精神分裂症诊断临床评估及药物治疗.ppt

1、精神分裂症的诊断、临床评价和药物治疗，陶永福，四川省精神卫生中心，一组病因不明的精神病；许多疾病发生在年轻人身上；疾病的发作更为隐蔽(少数患者有急性发作)，病程更为延长；思维、感知、情感和行为往往存在特殊障碍，心理活动与环境不协调，可能伴有认知障碍和一般无意识障碍。精神分裂症的定义，世界上终生患病率约为3.88.4，1982年和1993年的终生患病率为5.696.55；浙江省(2001年)和河北省(2004年)的患病率分别为3.0和5.46。川南地区的年发病率高达0.35。精神分裂症的患病率和特征与城市家庭和农村男女的经济水平呈负相关，且呈逐年上升趋势。在中国，大约50%的患者从20岁到30岁

2、开始，大约80%的患者从16岁到35岁开始，大约32岁到35岁出现偏执；简单型的平均年龄是22岁。2/3的慢性或亚急性发作患者有急性发作。发病年龄、发病方式和遗传因素在发病中起着重要作用。一级亲属患精神分裂症的风险率约为4%，是普通人群的10倍。父母双方都患有精神分裂症，儿童患精神分裂症的风险率超过40%。在二级亲属中，风险率大约是普通人群的3倍。病因学假说1-遗传因素，多巴胺(DA)功能亢进假说，绝大多数抗精神病药物是D2受体阻滞剂，D1受体可能与阴性症状有关，谷氨酸功能减退假说，多巴胺系统和谷氨酸系统失衡假说，病因学假说2-神经生化病理学假说，环境中的生物因素妊娠期病毒感染/妊娠期并发症和

3、围产期环境中的社会心理因素低收入，早期生活压力，家庭个性发育，病因学假说3-环境因素，功能性疾病和器质性疾病的理论：侧脑室扩大与治疗无关。这部分与遗传有关。海马、额叶皮质、扣带回、内嗅皮质等部位的细胞结构紊乱被认为是大脑发育阶段神经元的异常迁移或分化。病因学假说4-异常脑病理和神经发育假说，临床表现复杂多样，不同类型和阶段的临床表现差异很大，但都具有思维、情绪和行为不协调、脱离现实环境的特点，可分为：(1)思维障碍(2)情绪障碍(3)意志障碍(4)其他常见症状，思维障碍，思维联想过程中缺乏连贯性和逻辑性， 哪些是精神分裂症最典型的障碍，如：松散思维(也称为松散思维)、破碎思维、中断思维、聚集思

4、维(也称为强制性思维)、符号思维、新词和逻辑错误。 思维内容障碍：妄想是思维内容障碍中最常见和最重要的症状之一，包括：参考妄想、被杀妄想、身体影响妄想、特殊解释妄想、夸张妄想、邪恶妄想、疑似疾病妄想、嫉妒妄想、被盗妄想、内心表露感、爱情妄想、改变动物妄想等。情绪障碍、冷漠以及情绪反应与思维内容和外部刺激的不相容性是精神分裂症的重要特征。一些微妙的情绪都涉及到早期阶段，但随着疾病的发展，情绪体验变得越来越差，甚至冷漠，但一些小事件可能会发生爆炸性的情绪反应。少数病人可能有情绪反常。会行为失常，活动减少，缺乏主动性，被动行为，退缩。故意曲解：伤害自己的身体等。固执地拒绝一切。固定体位。上述思维、情

5、感和意志活动的障碍使患者的心理活动与现实环境相分离，其行为是孤独和孤立的。此外，病人不愿意暴露他的病态思想，所以他陶醉于他的病态经历，临床型，简单型：占1-4%，青春期发病，无明显幻觉和妄想，预后差。青年型：8-26%，病情发展迅速，虽能自我缓解，但易复发。张力类型：6.9-16%，包括张力兴奋和张力僵硬。偏执型：又称偏执型，占半数以上，且疗效相对可接受。其他类型：每种类型都有一些症状，这就是所谓的未分化型。发病率、病程和预后大多发生在年轻人，其中约一半发生在20-30岁。病程可分为两种类型：间歇性发作和持续性发作。一些患者在一次发作缓解后不会终身发作，且病程持续延长，部分患者逐渐下降。预后：

6、一般发病急，诱因明显，病前无明显人格缺陷，无家族遗传史。诊断标准(CCMD-3)，症状标准：至少有以下两项，不继发于意识障碍、智力障碍、情绪高或低、单纯性精神分裂症有其他规定：(1)重复言语幻听；(2)明显的思维放松、思维断裂、言语不连贯或思维不良；(3)思想被插入、撤回、传播、中断或强迫；(4)被动、可控或有洞察力的经验；(5)原发性妄想或其他荒谬妄想；(6)错误的思维逻辑、病态的符号思维或新词；(7)情绪反常或明显的冷漠；(8)压力综合症、怪异行为或愚蠢行为。(9)明显的衰落或缺乏意愿。诊断标准(CCMD-3)，严重标准：缺乏洞察力，伴有社会功能严重受损或不能有效交谈。病程标准：符合症状标

7、准和严重程度标准至少1个月，符合简单病程至少2年。排除标准：排除器质性精神障碍和由精神活性物质和非精神活性物质引起的精神障碍。鉴别诊断，神经衰弱、精神疲劳和精神兴奋交替出现，且洞察力完备；强迫性神经症：有强烈的摆脱强迫状态的欲望和深刻的痛苦经历；抑郁：“三无”、“三自”和“三低”；狂热：“三高”；创伤后紧急状态：一种不寻常的精神创伤史；偏执型精神障碍：是一组疾病的总称，以系统性妄想为特征，妄想内容固定，无精神衰退，智力良好；器质性精神障碍。治疗目标、治疗策略、各阶段的用药原则、典型和非典型抗精神病药物的作用机制、适应症、药物治疗的标准化程序、精神分裂症的治疗，1)缓解精神分裂症的主要症状：阳性

8、症状、阴性症状、激越、抑郁和焦虑、认知下降，争取最佳预后2)为恢复社会功能和重返社会做准备3)防止自杀和防止危及社会的冲动。如粒细胞缺乏症、恶性综合征、抗胆碱能意识障碍等。治疗目标1是在急性期进行治疗，而急性期的主要表现是阳性症状、激越冲动和认知功能受损，因此应采取积极和强化的药物治疗来缓解症状；扩大基本治愈患者的比例；疗程至少为46周；根据病情、家庭护理和医疗条件，选择社区门诊或家庭病床住院治疗；当有明显的社会安全危害和严重自杀、自伤时，监护人应同意接受紧急住院治疗；对患者进行家庭教育和心理治疗，治疗策略为1)急性期，1)预防重复症状；或进一步提高控制症状的疗效；2)促进社会功能的恢复和回归

9、社会；3)控制和预防精神分裂症后的抑郁和强迫症状，预防自杀；4)控制和预防长期用药引起的常见药物不良反应(如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常、心、肝、肾功能损害等。)；2)恢复(维持)治疗，以药物治疗为主；坚持用原有效药物和原有效剂量继续巩固治疗；经过至少36个月的治疗，您可以继续住院并出院，以适应社区生活；或定期门诊随访治疗；或者社区治疗与家庭教育和对病人的心理治疗相结合。治疗策略为2个恢复期(巩固期)，1)防止病情恶化或复发；进一步缓解症状2)提高药物维持治疗的依从性3)恢复社会功能和回归社会4)帮助患者及其家属应对社会或身体压力，3)在维持期(康复期)进行治疗，根据个体

10、和所用药物确定是否减少剂量，掌握预防复发所需的剂量，疗效稳定，无特殊不良反应。在不尽可能改变药物的情况下，疗程取决于患者的个人情况，一般为25年。治疗场所主要在门诊随访和社区随访治疗中加强对患者及其家属的心理治疗，确保治疗依从性。治疗策略3是维持期(康复期)。慢性病患者的病程较长，通常仍有阳性症状和情绪症状，包括抑郁和自杀。阴性症状和认知障碍可能是主要的临床表现。治疗策略：进一步控制症状，提高疗效。可通过换药、剂量和综合治疗加强随访，以便及时了解病情变化。治疗地点可以在门诊诊所、社区或医院康复病房或精神病康复基地进行调整。坚持家庭教育，治疗策略4慢性患者，定义：过去5年中具有适当剂量和疗程的抗

11、精神病药物(三种药物中至少两种具有不同的化学结构)；对适当治疗反应不足；或不能耐受抗精神病药物的不良反应；即使有足够的维护或预防性治疗，疾病仍会复发或恶化。形成因素：患者因素、疾病本身(如复杂的身体状况、其他疾病的并存、拒绝治疗)、社会环境和医生因素、治疗策略5难治性患者、治疗策略：重点检查治疗依从性、消除影响因素、重新检查诊断、进一步了解患者既往用药史、注重个体化用药、必要时监测药物血浆浓度、重新制定治疗方案、更换合适的药物、服用足够的疗程。疗程一般不少于25年，且疗效显著根据临床症状群的表现，首选一线药物，经过单一、充分、充分的疗程和个体化一线二线用药后，疗效仍不理想。考虑将两种具有不同化

12、学结构和不同药理作用的药物组合起来，并逐渐将其添加到有效推荐量中；定期评估疗效，调整治疗方案，密切观察药物不良反应，积极应对整体治疗，用药原则，典型抗精神病药物，氯丙嗪、奋乃静、氟哌利多、舒必利，急慢性精神分裂症、分裂情感障碍、妄想障碍等伴有精神病性症状的精神障碍和行为障碍如抑郁症、谵妄、痴呆/幻觉/妄想/行为障碍，部分人格障碍和行为障碍边缘儿童的精神障碍。长效抗精神病药物如抽动障碍和抽动秽语综合征适用于依从性差或用药不便的患者，主要用于慢性精神分裂症的维持治疗和预防复发；它也用于某些急性病例、依从性差的患者、典型抗精神病药物的治疗适应症、氯丙嗪低效力D2受体拮抗剂和多受体作用。急性期有效治疗

13、剂量为300-600毫克/天，常规剂量为400毫克/天，具有明显的抗精神病作用和镇静作用。适用于症状呈阳性的患者。注射或口服能有效控制兴奋和激动。奋乃静是一种高效的D2受体拮抗剂，临床有效剂量为2060毫克/天。锥体外系不良反应常见，对机体和器官系统影响很小。低剂量抗精神病药物具有抗焦虑作用，这是常用典型抗精神病药物的特点。氟哌啶醇于1958年合成的第一种高效丁酰苯抗精神病药物是目前对D2受体最具选择性和最纯的阻断剂。它对阳性症状有效。肌肉注射对兴奋、激动、躁狂和行为障碍有很好的效果。有效治疗剂量为620毫克/天，维持治疗剂量为26毫克/天。根据典型抗精神病药物的特点，舒必利主要作用于边缘多巴

14、胺系统，但对纹状体多巴胺受体的作用较弱，其临床诱发EPS作用低于其他典型抗精神病药物。治疗阳性症状的剂量可高于1000毫克/天，低剂量为200660.1000000005，静脉滴注舒必利200600毫克/天，持续12周，具有良好的缓解紧张的作用。可用于伴有抑郁症状的精神分裂症。常用典型抗精神病药物的特点、长效典型抗精神病药物、常用长效抗精神病药物为哌噻嗪棕榈酸酯50200mg/m(肌内注射)、氟奋乃静癸酸酯12.550mg/23w(肌内注射)、氟哌啶醇癸酸酯50100mg/2w(肌内注射)和五氟利多2080mg/w(口服)，其疗效和不良反应与母药相同，适用于依从性差或用药不便的患者，主要用于慢

15、性精神分裂症广泛的作用、阴性和阳性症状、认知障碍和伴随的情绪症状；从整体上提高社会功能。每股收益，减去总市值；它对催乳素水平影响不大。扩大躁狂发作和抑郁发作(双相抑郁、精神病性抑郁或难治性抑郁以及与痴呆相关的精神和行为障碍)的治疗适应症；伴有精神症状的身体疾病(如帕金森氏病)。非典型抗精神病药物的临床特征、上市药物氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑对精神分裂症多维症状有广谱疗效。难治性精神分裂症患者；具有高自杀风险的精神分裂症、分裂情感障碍、难治性躁狂症和严重精神病性抑郁症。TD患者和低EPS反应阈值患者。氯氮平治疗适应症，急性和慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症和精神分

16、裂症情感障碍的精神症状有效；难治性精神分裂症，改善神经认知和运动迟缓精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，并防止复发；锥体外系不良反应阈值低的患者；其他器质性精神病疾病：治疗双相情感障碍，特别是躁狂发作，利培酮的适应症，急性和慢性精神病：对精神分裂症和精神分裂症情感障碍的首次和多次发作有效；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，以防止复发；催乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值低和严重迟发性运动障碍的患者；难治性精神分裂症；器质性精神病；双相情感障碍的治疗。奥氮平的适应症、喹硫平治疗的适应症、急性和慢性精神病：对精神分裂症和精神分裂症情感障碍的首次和多次发作有效；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，

17、以防止复发；催乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值低和严重迟发性运动障碍的患者；其他功能性和器质性精神病；其他疾病：急性期双相情感障碍和长期维持治疗。齐拉西酮治疗适应症，急性治疗精神分裂症和精神分裂症情感障碍，疗效显著(阳性、阴性症状和情绪症状)；疗效是剂量依赖性的。推荐的治疗剂量为40-160毫克/天。一天两次，随餐服用；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，以防止复发；一项研究报告了多发性抽动症的治疗；其他测试正在进行中。其药理学特征表明，对伴有精神病症状的情感障碍、酒精依赖和焦虑障碍的治疗可能是有效的。药物的副作用，抗精神病药物不会上瘾和致癌，可以长期服用。尽管它们会导致困倦、思维和行为迟缓，但它们不会影响智力；其副作用可分为常见副作用和罕见副作用，其中急性黄疸、粒细胞缺乏症、癫痫发作、剥脱性皮炎、肝功能损害和低血压休克最为严重，应引起高度重视。(1)精神副作用、过度镇静：约有一半接受治疗的患者会出现乏力和嗜睡，这种情况可以慢慢耐受，过度镇静主要与剂量和个体反应有关；药物引起的精神副作用：一些抗精神病药物也能引起：精神运动兴奋；大多是短暂的；意识障碍：发病率约为1-3%，多发生在用药初期，药物增减迅速，老年人多与联合用药有关；药物引起的抑郁：氟哌利多、氯丙嗪、奋乃静；紧张综合征：所有药物均可