例对照研究中可用比值比(OR)表示。如果某因素与某疾病的关联强度越强，则间接关联和假关联的可能性越小，误判的可能性就越小，成为因果关联的可能性越大。,2.关联的时间性(temporality of association)： 有因才有果。“因”一定先于“果”，这在病因判断中是重要的。关于因素与疾病出现的时间顺序，在前瞻

25、性队列研究中容易判断，但在病例对照研究或横断面研究中则常常难以判断。如在一次肝癌的横断面研究中，发现肝癌病人的HBsAg阳性率明显高于非肝癌病人，但该结果不能提示是先有乙肝病毒感染而后有肝癌，还是先有肝癌而后有乙肝病毒感染。因此，无法明确其因果关联。,3.关联的一致性(可重复性) ： 一致性是指某因素与某疾病的关系在不同时间、不同地点、由不同学者用不同的研究方法进行研究均可获得相同的结果。重复出现的次数越多，因果推断越有说服力。但应指出的是，由于某些疾病的多因性，同种疾病在不同地区其主要病因可能不同。因此，当不同的研究结果有差异时，要慎重考虑其原因。,4.关联的合理性(plausibility

26、 of association) 是指某因素作为某病的病因，在科学上应“言之有理”，即要求能用现代医学理论进行解释。由于曾经在香烟的烟或焦油里证实有苯并芘、砷及一氧化碳等多种化学致癌物，因此，吸烟致肺癌是言之有理的。但现有的知识理论总有其局限性，因此，看似不合理的因果关系也不一定不成立。,5.终止效应（cutout effect）： 当怀疑病因减少或去除，引起疾病的发生率下降，就进一步支持因果关联。这种终止效应可以来自实验流行病学、自然实验或自发性改变（如戒烟）观察的资料。这些资料由于医学伦理或可行性问题，一般不容易获得。终止效应的证据，由于前因后果的时间关系明确，并且较少受到一般观察性研究中

27、诸多偏倚的干扰，所以因果论证的强度较高。,因果关系的判断是复杂的，在上述5条标准中，关联的时间顺序是必需满足的；关联的强度、关联的可重复性及终止效应有非常重要的意义。在因果关系的判断中，并不一定要求5条全部满足，满足的条件越多，则其关系成立的可能性越大，误判的可能性就越小。但当满足的条件较少时，并不能因此排除因果联系。,第四章 流行病学研究方法概述,按性质分类,定性研究,定量研究,按研究设计分类,按工作任务分类,按工作任务分类,个案调查,爆发调查,专题调查,历史常规资料分析 横断面研究 描述性研究 纵向研究（包括疾病监测、 观察性研究 随访研究） 生态学研究 病例对照研究 分析性研究 队列研究

28、 临床实验 实验性研究 现场和社区干预试验 理论性研究流行病学数学模型,按研究设计分类,第五章 描述性研究,描述性研究、现况研究的概念； 普查与抽样调查的概念及优缺点； 抽样调查方法； 现况研究中常见的偏倚及防止。 疾病筛检的概念,一、描述性研究 描述性研究属于观察性研究，即在研究中只是客观真实地记录、描述、采集各种信息，不人为地加入干预措施。 描述性研究不设立专门的对照组，因此，不能确定所研究的因素和效应（疾病、健康）之间的因果关系。,二、 现况研究,1、概念： 亦可称为横断面调查（cross-sectional study），或患病率调查（prevalence study）。它是按照事先设

29、计的要求在某一人群中应用普查和抽样调查的方法收集特定时间内疾病的描述性资料，以描述疾病的分布及观察某些因素与疾病之间的关联。,因所收集的有关暴露因素与疾病或健康之间的资料既不是过去暴露史，又不是随访调查所得的结果，而是调查当时所获得的资料，故称它为现况研究。,2、现况研究的目的 1）描述疾病或健康状况的三间分布情况， 即在特定时间内对某一地区人群进行调查，得到某种疾病在地区、时间和人群中的分布，从而发现高危人群，为疾病的防制提供依据。 2）描述某些因素与疾病或健康状况之间的关联，确定危险因素，以逐步建立病因假设。 3）为评价防制措施及其效果提供有价值的信息。 4）为疾病监测或其它类型流行病学研

30、究提供基础。 5）评价一个国家或地方的健康水平。,3、局限性 1）难以判断暴露与疾病发生的时间顺序。 2）对于病程短的病不能充分发现，对于急性非致死性或迅速致死的疾病都难以提供正确的分布情况。 所以现况调查主要用于慢性病的研究。,4、现况研究的种类 现况研究可分为普查和抽样调查。 普查是指在一定时间内对一定范围内的人群中的每一成员作调查或检查。 主要目的是为了早期发现病例并给予及时治疗。普查的疾病最好是患病率比较高的，以便短时间内调查能得到足够的病例。 普查不适用于病程短、患病率低或检查方法复杂的疾病调查。,5、抽样调查 （1）概念 从总体中随机抽取部分观察单位（统计学上称为样本）代表总体，对

31、该样本进行调查，用样本所调查的结果来推断总体的某些特征的调查方法称为抽样调查。 因此，样本是否有代表性，能否代表总体是调查成功与否的关键。,（2）保证样本代表性的方法：遵循随机化原则和保证有足够的样本含量。 （3）抽样调查的优缺点：可以节省人力、物力、时间。因其调查范围小，故调查工作易做得细致。但抽样调查的设计、实施与资料分析较复杂，重复和遗漏不易发现，不适用于变异过大的研究对象。,总体, , , ,样本,抽样,调查,调查结果,推断,代表总体,抽样调查方法,选择样本的方法:概率抽样和非概率抽样,等概率抽样,非等概率抽样,简单随机抽样,系统抽样,分层抽样,整群抽样,多级抽样,6、质量控制方法：偏

32、倚及其控制 现况研究中可能产生的几种偏倚 1）选择偏倚 （1）选择性偏倚： （2）无应答偏倚 （3）幸存者偏倚 2）信息偏倚 （1）调查对象所引起的偏倚：报告偏倚、回忆偏倚、 （2）调查员偏倚 （3）测量偏倚,防止产生偏倚的措施 1）在抽取调查对象时，必须严格遵守随机化原则。 2）提高抽中对象的受检率，最好是一个不漏地接受调查。 3）选用不易产生偏差大的仪器、设备。 4）培训调查员、并组织调查员开展互相监督和复查工作。,三、诊断试验与疾病筛检 （一）疾病筛检的概念 筛检（screening）是在大量人群中通过快速的试验、检查或其他方法，去发现那些未被识别的病人、可疑病人或有缺陷的人。 或者说是

33、从人群中查出外表健康而可能患某病者。筛检试验不是诊断试验，仅是一个初步检查，阳性者或可疑阳性者应指定就医，进一步诊断和必要的治疗。简言之，筛查是对无症状个体进行快速系统检查，确定疾病存在的过程。,（二）诊断试验或筛检试验的评价 （1）试验的真实性 （2）试验的可靠性 （3）试验的诊断价值,1、真实性 真实性（validity）指测量值与实际值相符合的程度，故又称准确性（accuracy）。用于评价试验真实性的指标有：灵敏度与假阴性率、特异度与假阳性率、正确指数和符合率等。,图2 病人与非病人不同数值的分布示意图,表1按所定诊断标准将人群分组,1、真实性,（1）灵敏度与假阴性率 灵敏度（sens

34、itivity），又称真阳性率（true positive rate），即实际有病而被诊断试验正确地判断为有病的百分比。它反映诊断试验发现病人的能力。,假阴性率（false negative rate），又称漏诊率。指实际有病，却被诊断试验错误地判为无病的百分比。它反映的是诊断试验漏诊病人的情况。 灵敏度与假阴性率之间为互补关系， 灵敏度=1假阴性率。,（2）特异度与假阳性率 特异度（specificity），又称真阴性率（true negative rate），即实际无病被诊断试验正确地判为无病的百分比。它反映诊断试验正确地判定非病人的能力。,假阳性率（false positive rate

35、），又称误诊率。即实际无病，却被诊断试验错误地判为有病的百分比。 特异度与假阳性率之间为互补关系， 特异度=1假阳性率,（3）正确指数，也称约登指数（Youdens index），是灵敏度与特异度之和减去1。指数范围在10之间。表示诊断实验发现真正病人和非病人的总能力。指数越大，试验真实性越高。,2、可靠性（reliability） 又称信度、精确性（precision）或可重复性（repeatability）。用同一种诊断方法在同样条件下，对相同的受检对象进行一次以上的检查，获得相同结果的程度。 对于不同类型的诊断结果，可靠性的测量方法有所不同。,对计量资料可靠性的评价方法： 用标准差或变异

36、系数（coefficient of variance） 来表示。,计数资料可靠性的评价方法 符合率，又称一致率（agreement/consistency rate）,是诊断试验判定的结果与金标准的结果相同的数占总受检人数的比例。,3 、试验的诊断价值 常用预测值表示。 预测值（predictive value）又称预告值、诊断价值。是衡量诊断试验正确判断受检者患病和不患病的能力的指标。分为阳性预测值和阴性预测值。 一个诊断方法有其一定的特异度、灵敏度，但是当应用它诊断患病率不同的人群时，阳性（或阴性）结果所表示的意义却不同。,（三）、提高诊断和筛检试验效率的方法 1、选择患病率高的人群 2、

37、采取联合试验 （1）并联试验 （2）串联试验 （3）混合试验,第六章 病例对照研究,（一）概述,1病例对照研究的概念和方法 病例对照研究（case-control study）亦称回顾性研究（retrospective study）。其基本原理是选择现在确诊的、患有拟研究疾病的病人组成病例组，选择不患有该病但与病例具有可比性的个体组成对照组，通过询问，实验室检查等搜集既往各种可能的危险因素的暴露史。比较两组人群过去暴露于某种可能危险因素的比例，判断暴露危险因素是否与疾病有关联及其关联程度大小的一种研究方法。如果病例组有暴露史比例或暴露程度显著高于对照组，且经统计学检验差异有意义，则可认为这种暴

38、露因素与疾病之间存在着统计学上的关联。,2特点 （1）属于观察性研究方法 （2）设立对照 （3）研究方向由“果”到“因” （4）难以证实暴露与疾病的因果关系 （5）可一次研究一种疾病与多种危险因素的关系，故可用于可疑病因筛选。,（二）资料的整理和分析,病例对照研究数据分析的中心任务是比较病例组和对照组中暴露的比例是否有差异，并由此估计暴露与疾病的联系程度，并估计差别与联系由随机误差造成的可能性有多大，特别要排除由于混淆变量未被控制而造成虚假联系或差异的可能。,（1）成组病例对照研究资料分析 资料整理:成组病例对照研究资料包括配比和非配比资料，按表1整理成四格表 表1 成组病例对照研究资料整理表

39、, 统计学假设检验：检验病例组和对照组的暴露率有无统计学的显著差异，利用22四格表2（卡方）检验，病例组的暴露率为a/（a+c），对照组的暴露率为b/（b+d），以下列公式计算： 若两组差异有统计学意义，说明该暴露因素与疾病存在联系，则进一步进行推断性研究。, 计算比值比：病例对照研究中表示暴露与疾病之间关联强度的指标为比值比（odds ratio，OR），比值（odds）是指某事物发生的概率与不发生的概率之比。,OR的含义与RR相同，是两个概率的比值，指暴露组的疾病危险度为非暴露组的多少倍，取值在0 - 之间。当OR1时，说明暴露使疾病的危险度增加，是疾病的危险因素，叫做“正关联”；当OR1

40、时，说明暴露使疾病的危险度减少，叫做“负关联”，暴露因素对疾病有保护作用；当OR=1时，表示暴露与疾病无关联。, 计算OR的可信区间 由于比值比是对暴露和疾病联系强度的一个点估计值，此估计值未考虑抽样误差，有其变异性，计算出这个变异区间有助于进一步了解联系的性质和强度，即按一定的概率（可信度）来估计本次研究总体的比值比在什么范围内，这个范围称比值比的可信区间，其上下限的数值为可信限。一般采用95%的可信限。,可信区间的宽度反映了点估计值（OR）的稳定性，范围宽说明估计值不稳定，也就是随机变异程度大。所以现在认为仅计算出点估计值的意义有限，应同时计算出其可信区间。 可信区间还有助于检验OR值的判

41、断意义，如果可信区间包括了无效值（OR=1），说明该联系无显著性，暴露与疾病无关联 。,（2）1:1配比病例对照研究资料分析 在1:1配比病例对照研究中，将病例和对照按照1：1配成对子，在调查或分析时均将此一对病例和对照作为一组而不拆开。资料的分析与成组资料相同，但整理和计算有其特点，要使用专用公式。,将资料整理成四格表（表3） 表3 1:1配比病例对照研究资料整理表, 显著性检验 检验暴露史与疾病是否有联系，用McNemar公式计算 2=（b-c）2/（b+c） 当对子数较少时用McNemar校正公式 2=(|b-c|-1)2/（b+c） 计算比值比OR OR=c/b 计算OR的95%可信区

42、间,（三）常见偏倚及其控制,1、选择偏倚：入院率偏倚、错误分类偏倚、检出症候偏倚、无应答偏倚等。控制方法：随机抽样、严格诊断标准、提高应答率等。 2、信息偏倚：暴露怀疑偏倚、回忆性偏倚等。 3、混杂偏倚： 控制方法：限制、配比、随机化、分层分析、多因素分析等。,第七章 队列研究, 掌握队列研究的基本原理和方法； 累积发病率、发病密度、相对危险度、归因危险度、人群归因危险度的含义和计算方法。, 队列研究的概念和特征 1、 概念：按照研究开始时人群是否暴露于某因素，将人群分为暴露组和非暴露组，然后随访观察一定的时间，收集两组所研究疾病的发病（或死亡）情况，计算和比较暴露组和非暴露组的发病率(或死亡

43、率)。如果所研究疾病的发病率暴露组显著高于非暴露组，则认为该暴露因素与该疾病存在联系，并在符合一些条件时有可能是因果联系。,队列研究示意图,2、队列研究的基本特征： （1）需要设立对照组，各组除了暴露有无或程度不同之外，其他可能影响患病或死亡的重要因素应具有可比性（均衡性）。 （2）研究开始时暴露已经发生，而且研究者知道每个研究对象的暴露情况。 （3）队列研究是发病率研究，是估计某病在人群中发生的概率(累计发病率)或发生速度(发病率)，所以在研究开始时研究对象不应当患有所研究的疾病。,（4）虽然队列研究的人群在开始时不患有所研究的疾病，但是要求每个研究对象在随访过程中均有可能成为所研究疾病的病

44、人。 （5）可直接计算疾病的发病率，累积发病率、相对危险度和归因危险度。如果知道暴露因素在人群中暴露的比例，也可计算人群归因危险度。,（6）队列研究是从因到果的研究，且能估计暴露人群发生某一结局的危险程度，因此能确证危险因素与疾病之间的病因学联系强度。尤其适用于暴露率低的危险因素的研究。 （7）队列研究所观察的结局是可疑病因引起的效应（发病或死亡），因此能研究一种因素与多种疾病的联系，这样就可观察一个因素的多种效应，而这正是其它研究方法不可取代的用途。,（二）队列研究的实施,1、研究队列的选择 （1）暴露人群的选择 a、特殊暴露人群 b、一般人群 c、有组织的人群团体 （2）对照组的选择 a、

45、内对照 b、外对照 c、人群对照 d、多种对照,（三）资料整理与分析,1、基本整理表 根据统计分析的要求，队列研究的资料可以整理成22表 表1 队列研究资料归纳整理表 病例数 非病例数合计 发病率 暴露组 a b a+b=n1 a/n1 非暴露组 c d c+d=n0 c/n0 合计 a+c=m1 b+d=m0a+b+c+d=t,2、人时的计算： （1）以个人为单位计算暴露人年（精确法） （2）以队列成组计算暴露人年（近似法） 3、发病率的计算 （1）累计发病率 （2）发病密度（人时发病率）：常用人年发病率。,表2 发病密度计算表 组别 发病数人年数发病密度 暴露组 PT1 /PT1 非暴露组

46、 c PT0 c/PT0 合计ac（=D） PT D/PT,4、效应（联系强度）估计 研究某种暴露与疾病或死亡的联系的基本方法是比较暴露组与未暴露组的发病率或死亡率，也就是计算出这些率的差或比，即相对危险度和归因危险度。,（1）相对危险度（RR）： 队列研究中暴露组的发病率（发病密度）与非暴露组的发病率之比称为相对危险度，用RR表示。说明暴露组的率是非暴露组率的倍数。,（1）相对危险度（RR）,如以死亡率为终点，则式中以死亡率代替发病率。如果按暴露水平分组，以其中某一组的发病率为基准，其他各组的发病率与它的比值也称为相对危险度。相对危险度（RR）无单位，比值范围在0至之间。RR=1，表明暴露与

47、疾病无联系；RR1时，表明两者存在正联系。比值越大，联系越强。,（1）相对危险度（RR）,RR或OR的值及其联系强度的关系 RR或OR 联系强度 0.91.0 1.01.1 无 0.70.8 1.21.4弱 0.40.6 1.52.9中等 0.10.3 3.09.0强 0.1 10.0 很强,（2）归因危险度（AR）：暴露组的发病率或死亡率与未暴露组同种率之差。说明由于暴露增加或降低的发病率或死亡率。 AR=暴露组发病率非暴露组发病率,（3）归因危险度百分比（AR%）：又称病因分值（EF）。指暴露组的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比。,（4）人群归因危险度（PAR）与人群归因

48、危险度百分比（PAR%）： 归因危险度与相对危险度都说明暴露的生物学效应，即暴露的致病作用大小，但不能说明其对一个人群的危险程度或消除这种因素后可能使发病率或死亡率降低的程度，或即暴露的社会效应。说明这种效应的一个指标是人群归因危险度，它说明某一人群（包括暴露者与非暴露者）的某病发病（或死亡）率中可归因于该暴露的部分。 PAR=全人群的率非暴露组的率,（4）人群归因危险度（PAR）与人群归因危险度百分比（PAR%）,人群归因危险度百分比指PAR占人群全部发病或死亡的百分比。,（四）常见偏倚及其控制 1、选择偏倚：采用随机化原则选择研究对象。 2、失访偏倚：提高应答率 3、信息偏倚： 4、混杂偏

49、倚：限制、配比、分层和多因素分析。,第八章 实验性研究,一、基本原理：按随机分配的原则，将研究人群随机分为实验组与对照组，给试验组某种干预措施，而对照组则不给这种措施或给予安慰剂 ，然后随访观察一定时间，比较两组效应上的差别，从而评价该干预措施的效果。,流行病学实验示意图,二、试验设计应遵循的基本原则 1、对照的原则 2、随机分组的原则 3、盲法观察的原则 ：单盲、双盲和三盲,三、设计类型 （一）根据研究对象和分组方法不同，分为三类： 1、临床试验 2、现场试验 3、社区试验 （二）根据研究目的和性质，分为二类： 1、治疗性试验 2、预防性试验,（三）类试验 一个完全的流行病学实验必须具备以下

50、四个基本特征： 1、必须设立对照组 2、试验组和对照组的每一个成员必须来自同一总体的随机抽样人群并随机分配到两组中 3、给予试验组干预措施 4、实验进行的方向是前瞻性的 如果一个实验研究缺少其中任何一项特征，这种实验就叫类实验，也叫半实验、准实验、自然实验。,（四）应用条件 1、安全性 2、有符合条件的现场，有足够数量的研究对象 3、有相应的组织和措施及时处理实验进行中可能发生的意外情况 4、先进行预试验 5、有足够的资金和人员保障,三、研究对象的选择 1、选择对干预措施有效的人群 2、选择预期发病率高的人群 3、选择对其无害的人群 4、选择能将实验坚持到底的人群 5、选择依从性好的人群,四、

51、确定实验现场,选择实验现场应综合考虑以下几个问题： 1、人口稳定、流动性小、有足够的数量 2、有较高而稳定的发病率 3、 评价疫苗的效果时，应选择近期内未发生该疾病流行的地区 4、有较好的医疗卫生条件 5、领导重视、群众配合、协助配合条件好,五、对照的设立,设立对照的原因（影响实验效应的因素） 1、不能预知的结局 2、霍桑效应 3、安慰剂效应 4、潜在未知因素的影响,实验要求试验组和对照组除了干预措施外，两组在其它方面都必须是相似可比的。对照组的类型有： 1、标准疗法对照 2、安慰剂对照 3、自身对照 4、交叉对照,六、盲法的应用,1、单盲 2、双盲 3、三盲,七、资料的整理与分析,在实验研究

52、的设计和资料的整理分析过程中应注意以下问题： 1、排除 2、退出： （1）不合格 （2）不依从 （3）失访,八、实验研究的优缺点,优点： 1、通过预先实验设计，能够对选择的研究对象、干预因素和结果的分析判断进行标准化 2、随机化分组，提高了两组的可比性、减少了偏倚 3、为前瞻性研究，可以观察到实验结局，因此能得出肯定的结论,缺点： 1、条件要求高、实施难度大 2、由于受干预措施实用范围的约束，所选择的研究对象代表性不够，影响实验结果推论到总体 3、研究人群数量较大，要求严格，随访时间长，因此会出现失访、依从性不好而影响实验效应的评价。有时还会涉及医德问题。,第九章 疾病的预防策略与措施一、预防

53、策略与措施的制订原则：（一）贯彻预防为主、从实际出发的原则（二）以影响健康的主要问题为出发点的原则（三）以全球卫生战略为依据,二、疾病的分级预防 在疾病自然史的每一个阶段，都可以采取措施防止疾病的发生或恶化。因而预防工作也可以根据疾病的自然史相应地分为三级，第一级预防为病因预防；第二级预防为“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗；第三级预防为对症治疗、防止伤残和加强康复工作。这就是疾病的三级预防。,1、第一级预防 也叫初级预防（primary prevention）。主要是针对致病因子（或危险因素）采取的措施，也是预防疾病的发生和消灭疾病的根本措施，包括：健康促进和特殊保护。 一级预防的两种策

54、略：全人群策略和高危策略。,2、第二级预防（secondary prevention）又称“三早”预防，它是发病期所进行的防止或减缓疾病发展的主要措施。为了保证“三早”的落实，可采用普查、筛检、定期健康检查、高危人群重点项目检查以及设立专科门诊等措施。,3、第三级预防（tertiary prevention） 主要为对症治疗，防止病情恶化，减少疾病的不良作用，防止复发转移，预防并发症和伤残；对已丧失劳动力或残废者，通过康复治疗，促进其身心方面早日康复，使其恢复劳动力，病而不残或残而不废，保存其创造精神价值和社会劳动价值的能力。,三、初级卫生保健,（一）初级卫生保健的基本概念 是指最基本的，人人

55、都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务。包括四个方面的工作任务： 1、健康促进 2、预防保健 3、合理治疗 4、社区康复,（二）初级卫生保健的基本内容 1、对当前主要卫生问题及其预防和控制方法的健康教育； 2.改善食品供应和合理营养； 3.供应足够的安全卫生水和基本环境卫生设施； 4.妇幼保健和计划生育； 5.主要传染病的预防接种； 6.预防和控制地方病； 7.常见病和外伤的合理治疗； 8.提供基本药物。 9、防治非传染性疾病和促进精神卫生,（三）21世纪前20年人人享有卫生保健的总目标（WHO第51届世界卫生大会，1998年5月，日内瓦）： 使全体人民增加期

56、望寿命，提高生活质量，在国家间和国家内部促进卫生公平，使全体人民获得可持续性的、经济便捷的卫生服务。,第十章 传染病流行病学,1、流行过程 传染病的流行过程（epidemic process）是传染病在人群中发生、发展和转归的过程，即传染病的特异病原体从感染者体内排出，经过一定传播途径，再侵入易感者，并不断发生、发展的过程。,传染病流行过程的发生必须具备三个基本环节，即传染源、传播途径和易感人群，统称流行过程三环节。假如缺乏任何一个环节，新的传染就不可能发生，也就不可能引起传染病在人群中的传播和流行。但这一过程的形成并非一个单纯生物学现象，它始终受到自然因素和社会因素的影响，使得这一过程表现出

57、不同的强度和性质。,2、传染源 传染源（source of infection或reservoir of infection）是指体内有病原体生长、繁殖，并能排出病原体的人和动物。包括病人、病原携带者和受感染的动物。,1）病人作为传染源 病人是重要传染源，因为病人体内存在着大量病原体，而且病人的某些症状有利于病原体排出，增加了感染他人的机会。某些传染病，如麻疹、水痘，没有病原携带者和动物宿主，病人是唯一的传染源。,2）病原携带者作为传染源 病原携带者（carrier）是指没有任何临床症状而能排出病原体的人。病原携带者由于只能通过病原学检查才能发现，而且其活动如常，常成为某些传染病的重要传染源。

58、按照病原携带状态与临床分期，将其分为潜伏期病原携带者、恢复期病原携带者和健康病原携带者三类。,3）受感染的动物作为传染源 在自然状态下，可从脊椎动物传给人的传染性疾病称为动物病（zoonosis），亦称人畜共患病。 许多种动物的传染病可传染给人，如牛型结核、炭疽、狂犬病等。,潜伏期（incubation period）：潜伏期指自病原体侵入机体至最早临床症状出现之间的一段时间。不同传染病的潜伏期长短不一，短至数小时，长至数月，甚至数年。每种传染病的潜伏期多局限在一定的时间范围内。,传染期：传染病患者排出病原体的整个时期称为传染期（period of infection）。其长短因病而异，即使同种疾病，它的传染期也未必完全相同。传染期可通过病原学检查和流行病学调查结果判定。传染期是决定传染病病人隔离期限的重要依据。,3、传播途径 传播途径（route of transmission）是指病原体从传染源排出后，侵入宿主之前，在外环境中停留和转移所经历的全过程。,常见传播途径,1）