心力衰竭诊治PPT课件

1、.,1,心力衰竭诊治,2,.,心力衰竭诊断治疗指南,2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南 2010 Focused Update of Guidelines on Device Therapy in HF 2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults ESC Guideline for Diognosis and Treatment of AFH 2008,3,.,定义,由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎

2、症等）引起心肌结构和功能的变化，导致心室泵血和(或)充盈功能低下，不能泵出足够的血液满足组织代谢需要。,4,.,临床分型,慢性心力衰竭与急性心力衰竭 收缩性心力衰竭与舒张性心力衰竭,5,.,临床评估,收缩性心衰的诊断 左室增大、左室收缩末期容量增加及 LVEF40% 有基础心脏病的病史、症状及体征 有或无呼吸困难、乏力和液体潴留 （水肿）等,6,.,临床评估,舒张性心衰的诊断 有典型心衰的症状和体征 LVEF正常(45%-50%)，左心腔大小正常 超声心动图有左室舒张功能异常的证据： 松弛能力受损和僵硬度增加,7,.,临床评估,病史及体格检查 可提供各种心脏病的病因线索 根据临床症状及体征可判

3、断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。,8,.,临床评估,二维超声心动图（2DE）及多普勒超声 诊断心包、心肌或瓣膜疾病 定量或定性房室大小、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEF 区别舒张功能不全和收缩功能不全。 估测肺动脉压。 为评价治疗效果提供客观指标。 推荐采用2DE的改良Simpson法测量左室容量及LVEF 更加准确。由于检查简便、价廉、故左室功能的测定还是以此法最为普遍。,9,.,临床评估,核素心室造影及核素心肌灌注显像：前者可准确测定左室容量、LVEF及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和MI，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病

4、有一定帮助。 X线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。 心电图：提供既往MI、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。有心律失常时应作24小时动态心电图记录。,10,.,临床评估,冠状动脉造影：适用于有心绞痛或MI，需血管重建，或临床怀疑CHD的患者；也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病 心肌活检：不作为常规检查，仅在能通过检查诊断并对治疗有指导,11,.,临床评估,临床症状体症,心电图，胸片,超声心动图,利钠肽,NT-proBNP400pg/ml BNP100pg/ml,NT- proBNP400-2000pg/ml BNP100-400pg/ml,NT- proBNP2000p

5、g/ml BNP400pg/ml,不支持心力衰竭诊断,应考虑其他原因,支持心力衰竭诊断,12,.,临床评估,心脏不同步 房室不同步：心电图中P-R间期延长，使左室充盈减少 左右心室间不同步：左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室 室内不同步：在心电图上表现为QRS时限延长（120ms） 以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。,13,.,临床评估,液体潴留及其严重程度判断 体重：短时间内增加（3天内增加2公斤以上）是液体潴留的可靠指标。 颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征 肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大）， 下肢和骶部水肿、腹水。,14,.,心功能不全的程度判断,ACC/AHA 心衰分期 A ：

6、存在发展为心衰的高危因素 B：具有导致心衰的心脏结构异常 C：出现心衰症状 D：发生顽固性心衰,15,.,心功能不全的程度判断,NYHA分级 I级:体力活动不受限 II级:体力活动轻度受限 III级:体力活动明显受限 IV级:休息时有心力衰竭症状,16,.,17,.,心功能不全的程度判断,6分钟步行试验 （ 6分钟步行距离） 450m 轻度心衰,18,.,预后的评定,以下临床参数有助于判断心衰的预后：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常规治疗，以

7、及难治性容量超负荷,19,.,心力衰竭的治疗,20,.,治疗目标,改善症状、提高生活质量 降低心衰的死亡率、延长寿命,21,.,治疗策略,长期综合性治疗 病因和诱因治疗 调整神经-体液-细胞因子活性 防止和延缓心室重构，延长寿命 缓解症状，改善生活质量,22,.,一、病因治疗,去除基本病因 去除诱因,23,.,心衰表现+LVEF,利尿剂+ACEI或ARB 滴定到病情稳定,受体阻滞剂,醛固酮拮抗剂或ARB,考虑CRT或CRT-D,考虑地高心硝酸酯 LVAD 移植,QRS120ms,LVEF35%,考虑ICD,无进一步治疗,症状和体症持续存在,症状持续存在,是,否,是,否,是,否,是,否,治疗流程

8、,24,.,二、调整生活方式,限钠：轻度心衰应控制在23g/d，中到重度心衰应2g/d 限水：严重低钠血症（血钠130mmol/L)，液体摄入应2Ld 营养和饮食：低脂饮食，减肥，戒烟，严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，给予营养支持 休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，被动运动预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后应鼓励在不引起症状下，进行体力活动，但避免用力的等长运动。较重患者可在床边围椅小坐。其他患者可步行每日多次，每次510分钟，并酌情逐步延长步行时间。NYHA心功能级患者，可在专业人员指导下进行运动训练，能改善症状、提高生活质量 心理和精神治疗：压抑、焦虑和孤独也是心衰患者死亡的主要预

9、后因素。综合性情感干预包括心理疏导，必要时可酌情应用抗抑郁药物,25,.,三、药物治疗 延缓心室重构的药物,1、血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，A级) 1）机制 见图,26,.,肽链内切酶,血管舒张 抗增殖,无活性肽,Ang-(1-7)（七肽）,AT(1-7) 受体,ACE,激肽原,激肽释放酶,缓激肽(BK),BK B2 受体,血管舒张 一氧化氮（扩血管） 前列腺素（抗增殖） EDHF t PA,无活性肽,ACE,血管紧张素原,肾素（蛋白水解酶）,血管紧张素 I（十肽）,Ang II（八肽）,AT1 受体,血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌,血管扩张 抗增殖 凋亡,？,血管完整性 PAI-1

10、,AT2受体,AT3受体,AT4受体,ACEI同时作用于RAS和KKS系统，发挥双系统保护作用,ACEI,ARB,27,.,2）ACEI在心衰的应用要点,全部CHF患者必须应用ACEI，ACEI需终身应用 ACEI禁忌证：绝对禁用严重血管性水肿、 无尿性肾功能衰竭妊娠妇女。慎用：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高 265.2mol/L (3mg/dl)。高血钾症(5.5mmol/L)。低血压(收缩压90mmHg)，左室流出道梗阻 ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用,28,.,2）ACEI在心衰的应用要点,与受体阻滞剂合用有协同作用 应用方法： 采用临床试验中所规定的目标剂量，如

11、不能耐受，可应用能够耐受的最大剂量 从极小剂量开始，每隔12周剂量加倍。达到最大耐受量可长期维持应用 起始治疗后12周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如果肌酐增高30%50%，为异常反应，ACEI应减量或停用。 应用ACEI不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并加用袢利尿剂。如血钾5.5mmol/L，应停用ACEI。,29,.,3）治疗慢性心衰的ACEI及其剂量,30,.,三、药物治疗 延缓心室重构的药物,2、受体阻滞剂(类，A级) 1）机制：减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用 上调受体, 增加心肌收缩反应性 改善舒张功能 减少心肌耗氧 减慢心率, 抑制

12、心律失常 逆转肾上腺素能介导的心肌重塑,31,.,2）受体阻滞剂在心衰的应用要点,所有慢性收缩性心衰，NYHA、级病情稳定，阶段B、无症状性心衰或NYHA级的患者(LVEF40%)，必需应用，且需终身使用 NYHA级心衰需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。 应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂。用低或中等剂量ACEI时即可及早加用受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。 禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于60次/分）、度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）。有明显液体潴留，需大量

13、利尿者，暂时不能应用。 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从极小剂量开始, 每24周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片,32,.,2）受体阻滞剂在心衰的应用要点,清晨静息心率5560次/分，即为受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征 应用时需注意监测： 低血压：一般在首剂或加量的2448h内发生。首先停用不必要的扩血管剂 液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认患者已达到干体重状态。如在3天内体重增加2kg，立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避免突然撤药。减量过程也应缓慢，每24天减一次量，2周内减完。病情稳定后，必需再加量或继续应用

14、受体阻滞剂，否则将增加死亡率。如需静脉应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较受体激动剂更为合适 心动过缓和房室阻滞：如心率55次/分，或伴有眩晕等症状，或出现、度房室阻滞，应将受体阻滞剂减量。,33,.,3、受体阻滞剂用法 选择性B受体阻滞剂 比索洛尔 1.25mg-10mg qd 琥珀酸美托洛尔 12.5mg-200mg qd 酒石酸美托洛尔平片 6.25mg-50mgtid 非选择性B受体阻滞剂 卡维地洛 3.125mg-25mg bid,34,.,三、药物治疗 延缓心室重构的药物,3、醛固酮受体拮抗剂(类，B级) 1）机制：抑制醛固酮介导心肌细胞外基质重塑 抑制醛固酮介导的水钠潴留，减少血

15、容量、降低心脏前负荷 ACEI基础上加用进一步抑制醛固酮的 有害作用,35,.,2）醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点,适用于中、重度心衰，NYHA或级患者，AMI后并发心衰，且LVEF40%的患者 应用方法: 螺内酯起始量10mg/d，最大剂量20mg/d，酌情亦可隔日给予。 本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)221.0(男性)mol/L(2.02.5mg/dl)以下，血钾低于5.0mmol/L。 一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。,36,.,三、药物治疗 延缓心室重构的药物,4、血管紧张素受体拮抗剂（A

16、RB） 1）机制 阻断Ang与AT1结合，从而阻断或改善因 AT1过度兴奋导致的诸多不良作用，如血管收 缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细 胞坏死和凋亡等 还可能通过加强Ang与AT2结合来发挥有益 的效应 ARB对缓激肽的代谢无影响，故一般不引起咳 嗽，但也不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可 能的有利作用。,37,.,2）ARB在CHF临床应用的要点,可用于HF的各个阶段，对于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗。对于常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。 ARB的各种药物均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关

17、证据较为明确 ARB应用中需注意的事项同ACEI，如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等。,38,.,3）治疗慢性心衰的ARB及其剂量,所列药物中坎地沙坦和缬沙坦已有一些临床试验证实，对降低CHF患者死亡率、病残率有益,39,.,三、药物治疗改善 改善血液动力学药物,1、利尿剂应用(类，A级) 1 ）机理：抑制肾小管特定部位Na和Cl- 重吸收而抑制钠滞留，减少血容量，降低心脏前负荷，减轻肺和体循环淤血，减轻周围组织和内脏水肿,40,.,2）常用利尿剂,41,.,3) 心衰时利尿剂应用要点,唯一充分控制HF液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分, 所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液

18、体潴留者，均应给予利尿剂 必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、受体阻滞剂需数周或数月。 应与ACEI和受体阻滞剂联合应用。 襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者 常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，或托拉塞米10mg/d）逐渐加量。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。,42,.,3) 心衰时利尿剂应用要点,长期服用应严密观察不良反应如电解质紊乱、症状性低血压，肾功能不全，特别在服用剂量

19、大和联合用药时 应用过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺 出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰症状恶化）处理对策为呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（1040mg/h），2种或2种以上利尿剂联合使用，或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100250g/min,43,.,三、药物治疗改善血液动力学药物,2、血管扩张剂的应用 1）机理：扩张动脉，降低心脏后负 荷；扩张静脉，降低心脏前负荷,44,.,

20、2）血管扩张剂种类 选择性扩张静脉为主的药物 选择性扩张动脉为主的药物 均衡扩张动、静脉的药物,45,.,46,.,3）慎用或禁忌应用血管扩张剂 低血压 左室流出道梗阻 单纯主动脉瓣狭窄,47,.,三、药物治疗改善 改善血液动力学药物,3、地高辛应用(a类，A级) 1）机制：抑制心肌细胞膜NaK-ATP酶，使细胞内Na升高， Na-Ca2 增强，细胞内Ca2 升高，使心肌收缩增强。兴奋迷走神经，降低窦房结自律性，使房室交界区有效不应期延长，减慢房扑、房颤的心室率,48,.,2)地高辛在心衰的应用要点,主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利

21、尿剂治疗，而仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂同时应用。 也适用于伴有快速心室率的AF患者，但加用受体阻滞剂，对运动时心室率增快的控制更为有效。 没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHA级患者。,49,.,2)地高辛在心衰的应用要点,AMI后，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用 不能用于窦房阻滞、度或高度房室阻滞患者，除非已按置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、受体阻滞剂）合用时，必须谨慎 需采用维持量疗法，0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg一日或隔日一

22、次 与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。,50,.,三、药物治疗 改善血液动力学药物,4、正性肌力药物的静脉应用（类，A级） 肾上腺素能激动剂 1）机理：兴奋1受体，使心率上升，心肌收缩力增强， 冠脉扩张；兴奋2受体，扩张周围动脉。多巴酚丁胺、 多巴胺、对羟苯心安 磷酸二脂酶抑制剂 1）机理：抑制CAMP降解，升高心肌细胞内CAMP，使Ca2 从肌浆网及钙池中动员出来，心肌细胞内Ca 2上升， 增加心肌收缩力。米力农,51,.,2）适应症： 对CHF患者即使在进行性加重阶段，也不主张长期间歇静脉滴注正性肌力药。 对D阶段难治性终末期心

23、衰患者，可作为姑息疗法应用 对心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰，可短期应用35天。 3）应用方法： 多巴酚丁胺剂量：100250g/min； 多巴胺剂量：250500g/min； 米力农负荷量：2.53mg，继以2040g/min， 均静脉给予。,52,.,三、药物治疗 抗凝、抗血小板治疗,阿斯匹林75-150mg/d 伴冠心病、糖尿病、脑卒中 华法林 INR2-3 伴房颤、心室腔内血栓 单纯性扩张型心肌病患者不需要抗凝、抗血小板治疗,53,.,避免使用的药物(类，C级),非甾体类抗炎药和COX2抑制剂 皮质激素。 类抗心律失常药物 大多数CCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、

24、短效二氢吡啶类制剂 心肌营养药包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间，可能有相互作用，不推荐使用(类，C级)。,54,.,四、非药物治疗,1）心脏再同步化治疗 （CRT）(类，A级) 房室不同步：P-R间期延长 左右心室不同步：左束支传导阻滞 室内不同步：室内传导阻滞QRS120ms 适应症：LVEF35%、窦性节律、优化药物治疗后NYHAI-级、QRS120ms、 预期 寿命1年 疗效：改善生活质量和运动耐量，降低死亡率,。,55,.,四、非药物治疗,2）心脏转复除颤器(ICD) 适应症： 猝死二级预防：心衰伴低LVEF者，曾有

25、心脏停搏、心室颤动（VF）、或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速（VT） 疗效：延长生存(类，A级) 猝死一级预防：缺血性心脏病，MI后至少40天，LVEF35%，长期优化药物治疗后NYHA或级，预期生存期超过一年且功能良好 疗效：减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（类，A级） 非缺血性心肌病，LVEF35%，长期优化药物治疗后NYHA或级，预期生存期超过1年且功能良好 疗效：减少心脏性猝死从而降低总死亡率（类，B级） 对于NYHA级、LVEF35%且QRS120ms的症状性心衰可植入CRT-D 疗效：以改善发病率和死亡率（a，B级）,56,.,四、非药物治疗,3）心脏移植 终末期心衰的一种治疗

26、方式，适用于无其他可选择治疗方法的重度心衰患者。但公认对于特定条件的患者而言，与传统治疗相比，它会显著增加生存率、改善运动耐量和生活质量（类，C级） 主要问题： 供体心脏短缺 移植排斥，这是术后1年死亡的主要原因，长期预后主要受免疫抑制剂并发症影响。联合应用3种免疫抑制治疗，术后患者5年存活率显著提高，可达70%80%,57,.,辅助装置应用(ESC)心力衰竭伴NYHA III IV,NYHA III- IV, LVEF35%， QRS间期120ms, 窦性节律，优化药物治疗 CRT-P/CRT-D降低发病率和死亡率（IA） NYHA , LVEF35%， QRS间150ms, 窦性节律，优化

27、药物治疗 优选CRT-D降低发病率和预防疾病进展（IA）,58,.,辅助装置应用(ESC) 心力衰竭伴持久房颤,NYHA III- IV , LVEF35%， QRS间期130ms, 房室结射频消融后起搏器依赖 CRT-P/CRT-D降低发病率（A) NYHA III- IV， LVEF35%， QRS间期130ms, 慢心室率和起搏频率主导 CRT-P/CRT-D降低发病率（A),59,.,辅助装置应用(ESC)心力衰竭伴类起搏指证,NYHA III- IV , LVEF35%， QRS间期120ms CRT-P/CRT-D降低发病率（) NYHA III- IV , LVEF35%， QR

28、S间期120ms CRT-P/CRT-D降低发病率（a) NYHA , LVEF35%， QRS间期 120ms CRT-P/CRT-D降低发病率（b),60,.,辅助装置应用(ESC),NYHA III- IV , LVEF25%， Peak VO214mL/kg/min, 严重心力衰竭不能心脏移植 LVAD作为终点（ “destination” therapy ）治疗降死亡率（ b) 顽固性终末期HF和估计药物治疗年死亡率50%的经过高度选择的患者 将LVAD作终点治疗（ a),61,.,五、心衰伴随疾病治疗,高血压治疗 糖尿病和血脂异常治疗 冠心病治疗 心律失常治疗 筛选猝死高危患者予阻

29、滞剂、胺碘酮和心脏转复除颤器（ICD） 肾功能不全治疗,62,.,舒张性心衰治疗要点,1.应用利尿剂降低前负荷、减轻肺淤血 2.CAD心衰症状来自缺血，应冠脉血管重建 3.积极控制血压130mmHg/80mmHg 4.控制房颤心室率和房颤转复 5.逆转心室肥厚：ACEI、ARB、受体阻滞剂 和钙拮抗剂 6.不宜应用正性肌力药物,63,.,难治性心力衰竭的定义,慢性心力衰竭，经合理最佳方案治 疗后，仍不能改善症状、病情持续恶化,64,.,难治性心衰的治疗要点,纠正诱因 调整心衰治疗药物 低钠血症处理 顽固性水肿处理 静脉应用正性肌力药物和血管扩张剂 特殊疗法：人工呼吸机呼吸末正压通气 、心脏再同

30、步化治疗、左室辅助装置、心脏移植,65,.,急性心力衰竭,66,.,定义,心衰的症状和体症快速发生和变化, 需要紧急救治 可以是新发生的，也可以是慢性心 衰病情恶化 常表现为肺水肿和心源性休克，危及生命,67,.,病因和病理生理,一、心源性急性心衰 急性弥漫性心肌损害 急性心脏后负荷过重 急性心脏前负荷过重 二、非心源性急性心衰 高心排出量 大量快速输液等,68,.,临床表现,急性左心衰 急性肺水肿：咳大量粉红色泡沫样痰 心源性休克,69,.,临床表现,慢性心力衰竭急性失代偿 高血压性急性心力衰竭 肺水肿 心源性休克 高心输出量衰竭 右心衰竭,70,.,AMI泵衰竭 Killip 分级,I级:

31、无左心衰竭临床表现 但PCWP II级:急性左心衰竭，肺野下1/2湿罗音 III级:急性肺水肿，全肺野湿罗音 IV级:心源性休克肺野下1/2湿罗音 V级：心源性休克合并急性肺水肿,71,.,AMI 泵衰竭 Forrester 分型,72,.,评价症状和体征,心超评价,确定HF,评价类型、程度和病因,异常心电图 异常血气 X线-肺淤血 BNP 已知心脏病 或CHF,考虑肺部疾病,计划治疗方案,是,异常,否,正常,AHF诊断流程,73,.,AHF治疗目的,立即（ED/ICU/CCU） 改善症状 氧疗 改善脏器灌注和血液动力学 降低心/肾损害 缩短ICU逗留时间 中期（住院） 稳定病情和优化治疗策略

32、 启动合适（延长寿命）的药物治疗 考虑合适患者心脏器械治疗 出院前和长期 计划随访策略 教育和启动适当生活方式 提供二级预防 预防过早再次入院 提高生活质量和生存,74,.,AHF立即治疗策略,AFH,立即治疗症状,患者疼痛或烦躁,麻醉或镇静药,肺淤血,药物治疗 利尿剂/血管扩张剂,动脉S95%,增加FiO2考虑CPAP ,NIPPV, 机械通气,正常心率和节律,起搏，抗心律失常， 电复律,是,是,是,否,75,.,氧疗/无创通气 襻利尿剂+-血管扩张剂,SBP100mmHg,SBP90-100mmHg,SBP90mmHg,血管扩张剂(硝酸甘油,硝普钠,奈西立肽),血管扩张剂和/或正性肌力药(多巴酚丁胺,PDEI),考虑前负荷纠正补液,正性肌力药(多巴胺,),反应良好 巩固和开始应用 利尿剂,ACEI/ARB,阻滞剂,反应欠佳 正性肌力药,血管收缩