高渗性非酮症糖尿病昏迷的护理.ppt

1、糖尿病高渗昏迷的护理、疾病概况、糖尿病高渗昏迷(HNDC )又称糖尿病高渗非酮症昏迷，多见于60岁以上的老年(型)轻型糖尿病和少数幼年(型)患者。 男女的发病率相似。 该组患者糖尿病多为轻，除少数病例外无酮症史，无需胰岛素治疗，可治疗饮食、口服等，或出现于未确诊过糖尿病者。 由于患者自身胰岛素分泌不足，再加上各种诱因血糖值明显上升，高血糖引起渗透性利尿，体内大量水分丧失，同时老年人身体代偿功能不足，中枢对缺水的感知减退，水分不能及时补充，引起血液浓缩，血糖、 使血钠、渗透压进一步上升，引起恶性循环，引起严重脱水，引起出血不同程度的意识障碍。发病诱因、1药物因子口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素激素、

2、苯妥英钠。 2水分补给不足以及脱水过多腹膜透析或血液透析、尿崩症、甲状腺功能亢进症、重度烧伤、颅压上升脱水治疗、降温疗法、急性胰腺炎、各种严重呕吐、拉肚子等疾病会引起严重的脱水。 3摄糖过多高浓度葡萄糖治疗脱水过多血糖过高。 4紧张状态的严重感染、外伤、手术、急性心梗、中风、消化道出血等。 在一些情况下，上述诱因可以同时存在。 临床症状和体征，前驱期出现神经系统症状，为进入昏睡前的一段过程，即前驱期。 患者于发病迟缓、发病前几天出现糖尿病病症加重的临床表现，烦渴、多饮、多尿、乏力、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝，表情淡漠。 引起这些症状的基本原因是渗透性利尿脱水。 如果在典型期、

3、前驱期得不到及时治疗，病情将继续发展，由于严重脱水导致血浆高渗和血容量减少，患者主要表现为严重脱水和神经系统两组症状。 (1)脱水严重，常伴循环不全：体格检查显示体重明显下降，皮肤干燥少，汗和弹性下降，眼球凹陷，舌体干燥，有纵裂。 病情严重者可具有周围循环衰竭的表现，如脉搏细快，脉压小，卧位时颈静脉充盈不全，立位时出现低血压，甚至四肢发冷，发绀呈休克状态，部分因严重脱水而无少尿、尿。 (2)神志及局灶中枢神经功能障碍：患者往往有不同程度的神经及精神症状，半数患者有意识障碍，约1/3患者处于昏迷状态。 除意识障碍外，患者常有各种局灶性神经系统体征，意识淡漠，从昏迷到昏迷，感觉神经受到抑制，意识淡

4、漠，迟钝，甚至变硬以外，运动神经多疲劳，常见中风，不同程度的偏瘫，全身性和局灶性运动神经发作性表现，失语，偏瘫，眼球有幻觉、胡说、躁动不安等。 体温有时会上升到40以上，可能是中枢性高烧，也可能是各种感染所致，常被误诊为脑炎或脑膜炎。 极度高血糖和高血浆渗透压、血液浓缩、黏稠度升高，容易引起静脉血栓形成，特别是脑血栓严重，病死率高，诊断，实验室检查1 .血糖极度上升，通常33.3mmol/L 2.电解质紊乱，血清钠上升到150mmol/L，血清钾上升，正常3、血浆渗透压350mmol/L或有效渗透压320mmol/L (有效渗透压不含尿素氮部分)。 根据公式修订，血浆渗透压2 (钠钾)血糖尿素

5、氮正常范围： 280300mmol/L。 4血尿素氮常中度上升，达28.5632.13mmol/L。 血肌酐也高，可达442530.4mol/L。5 .白细胞即使没有感染也可以明显上升，红细胞的比容增大，血红蛋白量可以上升。 6 .尿常规症状加重者可出现蛋白尿、红细胞管型尿、尿糖强阳性、尿酮体阴性或弱阳性。 7 .血中二氧化碳结合力的血中pH值正常或稍微降低的情况较多。 并发酮症酸中毒和肾功能不全会降低血中pH。 8 .血中酮体多数正常或轻度上升，伴有酮酸中毒则较高。 9 .其他血浆生长激素、皮质醇测定轻度上升，血浆c肽测定量降低，但不明显于糖尿病酮症酸中毒。 治疗原则，1 .补充血液容量，纠

6、正休克和高渗状态。 2 .补充胰岛素。 3 .纠正水电解质代谢紊乱。 4 .消除诱因，积极治疗并发症。 用药原则是确诊后要积极应急，补液、扩招、纠正高渗状态是处理的关键，补液由脱水程度决定，速度要快而慢。 但对于老年及心、肾功能不全者，可按照中心静脉压进行补充，不要过多、过快，以免发生肺、脑水肿。 液体的性质必须由血糖、血浆渗透压、血钠浓度决定。 在整个治疗过程中，为了积极治疗诱因和伴随病症，争取恢复重点，也必须加以重视。 常规治疗，(1)补液：快速补液、扩张血液容量、纠正血浆高渗状态是治疗本病的关键。 补液的种类和浓度大多主张开始治疗即输液等渗出液，大量输入等渗出液具有不引起溶血反应的优点，

7、有助于恢复血液容量和防止血浆渗透压降低过快而继续发生脑水肿。 等渗出液对于处于高渗透状态的患者来说是相对低渗透的。 具体用法可掌握以下三种情况：a .低血容量休克者：先静脉滴注生理盐水，较快提高血容量，提高血压，改善肾脏血流，恢复肾功能，恢复血容量，血压正常且稳定，血浆渗透压仍高时，改用0.45%氯化钠液当血浆渗透压降低到350mmol/L以下，血钠在140150mmol/L以下时，等渗氯化钠液得到改善，血糖降低到13.8916.67mmol/L时，5%葡萄糖液或葡萄糖盐水得到改善。 c .休克患者或收缩压持续80mmHg者，除补充等渗出液外，应间歇输送血浆或全血。 补液量的估计根据脱水的程度

8、分为轻、中、重，分别是体重为2%至4%、4%至6%、6%补液速度先加快后慢的原则：第一小时可补充11.5L，前4h可补充1.53L补液46h后如无尿，则用呋塞米(速补液途径：采用静脉注射和胃管注射两种途径。 (2)少量胰岛素应用：本病患者多为非胰岛素依赖型糖尿病患者，对胰岛素敏感性强，治疗过程中所需胰岛素总量小，多主张少量胰岛素疗法。 该方法疗效确实降血糖速度稳定，副作用也较小，使用原则与5 6U/h胰岛素静脉滴注和补液同时进行。 血糖值降低13.9mmol/L时，使用5%葡萄糖液或葡萄糖盐水，按照每24g葡萄糖给予1U胰岛素的比例在输液瓶中注入胰岛素注射，病情稳定后变更为胰岛素皮下注射。 许

9、多病人病情好转就不用使用胰岛素。 (3)补钾：本患者体内钾总量减少，胰岛素治疗后血钾迅速下降，应及时补钾。 患者无肾功能功能不全、尿少及高血钾(5.5mmol/L )，治疗开始时应补钾。 使用量可根据尿量、血钾值、心电图等灵活把握，每天38g。 患者苏醒后，钾盐可部分或全部经口补充。 不主张通常的磷补充。 人体对磷酸盐的需求量很小，在1L生理盐水中加入磷酸钾12ml，在6h以内达到适当的剂量。 过量补充磷会引起血钙下降和手脚痉挛。 (4)酸中毒的纠正：部分患者同时存在酸中毒，一般不需要特殊处理。合并严重酸中毒者，每次注射5%碳酸氢钠150ml以下，用注射用水稀释等渗出液1.4%静脉滴注，疗程控

10、制在600ml以内13天。 (5)治疗诱因和并发症：控制感染：感染是最常见的诱因，也是引起患者后期死亡的主要因素。 一开始就要给予大量有效的抗生素治疗，一般需要两种以上的新型广谱抗生素。 这是降低病死率和治疗成功的关键。 b .保持重要器官功能：合并心力衰竭者应控制输液量和速度，避免引起低血钾和高血钾，跟踪血钾和心电图。 为了不引起脑水肿，应该保持血浆和降低血糖的速度。 应加强呼吸循环监测，精心调节代谢障碍。 进行对症治疗，加强支持疗法，维持重要器官功能。 处于高凝状态的人要进行少量的肝素治疗，防止血栓形成。 降低高渗昏迷死亡率的主要因素有：1.在减少误诊率的临床工作中，遇到意识障碍或休克老年

11、人，即使没有糖尿病病史，也应警惕高渗昏迷的可能性。 应进行相应的实验室检查，确保诊断和救治及时。 2 .根据有效抗生素控制感染的统一修订，对高渗昏迷死亡患者进行分析，高渗状态未得到纠正前和纠正后分别占一半。 说明高渗状态不是唯一致死原因。 在实际死亡中感染是第一位的。 3 .低渗透溶液的合理应用根据需要应用0.6%低渗透盐水。 4 .少量胰岛素应用可避免低血糖和脑水肿。 5 .积极处理合并的各器官功能衰竭。 护理诊断，1 .水电解质紊乱与糖尿病患者胰岛素分泌不足引起的物质代谢紊乱有关2 .体液不足：严重脱水，与血浆渗透压上升有关3 .营养不良：生物需求量下降和糖尿病高消费， 昏睡不能吃4 .误

12、吸的危险5 .气体交换损伤与昏睡呼吸不良有关6 .皮肤完整性损伤的危险7 .知识不足(饮食、疾病、用药等)与信息源有限有关8 .潜在的并发症低血糖、感染的危险，一般措施为： (1)昏睡患者的常规护理；(2)进行口腔护理(3)仔细观察体温、脉搏、呼吸、血压意识变化。 (4)正确记录出入量。 (5)安全护理：一旦进入高烧，患者就会焦躁不安。 谵妄，要防止倒床、舌咬伤，必要时要加入床栏，用拘束带固定患者。 补液的护理，(1)确保少量胰岛素和大量补液同时进行，(2)立即观察患者尿量，估计出汗失去的水分，准确记录24h的出入量。 (3)遵医嘱每4小时监测一次中心静脉压，为补液提供依据。 (4)鼓励患者冷

13、静下来再睡觉，指导家属在自己不能吃饭时给自己供水。 (5)将室温调节到24，使降温变得容易，防止大量的发汗水分丧失体液不足的事态恶化。 持续胰岛素滴注的护理，(1)少量胰岛素静滴时用输液泵控制滴注数量，血糖13.9mmolL时5%葡萄糖或葡萄糖氯化钠加胰岛素缓慢静滴，确保平稳降糖，防止低血糖的发生。 (2)遵医嘱监测床边末梢血糖Q1h，病情平静后，每天改为4次(早上空腹吃3餐后2小时)，并立即向值班医师报告结果。 (3)仔细观察病情，当患者血糖低于3.9mmolL，出现大汗淋漓或四肢晕厥、心悸、躁动不安等表现时，应及时向医生报告，积极配合处理。 (4)向患者家属说明低血糖发生的原因，表明已经进行了应急处理，得到他们的协助。 健康教育，1老年糖尿病患者应加强自我保健意识，有效治疗糖尿病及糖耐量下降(igt )，严格控制血糖。 口渴、饮酒过量、尿增多，出现消化道症状如恶心、呕吐等症状，应及时就诊，并给予正规治疗。2注