SAH指南PPT课件

1、1、动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南(ASA/AHA 2012版)、林亦海、2、内容、引言流行病学临床治疗和诊断手术以及血管内治疗机制选择并发症处理总结.3、引言，动脉瘤性SAH是常见的严重病例美国每年发病高达3万人。 死亡率高达45%。 根据aha/asa:MEDLINE 2006.11.012010.05.01的文献，更新了2009版的指导方针。4、流行病学、发病率各国的报告不同：中国2/10万芬兰22.5/10万人。 美国的年发病率为3万人。 发病率随年龄增长而增高，以40-60岁居多。 女性比男性多，1.2:1危险因素：高血压、吸烟、女性、饮酒过量、使用拟交感神经药(如可卡因)。 家族

2、性颅内动脉瘤综合征： 13代2例。5、CT扫描：基底池出血为“星状征”、6、CT:65y女性、Hunt Hess 4级、7、aSAH预防、无RCT处理危险因子减少aSAH发生。 高血压是常见的出血性中风危险因素。 直接证据：戒烟可以减轻aSAH风险。 不建议一般人进行无症状颅内动脉瘤筛选。 建议：预防aSAH，推荐降压药治疗高血压预防缺血性卒中、脑出血和心、肾等靶器官损伤(a )。 治疗高血压可以降低aSAH风险(I B )。 避免吸烟、喝酒，降低aASH风险(I B )。 在研究动脉瘤破裂风险时，考虑动脉瘤形态和血压动力学特征(IIb B )。 新素食主义可以降低aSAH风险(IIb B )

3、。 New家族性aSAH可以通过无创筛选评价复发/治疗后复发动脉瘤，但筛选的风险和收益有待进一步研究(IIb B )。 建议探讨脑血管图像判断动脉瘤的残留/复发是否需要治疗(I B )。 New，10，病程和预后，aSAH30d死亡率为33-50%。 出血初期严重程度、年龄、性别、治疗开始时间、并发症影响aSAH预后。 动脉瘤的大小、位置影响后循环，形态影响预后。 有无血管内治疗设施，既往治疗aSAH例数，首诊医院条件影响预后。11、推荐：采用aSAH病程和预后、简便有效的量表快速确定早期临床严重程度，有助于预后(I B )的判断。 早期动脉瘤再出血风险高，与预后极差有关。 因此，建议尽快评估

4、和处理怀疑的aSAH患者(I B )。 出院后对aSAH患者进行包括认知、行为和心理评定在内的综合评价(IIa B )。 New，12，国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(internationalsubarachnoidaneurysmtrial，ISAT )虽然不是基于人群的研究，但该试验数据显示相似情况的： aSAH发生一年后，又是该评价系统由于在社会再适应能力等方面相对不敏感，可能大大低估了aSAH对生存患者功能和生活质量的影响。 13、适合同时进行血管内弹簧圈栓塞治疗和神经外科夹闭治疗的破裂脑动脉瘤患者，从治疗后1年无损害生存判断临床转归，血管内治疗组明显优于外科手术组前兆性头疼和警告性渗

5、出。 急诊科需要高度的警惕。 CT的诊断敏感性不是100%，CT ()需要诊断性腰穿。 80%的患者诉说了“一生中最严重的头疼”。 “前驱”头疼为20%。 有恶心/呕吐、颈强、意识丧失或局部性症状。 到1985年，aSAH被误诊64%，最近达到12%。15、推荐：临床表现/诊断、aSAH是容易误诊的急症。 急性发作的严重头疼应高度警惕aASH(I B )。 急诊诊断的流程是头部CT平面扫描，如()所示进行腰穿(I B )。 CTA进入aSAH诊断的流动，CTA发现动脉瘤有助于确定动脉瘤的处理方式。 CTA ()推荐使用DSA (中脑周围SAH除外) (IIb C )。新发病5d，CT和CSF

6、()患者，MRI (闪烁，质子密度，DWI，GRE )对aSAH诊断(B- c )有帮助。 New DSA和3D-DSA适用于aSAH动脉瘤(以往的非创伤血管造影诊断动脉瘤除外)、校正治疗(确定是否适合弹簧圈和显微手术) (I B )的检测。 New，16，急救评估急救评估-急救评估，2/3 aSAH初诊为急救医疗服务(EMS )。 EMS工作人员必须接受持续训练，掌握aSAH症状和体征及快速神经功能的评价。 避免现场延误，迅速运输，事先通知急诊科。 评价和处理ABC急诊科评价和记录适当的神经功能评价量表(Hunt Hess、Fisher量表、GCS )。 如有必要，请转到相应的中心。17、急

7、诊评估预防再出血，近14%的asah患者首次出血后再出血2h。 sBP160mmHg再出血更为常见。 抗纤溶治疗可以减少再出血，但似乎不能改善预后。 深静脉血栓的风险增加了，但肺栓塞的风险没有增加。18、预防aSAH后再出血医疗措施，从aSAH症状发生到动脉瘤阻塞之间，采用易于调节的药物控制血压，兼顾脑卒中、高血压相关的再出血风险和脑灌注压的平衡。 (I B)New降低再出血风险BP控制幅度不明确，但sBP160mmHg是合理的。 (IIa C)New对暂时不能闭塞动脉瘤，有明显再出血风险的患者，短程(72h )凝血酸/氨基己酸能降低早期动脉瘤再出血风险。 (IIa B)Revised，19，

8、aSAH的手术和血管内治疗，ISAT :治疗后再出血率/年：手术夹闭0.9% vs血管内治疗2.9%。 不完全闭塞率和复发率：手术治疗血管内闭锁。 治疗时间与术前再出血率相关： 03d、5.7% 4-6d、9.4% 7-10d、12.7% 11-14d、13.9% 15-32d、21.5%住院死亡率：1.8%-3.0%。 幸存者预后不良：8.9%-22.4%。 ISAT:1y死亡率无显着差异：手术10.1%，血管内8.1%。 致残率：手术21.6%高于血管内15.6%。 总死亡率手术30.9%高于血管内23.5%，绝对风险降低7.4 % (p=0.0001 )。 无随机资料未破裂动脉瘤线圈与动

9、脉夹进行比较.21 .推荐：手术/血管内治疗，多数破裂动脉瘤应尽快进行手术夹或血管内线圈，以降低aSAH后再出血率。 (I B )应尽量完全夹闭动脉瘤。 (I B )治疗方式的决定由有经验的脑血管外科和血管内专家根据患者的状况和动脉瘤的特征来决定。 (I C)Revised破裂动脉瘤既符合血管内弹簧圈，又符合手术限幅，优先考虑弹簧圈。 (I B) Revised对进行弹簧圈或动脉夹的患者需要随访血管图像，如有明显的临床残留则积极考虑再治疗。 (I B)New脑出血50ml及MCA动脉瘤以显微手术夹闭为优先，70y、分级差(IV/V )，基底动脉尖动脉瘤以血管内线圈为优先。 (IIb C) Ne

10、w破裂动脉瘤支架置入增加死亡率(III C) New， 22，动脉夹闭， 23，Guglielmi白金线圈血管内栓塞动脉瘤，Angio showing large ICA aneurysm这种影响在未破裂动脉瘤中更为显着。 但是，这个优势是否超过了高费用和运输风险，推荐低病例医院(35/年)还没有得到评价。 (I B)Revised每年需要监测手术和介入治疗的并发症率。 (IIa C)New需要确保合格医院能够规范化训练治疗脑动脉瘤的医生。 (IIa C)New，25，aSAH是常见的并发症治疗，麻醉管理脑血管痉挛脑积水癫痫低钠血症，26，手术和血管内治疗的麻醉管理，目标：降低术中动脉瘤破裂风

11、险，保护脑缺血损伤。 推荐：术中减轻低血压程度，缩短低血压时间。 (IIa B )在临时血管闭锁期间使用药物使高血压上升的证据不充分，但也有说明其合理性的案例。 (IIb C )术中低温适用于部分病例，但不作通常推荐。(b )术中预防高血糖可能有益。 (IIa B )部分破裂动脉瘤血管内治疗病例采用全身麻醉是有益的。 (IIa C )、27、aSAH后脑血管痉挛治疗、aSAH后常见血管造影显示脑动脉痉挛，动脉瘤破裂后7-10d、21d后多被吸收。 血管造影显示的主动脉痉挛只有50%的病例引起脑缺血症状。 严重主动脉痉挛可无症状，轻度痉挛不仅可发展为症状，也可发展为梗死。 CCB，特别是尼莫地平

12、能改善神经功能的预后，但不能改善脑血管痉挛。 死亡率降低和预后改善的原因大多不是脑血管作用，而是脑保护。 延迟性脑缺血，特别是动脉痉挛相关者，是aSAH死亡和损害的主要原因。28、一些诊断工具常用于确定动脉痉挛、灌注异常或脑供氧减少。 如果诊断有延迟性脑缺血，首先改善血液动力学改善脑灌注。 血管内治疗不能改善血液动力学，适用于突发局灶神经功能缺损及与症状相关的血管造影病灶。 球囊血管成形术似乎对大近端脑血管痉挛有效，但不能改善最终预后。 也使用了各种扩管剂。 与扩张治疗一样，虽然没有RCT的证据，但血管造影和临床改善在很多病例中有报告。 建议：保持脑血管痉挛、水平衡及正常循环血量，预防延迟性脑

13、缺血。 (IB )对所有revised患者口服尼莫地平(I A )。 神经预后可以改善，血管痉挛不能改善。 不知道其他CCB是否有用。 不推荐血管造影痉挛前的预防性扩张和球囊血管成形术。 (b )监测new经颅多普勒致动脉痉挛的发生。 (IIa B) New CT或MR灌注成像有助于确定可能的脑缺血区域。 (IIa B ) New，30，迟发性脑缺血推荐高血压上升，BP高于基础BP或心脏状况禁忌的情况除外。 (I B) Revised症状性脑血管痉挛可进行脑血管成形术和/或选择性动脉扩张管，尤其是对升压治疗无迅速反应者。 (IIa B ) Revised，31，aSAH合并脑积水治疗，aSAH

14、急性脑积水发生率从15%到87%。 脑积水分流占aSAH8.9%-48%。 急性脑积水常采用脑室外引流。 腰穿引流也用于aSAH和脑积水。 11个非随机研究1973例元分析(975例终板开窗，998例无开窗):是否需要分流两组没有差异。32、推荐：脑积水治疗，aSAH和急性症状性脑积水需要进行CSF引流(脑室外引流或腰穿引流视临床具体情况而定)。 (I B)Revised aSAH和慢性症状性脑积水需要进行持续性CSF引流。 (I C)Revised超过24h的脑室外引流管似乎无法减少脑室分流需求。 (III B)New常规终板开窗无助于减少分流手术率，因此常规实施不令人满意。 (b ) ne

15、w，33，aSAH合并癫痫治疗，多次癫痫发作与动脉瘤破裂有关。 不清楚是否所有的发作都是真正的癫痫。 回顾性报告：早期癫痫发生率为6%-18%。 19%昏迷或昏迷aSAH患者发生非痉挛性癫痫。 癫痫与预后的相关性不明确。34、推荐：癫痫治疗，出血后即可考虑预防性抗癫痫药物。 (IIB )虽然不推荐使用常规的长期抗癫痫药物(IIB )，但仍需考虑过去的癫痫史、脑出血、顽固性高血压、梗塞、MCA动脉瘤(IIB )等延迟性癫痫的危险因素。35、低钠血症和低血容量治疗、低钠血症和低血容量常见于aSAH急性期。 低钠血症时间与超声和临床血管痉挛的发生有关。 非对照研究：采用结晶或胶体积极扩张可以改善aS

16、AH后盐消耗增加脑缺血的风险。 2个RCT评价了氟氢可的松对低钠血症和水平衡的纠正作用。 一个临床试验：盐皮质激素有助于纠正负钠平衡。 另一报告：盐皮质激素可减少需水量，改善钠水平。36、其他并发症、控制发热可改善预后。 有效控制血糖值能明显降低预后不良风险。 高血红蛋白值关系到预后改善。37、推荐：治疗并发症，aSAH后不推荐大量低渗透液体及血管内脱水。(b )新发aSAH应结合中心静脉负荷、肺动脉楔压和进出量监测血容量，用补充结晶和胶体纠正低血容量。 (IIa B) aSAH急性期应积极控制发热。 (IIa B )New慎重控制血糖，注意低血糖是aSAH一般治疗的重要部分。 (IIb B )、38、加入红细胞压积矫正贫血可降低aSAH脑出血风险。 (IIb B )New采用醋酸氟氢可