《心脏起搏器新进展》PPT课件.ppt

1、周晗 河南省胸科医院心内科,心脏起搏器新进展,胸科医院心内科,自1958年第一台永久全埋藏式起搏器植入人体后，50年来起搏器技术不断发展、提高，起搏器的临床应用范围及适应证也在不断地拓宽。现代起搏器已成为心脏病学诊断与治疗越来越重要的技术。,起搏器的历史,首例起搏器设计工程师 Rune Elmqvist,起搏器的历史,起搏器的历史,首例起搏器植入医生 Ake Senning,1986年 Monaco Cardiostim 会议上三人共同受奖,起搏器的历史,植入人体的首例起搏器,起搏器的历史,起搏器的历史,1932年 Hyman 发条驱动脉冲发生器,72公斤 1952年 Zoll 脉宽2ms 7

2、5-150伏 抢救2例III度AVB+AS症 1957年 Weirich 直接刺激心肌抢救III度AVB 1958年Furman 心内膜起搏,起搏器的历史,60年代中叶开发和应用起搏器按需功能(VVI, VVT) 70年代中叶开发和应用起搏器的可程控功能(Programmability) 1978年 第一台双心腔起搏器应用在临床 80年代中叶频率适应性起搏器应用在临床 90年代末双心房(室)起搏器应用在临床,起搏器的历史,1932年,1958年,1961年,1960年,1960S,1980S,起搏器的历史,起搏器功能的进展,1、房室同步起搏 2、变时性起搏 3、心室同步起搏,房室同步起搏,生理

3、起搏概念的延展,VVI DDD,生理起搏概念的延展,第一阶段,DDD起搏器优于VVI的原因 左房辅助泵作用达到最佳状 态，改善左室前负荷 正常人，心房的辅助泵的作用1545，心衰病人的左室功能减退，多数合并舒张功能不全，因此，心房辅助泵的作用则更加重要,生理起搏概念的延展,1、房室同步起搏 2、变时性起搏 3、心室同步起搏,变时性起搏,生理起搏概念的延展,DDD DDDR,传统的生理起搏概念,房室顺序,频率应答,1、房室同步起搏 2、变时性起搏 3、心室同步起搏,变时性起搏,生理起搏概念的延展,DDD DDDR,在长达20年的时间内，DDDR起搏器被误为最生 理化的起搏器,生理起搏概念的延展,

4、第二阶段,1986,死亡率、突发事件、心衰的发生率无差异,MOST试验: 2010例患者植入 DDDR或VVIR起搏器6 年随访结果,起搏技术遇到的新挑战,生理起搏概念的延展,生理起搏概念的延展,起搏模式的生理化,MOST 试验:DDDR模式下当右室心尖起搏时，心衰住院风险性是右室心尖起搏时的2.6倍,Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937,Risk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0,生理起搏概念的延展,Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23

5、:2932-2937,MOST 试验:当VP40%时, 右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰风险增加54%,起搏模式的生理化,生理起搏概念的延展,Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937,MOST研究 : DDDR + VP %越大 = AF的风险越大,起搏模式的生理化,既然上述研究中证实，右室心尖起搏比例的增加会带来房颤心衰危险性的增加，那么是否右室心尖百分比的降低同样意味减少房颤及心衰危险？,SAVE PACe 研究,这时起搏行业唯一通过大规模、前瞻性、对照性临床试验明确证实： 减少不必要的右室起搏可以减少持续性房颤的发生率,病人:

6、7212 岁; EF = 5810% 随访时间: 1.71.0 年 (研究委员会提早中断了研究) 起搏百分比(中位数): 传统DDDR组 vs有减少心室起搏功能的DDDR组 心房: 71% vs.70% (p=0.96) 心室: 99% vs.9.1% (心室起搏减少了90%,0.001),Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. N Engl J Med 2007;357:1000-8.,SAVE PACe研究,Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. N Engl J Med 2007;357:1000-8.,SAVE PAC

7、e 研究,与传统双腔起搏组相比： 在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(Search AV +,Search AV ,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏 试验组的持续性房颤风险性相对降低40% 试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了因房颤引起的射频消融治疗和心衰住院率,Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. N Engl J Med 2007;357:1000-8.,SAVE PACe 研究,生理起搏概念的延展,第三阶段,1、房室同步起搏 2、变时性起搏 3、心室同步性起搏,心室同步性起搏,生理起搏概念的延展,生理性起搏发展的新

8、方向被2007年ESC明确指出：,2007 年的ESC Pacing and CRT Guidelines 针对病态窦房结功能不全的患者在选择起搏治疗方案时，第一次明确提出了MPV概念及最小化心室起搏的治疗策略。 （MPV= Minimization of Pacing in Ventricular）,0%,40%,生理起搏概念的延展,MVP,AAIR+,模式转换为 DDI(R),仅仅一跳 AAI(R),DDD(R),AT/AF Episode starts：检测pp间期，及房性心律失常监测频率,AV Conduction Check positive：AV传导测试成功，转为AAIR,AV C

9、onduction Check failed再检测 Intervall (1, 2, 4, 8, Minutes up to max. 16 hrs),AV Conduction Check,Loss of conduction：回望4个周期中，2个心室事件丢失,AT/AF Episode starts 检测pp间期，及房性心律 失常监测频率,AT/AFends,1、减少心室不同步性的右室起搏 DDD+房室结优先功能 AV间期固定滞后 AV间期固定时间搜索 AV间期动态滞后 AAI+DDD模式转换 AAI safe R MVP 2、心室同步化起搏 CRT 希氏束起搏等,心室同步性起搏,生理起搏

10、概念的延展,起搏器植入部位的进展,起搏部位的生理化,房间隔的起搏 室间隔起搏 右心室流出道起搏 心房多部位起搏 心室多部位起搏,起搏部位的生理化,适合心房不同步（房颤）,起搏部位的生理化,适合心室不同步（心衰）,COMPANION试验,NYHA III 或 IV 级 NSR，QRS120ms，PR间期150ms LVEF60mm 理想的药物治疗 -受体阻滞剂（至少3个月） 利尿剂、ACEI/ARB、安体舒通（1个月）； +/-地高辛,COMPANION试验,死亡住院,死亡心血管事件住院,死亡心衰事件住院,死亡,心脏起搏新进展,无导线超声心脏起搏 生物学起搏,无导线超声心脏起搏,无导线超声心脏起

11、搏,目前起搏器电极导线置入过程和术后有一定的合并症,电极 断裂,为解决这一问题的无导线超声心脏起搏已完成动物实验并进入临床中 方法： 电极置入：特殊起搏电极 无导线 能刺激心肌 超声接受及转换电能器 超声波发射器 原理： 发放超声波被电极接收器接收， 并转换为电能，起搏心脏,无导线超声心脏起搏,特殊电极,动物实验结果（2006） 可行性 心房、心室的30个部位起搏有效 转换后脉冲电压等于高于普通电压 安全性 热损伤较低 超声波穿过的组织损伤小 超声波发射与有效刺激有延迟,超声 发射,电脉冲 形成,传导 延迟,无导线超声心脏起搏,临床试验结果： 2007年JACC香港圣玛丽医院报告： 24例，77/80个部位持续性夺获， 起搏阈值：1.010.64V 病人无不适,窦律,右室,左室,双室,无导线超声心脏起搏,评价 无导线超声心脏起搏使 人看到了起搏新能源及无导线起搏的希望与曙光 临床应用还需进一步研究 电极的长期固定 微型超深波发射仪及置入,无导线超声心脏起搏,心脏生物学起搏,定义： 应用生物学方法（基因治疗或干细胞技术）构建心脏新的起搏点，替代受损的心脏传导系统，为缓慢性心律失常的治疗提供新的手段。 2003年Rosen教授最早提出这一概念,微电极阵列记录到发自胚胎干细胞的