吴竞生教授日郑州PPT课件

1、血栓与止血早期标志物发展历史与临床应用,安徽省立医院 血液科 吴竞生,1,提纲,血栓止血实验的现状与分层检测,方法学涵盖：凝固法、发色底物法、免疫比浊法、化学发光法 核心：快速、定量、准确，灵敏度与特异性俱佳,3,凝血平衡,抗凝蛋白 凝血因子 纤维蛋白溶解,抗凝机制,促凝机制,纤维蛋白形成,4,凝血失衡,抗凝蛋白 凝血因子 纤维蛋白溶解,抗凝机制,促凝机制,出血,5,凝血失衡,抗凝蛋白 凝血因子 纤维蛋白溶解,抗凝机制,促凝机制,血栓,6,纤溶酶原激活物 抑制剂-1（PAI-1),组织型纤溶酶原 激活物(t-PA),2纤溶酶抑制剂(2-PI),t-PAPAI-1 复合体（t-PAIC),PIC

2、,尿激酶型纤溶酶原 激活物 (u-PA),纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物（FDP),D-dimer,纤溶酶原,纤溶酶,凝血酶,PC,APC,（内源性机制）接触反应,凝血系统,APC-PCI,XI,IX,XIa,IXa,VIIIa,VII,VIIa,X,V,Va,Xa,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,纤维蛋白 聚合物 （可溶性）,稳定性 纤维蛋白,XIIIa,TAT,F1+2,fpA,SFMC,fpB1-42,fpB15-42,纤溶系统,蛋白C抑制剂 (PCI),磷脂 Ca2+,Ca2+,磷脂 Ca2+,Ca2+,Ca2+,（内源性机制）,(外源性机制）,组织因子(TF),抗凝系统,（

3、外源性机制）,血 管 内 皮 细 胞,PS,XIII,AT,正常凝血机制图,内皮细胞,AT,TAT,TM,PC,纤维蛋白原,纤维蛋白,FDP/ DD,纤溶酶原,2-PI,PIC,纤溶酶,t-PAIC,复合物,凝血酶,止血与血栓系统的作用机理,TAT 凝血酶-抗凝血酶复合物 PIC 纤溶酶-2PI 复合物 TM 血栓调节蛋白 t-PAIC 组织纤溶酶原激活物/纤溶 酶原激活物抑制剂-1 复合物,PLT,vWF,8,新标志物的检测历史,A tanned red cell hemagglutination inhibition immunoassay (TRCHII) for the quantit

4、ative estimation ofthrombin-antithrombinIIIand plasmin-alpha1-antiplasmin complexes in human plasma. Collen D. Thromb Research. 1975 Jul;7(1):235-8. 。,9,国内最早发表有关文章,王结义, 贾海燕. 人血浆组织型纤溶酶原激活剂及其抑制物活性的测定. 中华检验医学杂志, 1989(3):163-166. 王建茹. 血栓调节蛋白及其临床意义J. 河北医药, 1997(4):215-216. 魏文宁, 宋善俊, 刘仲萍,等. 凝血酶-抗凝血酶复合物,2纤

5、溶酶抑制物测定及临床意义. 同济医科大学学报, 1998(1):39-41. 王鸿利, 李建新, and 陈红兵. 凝血酶-抗凝血酶和纤溶酶-抗纤溶酶复合物的检测及临床应用. 中国实验诊断学 5(2001):211-213. 杨林花, 董春霞, 王凤芝,等. 组织型纤溶酶原激活剂及其抑制物的变化与冠心病的关系J. 血栓与止血学, 2004(1):8-10.,10,传统技术限制了凝血-纤溶新标志物的广泛开展,11,传统方法检测新标志物难以普及,高敏化学发光法解决了传统方法的局限,灵敏度高： 高敏化学发光法，可达到10-21mol/L，保证检测的准确性。 速度快： 17min可报告结果，满足临床时

6、效性要求。 自动化： 操作与凝血仪类似，规避人工干扰，结果更可靠、性价比高。,12,化学发光法检测TAT、PIC、TM、t-PAI-C可在实验室广泛开展,TAT （两步夹心）,PIC（两步夹心）,TM（两步夹心）,tPAI.C（一步夹心）,HISCL 检测原理(化学发光-免疫法）,x,Xa,凝血酶原,凝血酶,F1+2,纤维蛋白原,FpA,纤维蛋白,Va,PL, Ca2+,抗凝血酶（AT）：TAT 血栓调节蛋白（TM）,血浆半衰期 TAT：3-15分钟,凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）,凝血酶在血液中半衰期几秒，直接测定困难； TAT：凝血酶与抗凝血酶11结合的复合物，直接证实凝血系统启动， T

7、AT升高：证实凝血酶合成增多，凝血系统激活的直接标志物，提示血栓形成倾向。,14,x,Xa,凝血酶原,凝血酶,F1+2,纤维蛋白原,FpA,纤维蛋白,Va,PL, Ca2+,抗凝血酶（AT）：TAT 肝素辅因子II（HCII） 血栓调节蛋白（TM） 吸附于纤维蛋白,血浆半衰期 TAT：3-15分钟,凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）检测意义,TAT升高： 血栓前状态,凝血系统激活和抗凝消耗， 可早期预测血栓形成和复发: DVT、PE； DIC,pre-DIC ; 部分房颤、二尖瓣狭窄合并房颤.,15,TAT说明,* 如果结果与临床不符，请确认采集血液时是否发生错误。,16,日本DIC诊断标准中实

8、验室检查指标（2014）,17,TAT是血栓前状态Pre-的标志物,.,前DIC期，APTT、PT、Fg、FDP、血小板数及AT、PC等检测结果，与非DIC病例相比，无显著变化，即常规凝血检测不适用于前DIC诊断；而TAT、PIC、D-二聚体等在前DIC发生显著变化。,.Hemostatic study before onset of disseminated intravascular coagulation. Am J Hematol.,对正常妊娠人群进行凝血功能检测，证实TAT升高，凝血常规四项未发生变化，提示TAT是凝血活化早期的标志物，可用于血栓前状态的检测。,. 早期妊娠妇女凝血4

9、项与血栓前状态分子标志的临床意义中华医学杂志2013,93(27）,18,TAT提示血栓风险,12例经食管心脏电复律患者，电复律中,后3天和7天检测血浆PF4，-TG、TAT、F1+2 、 D-D、PIC。 电复律成功后，左心耳血流速度立即下降，3人左房声学显影7天后TAT和PIC上升。 提示房扑患者心脏电复律后血栓栓塞风险，应用抗凝药物。,19,t-PA,2-PI,纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶-2PI 复合物：PIC,FDP （D-二聚体）,纤维蛋白 纤维蛋白原,t-PA/PAI-1 复合物：tPAIC,PAI-1,血浆半衰期 PIC：大约6小时,纤溶酶-2抗纤溶酶复合物(PIC）,清除沉积于血

10、管上的Fn，溶解血凝块，维持血流通畅。 纤溶酶：纤溶关键因子，半衰期极短，不能直接测定。 2纤溶酶抑制物（2-PI） :纤溶酶抑制因子： PIC：纤溶酶与2-PI1 1迅速结合形成纤溶酶-2-PI ，抑制纤溶。 PIC半衰期6小时，可直接测定。 反映体内纤溶激活的直接标志物,20,t-PA,2-PI,纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶-2PI 复合物：PIC,FDP （D-二聚体）,纤维蛋白 纤维蛋白原,t-PA/PAI-1 复合物：tPAIC,PAI-1,血浆半衰期 PIC：大约6小时,纤溶酶-2抗纤溶酶复合物(PIC）检测临床意义,PIC 升高：纤溶系统激活的直接标志物 DIC、pre-DIC；DV

11、T、PE等血栓性疾病的早期诊断; 心梗,易栓症血栓再复发的监测； 抗纤溶（t-PA、尿激酶）；抗凝治疗监测。,21,PIC说明,22,70,60,50,40,30,20,10,0,正常值上限,TAT (ng/mL),凝血系统激活,所有DIC患者TAT升高,凝血系统激活是DIC的基本特性,PIC升高程度相差很大,14,12,10,8,6,4,2,0,正常值上限,PIC (g/mL),纤溶系统激活,急性 早幼粒细胞 白血病 (n=22),急性 白血病 (n=30),实体瘤 (n=23),脓毒病 (n=40),影响DIC临床状态的主要因素,纤溶系统激活情况变化,TAT,PIC,TAT 预示动脉硬化发

12、生； DIC，Pre-DIC诊断，DIC预后意义； rTM-治疗DIC。,血管内皮损伤标志物-血栓调节蛋白（TM ）,34,TM说明,TM增加:不仅反映内皮损伤，也反映肾功能损伤。 TM过高:应首先排除肾衰。,35,TM是动脉粥样硬化进展的敏感标志,高血压组TM正常组。TM和动脉粥样硬化风险正相关 TM / Cr与高血压视网膜病变(眼底血管硬化)正相关. TM / Cr比值可能为动脉粥样硬化进展的敏感标志。,36,.,结果(1)C组TM、F1+2与B组及A组,有统计学差异(P0.05), (2)C组中TM、F1+2异常率分别为90%、80%；B组分别为0%、8%。 (3)10例病例D-D在DI

13、C确诊阶段较疑似段明显升高(P0.05), 而TM、F1+2无差异。 结论:TM、F1+2有助于儿童感染性疾病并发DIC的早期诊断,且特异性、 敏感性较高,D-D动态观察有助于DIC的确诊。 实验与检验医学。2013,31(4):322-325,止凝血分子标志物测定在儿童感染性疾病 并发DIC时早期诊断的价值,37,.,20例重度子痫前期患者及20例正常晚孕两组,。结果： TM：重度子痫前期(43.58.5)正常晚妊 (15.49.8)g/L,P0.01； F1+2：重度子痫前期组(2.020.23)正常晚妊 (0.860.47)nmol/L, P0.01。 结论 ：TM和F1+2反映了重度子

14、痫前期患者处于早期DIC状态, 可作为 重度子痫前期患者血栓前状态的监测指标。,中国现代药物应用，2014:98-98,重度子痫前期患者凝血功能分子标志物检测及临床意义,38,II期临床研究-DIC诊断新指标的多中心临床评价 （华中科技大学协和医院）,TM,DIC without OF vs. DIC with OF, p=0.004 Survivor with DIC vs. Non-survivor with DIC, p=0.126,Non-DIC vs. DIC, P=0.000 Non-OF vs. OF, P=0.000 Survivor vs. Non-survivor, P=0

15、.000,40,TAT,DIC without OF vs. DIC with OF, p=0.245 Survivor with DIC vs. Non-survivor with DIC, p=0.115,Non-DIC vs. DIC, P=0.000 Non-OF vs. OF, P=0.000 Survivor vs. Non-survivor, P=0.001,41,PIC,DIC without OF vs. DIC with OF, p=0.426 Survivor with DIC vs. Non-survivor with DIC, p=0.597,Non-DIC vs.

16、DIC, P=0.000 Non-OF vs. OF, P=0.000 Survivor vs. Non-survivor, P=0.178,42,tPAIC,Non-DIC vs. DIC, P=0.000 Non-OF vs. OF, P=0.000 Survivor vs. Non-survivor, P=0.000,DIC without OF vs. DIC with OF, p=0.003 Survivor with DIC vs. Non-survivor with DIC, p=0.003,43,ROC曲线分析指标诊断价值,44,随着对DI C发病机理以及凝血一纤溶系统的研究逐

17、步深入，发现了许多新的血栓与止血分子标志物可用于诊断DI C。 尽管分子标志物的检测较常规实验诊断指标敏感性及特异性都有了进一步提高，但都不是诊断DIC的特异性指标，尚需结合临床考虑，在实际工作中可从上述分子标志物中选择性的选取切合实际的进行检测。,凝血、纤溶、血小板活化分子标记物测定,45,46,47,中国弥散性血管内凝血诊断积分系统 （Chinese DIC Scoring System，CDSS，2017年,为进一步推进中国DIC诊断的科学化、规范化，统一诊断标准， 中华医学会血液学分会血栓与止血学组于2014年起通过多中心、大样 本的回顾性与前瞻性研究，建立了CDSS ，此诊断积分系统已写”DIC诊断中国专家共识”（2017年版）。 该系统突出基础疾病和临床表现的重要性，强化动态监测原则，简单 易行、易于推广，使得有关DIC诊断标准更加符合我国国情。 此外，DIC是一个动态