十四项核心制度

1、十四个核心系统1、负责首诊系统2、三级医师查房制度3.疑难病例讨论系统4、术前病例讨论制度5.死亡案例讨论系统6、危重病人抢救制度7、咨询制度8.检查系统9、病历书写规范和管理制度10、交接班制度11、医疗技术准入制度12、操作分类管理系统13、医患沟通系统14、临床输血管理系统1、负责首诊系统1.1首诊责任是指首诊医师(初诊医师)负责患者的检查、诊断、治疗、转科和转院，尤其是对急危重症患者。1.2对于诊断明确的患者，首诊医师应积极治疗或接受住院治疗，但需详细记录病史、体检和实验室检查的除外；对诊断不明确的患者，应根据症状进行治疗，同时请上级医生会诊或邀请相关部门的医生会诊。确诊后，应转送相关

2、部门治疗。1.3确诊后需要住院的急、危、重症患者必须及时入院。如果由于我院的限制确实需要转院的话，应该按照转院制度转院。1.4遇有危重病人需要抢救时，第一医生应首先抢救，并及时通知上级医生、科室主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。1.5对于已入院且需要会诊和转诊的患者，首诊医生应在转到相关部门进行会诊和治疗前，先书写病历并进行检查。急诊病人，尤其是危重病人，应由初诊医生亲自或指定护士陪同，并完成交接手续。1.6医务处应监督全院首诊负责制的执行情况，发现问题及时报告和处理。1.7急诊病人应由分诊鉴定台护士签字，初诊医生应做好病程记录，完善相关检查，给予积极治疗。如果是其

3、他部门的情况，请及时咨询相关部门，并在咨询部门签字并接受意见后方可变更专业。1.8不认真执行本制度，造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失的，由当事人承担。2、三级医师查房制度2.1系主任、教授(副教授)查房制度2.1.1每周查房1-2次，由主治医师、住院总医师、住院医师、进修医师、实习生、护士长和相关人员参加；节假日，副教授以上职称的医生必须坚持查房。2.1.2解决疑难病例，审查新入院和危重病人的诊断和治疗方案，决定重大手术和特殊检查、新的治疗方法，参与一般会诊。2.1.3抽查医嘱、病历和护理质量，发现缺陷，纠正错误，指导实践，不断提高医疗水平。2.1.4利用典型和特殊案例

4、进行教学查房，提高教学水平。2.1.5听取医生和护士对医疗、护理工作和管理的意见，提出解决问题的方案或建议，以提高管理水平。2.2主治医师查房制度2.2.1每天查房一次，应有病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习生、护士参加。2.2.2对分管病人进行系统的查房，确定诊断、治疗方案、操作方式和进一步的检查措施，了解病情变化，评价疗效。2.2.3对危重病人，应随时进行巡回检查和重点查房。如有住院总医师或住院医师的邀请，应随叫随到，提出有效可行的治疗措施，必要时进行后期查房。2.2.4新入院病人必须讨论新病人，对诊断不清或治疗效果不佳的病例应重点检查和讨论，找出原因2.2.8检查住院总医师、住院医

5、师和进修医师的医嘱，避免和杜绝医疗差错和事故，签发会诊单、特殊检查申请表和特殊药物处方，检查病历首页并签字。2.2.9决定出院、转专业和转院病人。2.2.10重视医护人员和患者对医疗、护理、饮食和医院管理的意见，协助护士长做好病房管理工作。2.3住院查房制度2.3.1负责查房的病人每天至少一次。一般要求下午下班前巡逻一次，晚上巡逻一次。危重病人、新入院病人和手术病人应重点查房，增加巡逻次数，并及时处理病情变化。2.3.2对于危重、疑难新病例和特殊病例，及时向上级医生报告。2.3.3及时修改实习医生书写的病历和各种病历，审核签发实习医生处方和实验室检查表，及时落实会诊意见，分析各种检查结果的临床

6、意义。2.3.4对实习生进行诊断要点、体检方法、治疗原则、手术程序、疗效判断和医学操作要点的指导。2.3.5检查医嘱的执行情况、患者的饮食和生活状况，并主动征求患者对医疗、护理和管理的意见。2.3.6做好上级医生查房的准备，介绍病情或报告病例。3.疑难病例讨论系统如遇疑难病例，科主任或主治医师应主持疑难病例讨论，通知相关人员参加，认真讨论分析，争取尽快明确诊断，并提出治疗方案。3.1入院后2周内，无法确定诊断或治疗有困难的患者，副主任医师应组织对疑难病例的讨论并提出诊断和治疗意见。3.2对诊断有争议或治疗有困难的患者，可提交医务处进行会诊或在全院进行病例讨论，以确定诊断和治疗措施。4、术前病例

7、讨论制度对于重大、困难或新的手术，必须严格进行术前病例讨论。由主任或主治医师主持，由外科医生、麻醉师、护士及相关人员参加。制定手术计划、术后观察和护理要求。医疗记录中有详细的讨论。普通外科手术也需要相应的术前病例讨论。5.死亡案例讨论系统如患者死亡，应在患者死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已对患者进行尸检的病例讨论，将在尸检病理报告后进行，但一般不超过两周。死亡病例的讨论由科室主任主持，医护人员和相关人员参加。如有必要，医务处应派人参加。死亡病例的讨论必须有专门的记录，总结应记录在病历中。死亡案例的讨论必须澄清以下问题：(1)死亡原因。(2)诊断是否正确。(3)治疗和护理是否

8、适当和及时。(4)从中吸取什么教训。(5)未来努力的方向。6、危重病人抢救制度6.1危重病人的抢救工作应由住院总医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科室主任或医院领导组织。所有救援人员都应服从指挥，严肃认真，齐心协力。6.2在诊断、治疗、技术操作等方面有困难时。在抢救工作中，应及时要求上级医生或医院领导迅速解决。所有救援工作必须准确、清晰、完整地记录，执行时间应准确记录。6.3医务人员应密切配合，口头医嘱护士应重复，确认后方可执行。6.4各种急救药品的安瓿和输液、输血的空瓶应集中放置，以备检查。6.5救援物品在使用后应及时归还原处，并进行清理对本科科研教学有困难或有意义的病例，由主治医师提

9、出，主任医师或科主任召集本科相关医学部门参加会诊和讨论，进一步明确诊断，统一诊疗意见。会诊时，主治医师应报告病历，分析诊断和治疗，同时使会诊记录准确、完整。7.2跨学科咨询7.2.1门诊咨询根据病情，如需转到其他科室或专科门诊，必须由本科门诊年资较高的医生检查签字，患者凭就诊卡和门诊病历直接到邀请科室就诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在医疗卡或门诊病历上，同时签署全名；本科疾病由会诊医师处理，不属于本科诊疗范围的患者应更换专业，并邀请到科室或其他相关科室会诊。7.2.2病房咨询医院内科之间的会诊申请必须经本科以上主治医师批准，并坚持同行原则。顾问应为总住院医师以上的医生。咨询人收到咨询通知后，

10、应签收并注明时间，并在24小时内前往咨询。如果有解决不了的困难，请请本科的上级医生一起处理。申请会诊的科室必须提供简要的病史、体格检查、必要的辅助检查结果、初步诊断及会诊目的和要求，并在会诊单上认真填写上述信息，由主治医师签字后送至会诊科室。邀请科室顾问会诊时，会诊病人的主管应全程陪同，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，并对顾问表示尊重。会诊医师应以对病人全面负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断和治疗意见详细记录在病历会诊单上。如遇疑难问题或复杂情况，请立即请上级医师协助会诊，尽快制定诊疗方案并提出具体意见。对病人的治疗不应敷衍了事，也不允许推诿扯皮或拖延

11、治疗。尽可能在工作前一小时内申请咨询(紧急情况除外)。7.2.3紧急咨询急诊值班医师为本科难以处理的急、危、重病人申请急诊会诊，并在申请表上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。顾问必须在10分钟内到达申请部门进行咨询。在会诊期间，申请医生必须全程陪同，配合会诊和抢救工作。7.2.4医院大规模会诊如遇疑难病例需多部门会诊时，应由科室主任提出，经医务处同意后，邀请相关医生参加。一般应提前1-2天将病情总结、会诊目的及邀请的会诊人员带到医务处。医务处确定会诊时间，并通知相关部门和人员。会诊由申请科室主任主持，医务处参加，必要时由主管医疗的医务副主任参加。主治医师应当报告病历，主治医师应当制作详细的

12、会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。7.2.5院外咨询对于我院无法解决的疑难病例，w外院邀请我院会诊时，还需提供单位(医务所)的信函。经我院医务处同意，根据申请会诊医院的要求，医务处将派具有专业知识和丰富临床经验的专家来会诊。专家会诊时，应耐心听取病情报告，认真检查患者，科学、实事求是地提出诊疗意见，圆满完成会诊任务，并向医务处报告。遇到疑难问题或复杂情况，应立即报告医务处，进一步选择专家协助会诊，以便尽快做出诊断和治疗方案，并提出具体意见。7.2.7咨询过程中应注意的问题。在7.2.7.1申请会诊的科室应严格掌握会诊指征，必须经主治医师或以上医师批准。7.2.7.2切实提高了咨询质量，做

13、好了咨询前的准备工作。主治医师应详细介绍病历，会诊医师应认真核对，认真讨论，充分发挥学术民主。主持人应综合分析会诊意见，作出总结，并提出具体的诊疗方案。7.2.7.3任何部门和个人不得以任何理由或借口拒绝正常渠道邀请的各种咨询请求。18.检查系统8.1临床科室8.1.1在开处方、开处方或治疗时，检查患者的姓名、性别、床号和住院号(门诊号)。8.1.2执行医嘱时执行“三查七对”:配药后检查；服药、注射和处置前的检查；用药和注射后检查。床号、名称和药品名称、剂量、浓度、时间和药品用途。8.1.3清点药品时和使用前，检查质量、标签、有效期和批号。如果不符合要求，不得使用。8.1.4用药前，注意询问是

14、否有过敏史；使用有毒、麻类和限制类药物时应反复检查；静脉给药时应注意是否有变质，瓶口是否有松动或裂纹；在服用多种药物时要注意配伍禁忌。8.1.5输血前必须由两人核对，无误后方可输入。输血时注意观察，确保安全。8.2手术室8.2.1接收患者时，检查科室、床号、姓名、性别、诊断、手术名称和术前用药。8.2.2手术前，必须核对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法和麻醉药物。8.2.3体腔或深部组织手术在手术和缝合前，应对所有敷料和器械进行清点。8.3药房8.3.1处方时，检查处方的内容、药物剂量和配伍禁忌。8.3.2配药时检查名称、规格、剂量、用法和处方内容是否一致；检查标签(药袋)是否与处方内容一致；检查药品是否变质，是否超过有效期；核对姓名和年龄，并解释用法和注意事项。8.4输血科8.4.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时应“双检双签”，一人工作时应再做一次。8.4.2送血时，与采血者一起核对科室、病房、床号、姓名、血型、交叉配血结果、血瓶号、采血日期和血液质量。8.5临床实验室8.