急重症创伤性休克的液体治疗PPT课件

1、创伤性休克的液体治疗,1,.,创伤性休克,01,液体治疗策略,02,液体选择,03,CONTENTS,目 录,2,.,创伤的流行病学,全球 创伤致死500万/年 44岁以下人群死亡的最常见原因,创伤所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起,我国每年发生创伤患者约350万,1.OReilly D，Mahendran K，West A，et al. Opportunities for improvement in the management of patients who die from haemorrhage after traumaJ. Br J Surg，2013，100(6):749-7

2、55. 2.杜晓冬，余海放，王玲ISS、补液量、BE对创伤失血性休克患者的影响现代预防医学,2005,32(7):837838.,3,.,创伤性休克（traumatic shock）机体遭受到严重创伤的刺激和组织损伤，通过“血管神经”反射所引起的以微循环障碍为特征的急性循环功能不全，以及由此导致组织器官血流灌注不足，缺氧和内脏损害的综合症。,失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，也是休克最常见类型。,失血性休克,非失血性休克,4,.,创伤导致死亡10%全因死亡 死亡高峰： 创伤导致死亡主要原因6680%因失血 创伤失血导致死亡的发生时间伤后6小时内 早期行有效的液体管理，预

3、计可减少1015%创伤导致的死亡！,50% 现场死亡 心脏大血管、脑干损伤,30% 伤后1-4小时 大量失血,20% 后期死亡 失血、感染,5,.,（1）丧失血浆：严重灼伤和肠梗阻 （2）丧失血液： 1.各种创伤引起 2.消化道出血 3.大手术后出血 4.凝血功能异常,急性失血性休克具有严重的危害,6,.,创伤失血性休克与“死亡三连征”,低温,代谢性酸 中毒,凝血障碍,恶性循环,7,.,对创伤失血性休克评价,创伤失血性休克是创伤最常见的致命性并发症 创伤失血性休克引起组织灌流不足、细胞代谢紊乱, 多器官功能障碍甚至死亡 液体复苏治疗是创伤失血性休克的关键，有效的液体复苏治疗可显著降低创伤失血性

4、休克死亡率 创伤失血性休克液体复苏的方法、液体选择以及复苏终点的判断等仍存在一定的争议,8,.,对创伤失血性休克评价,目前认为微循环动脉血灌流急剧减少，引起重要生命器官因缺氧而发生功能和代谢障碍，是各型休克发生发展的共同规律 根据这一理论，休克的治疗应着重于尽快改善微循环，休克的恢复取决于微循环的改善，而不单纯取决于提高血压 虽然目前对休克本质有了进一步的认识，但还存在许多争论和没有被认识的问题,9,.,休克引起急性多器官损伤：,脑：脑部血流量减少，可导致脑组织缺血、缺氧，而缺血、缺氧又可引起脑细胞肿胀、血管通透性升高，从而出现脑水肿和颅内压增高。这时的病人可出现意识障碍，严重者可发生脑疝、昏

5、迷。 心：休克时冠状动脉血流减少，从而心肌缺血，最后引起心脏肌细胞损伤。 肺：休克时的缺血、缺氧，可使得肺部的毛细血管、肺泡细胞受到损伤。而且在治疗休克时还可引起肺部小血管栓塞，使部分肺泡萎陷、不张、水肿，部分血管闭塞、不通畅，结果就是流入肺部的血液不能很好的从肺得到氧气，各器官也就供氧不足。严重时可导致急性呼吸窘迫综合征。 肝：休克可引起肝缺血、缺氧性损伤，肝脏功能障碍。 肾：病人处于休克状态时，肾脏就不能得到足够的血液供应，严重时可导致肾脏缺血坏死，甚至出现急性肾功能衰竭。 胃肠道：休克可引起胃肠道溃疡、肠源性感染。 血液系统：如果出现消化道出血或皮肤、粘膜出现瘀斑，则提示病情已经发展至弥

6、散性血管内凝血,10,.,低血容量是引起MODS的主要原因,创伤性休克,01,液体复苏策略,02,液体选择,03,CONTENTS,目 录,12,.,0 min(40%),5 min (25%),30 min (15%),30 min(20%),Time from injury to death of battlefield casualties,早期液体复苏的时机,不论是战伤还是创伤，早期救治非常重要,13,.,液体复苏策略的发展：,研究热点,传统观念,充分液体复苏,限制性液体复苏,目标导向液体治疗（GDFT）, 早期开放性液体复苏 延迟性限制性液体复苏 目标导向液体治疗GDFT 恢复正常血

7、压 可容许性低血压,14,.,充分液体复苏理论依据：,补充血容量以维持正常或稍高的血压， 满足氧的输送 补充细胞外液的丢失 清除酸性代谢产物, 研究发现： 过多液体输注：稀释性凝血功能障碍，加快出血速度、量和延长持续时间增加肝细胞损伤，肺间质、消化道等水肿性并发症,Cherkas D. Traumatic hemorrhagic shock: Advances in fluid management. Emerg Med Pract. 2011;13:119.,15,.,限制性液体复苏,指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内，直至彻底止

8、血。,减少出血量，避免过多、过快输液导致的内环境紊乱、心功能急性衰竭、各种形式的肺水肿、出凝血平衡失常等危及病人生命的并发症。,优点：,16,.,限制性液体复苏： 以什么为监测指标：心率？血压？CVP？ 目标导向液体治疗（GDFT）降低术后死亡率 应用血流动力学指标监测（TEE，TTE，PICCO)，在术中和术后早期达到设定的目标（Sv、Svv、Cardiac Index),Corredor C, Arulkumaran N, Ball J, et al. Hemodynamic optimization in severe trauma: a systematic review and me

9、ta-analysis. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2014;26(4):397-406. doi:10.5935/0103-507X.20140061.,17,.,如果未合并颅脑损伤，在创伤早期，建议将目标收缩压维持在80100mmHg，直至严重出血得到控制； 对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤格拉斯哥昏迷评分（GCS）8的病人，建议将平均动脉压维持在80 mmHg,Spahn DR, Bouillon B, Cerny V,et al. Management of bleeding and coagulopathy followin

10、g major trauma: an updated European guidelineJ.Crit Care，2013，17(2):R76.,2013欧洲多发创伤出凝血管理指南建议：,2009美国创伤患者院前液体复苏指南推荐,应用小容量复苏,避免使用固定剂量或持续给液,活动性出血或渗血处置后给予液体复苏,19,.,液体复苏终点标准,传统的复苏标准,血压,心率,尿量,Text,不能反映组织灌流和氧合状况，特别是当病人处于代偿期时,限制性复苏终点及预后评估,氧供（DO2） 氧耗（VO2）,乳酸和乳酸清除率,在复苏时应动态监测血乳酸和BE，并通过监测结果适时调 整治疗方案，尽快使其恢复正常水平。

11、,陈凛，崔健新。限制性液体复苏治疗创伤失血性休克争议与共识 J.中国实用外科杂志,2015,35(2):167-170.,液体复苏终点标准,1. 血乳酸和血乳酸清除率 在乏氧条件下，丙酮酸在乳酸脱氢酶作用下，生成乳酸，产生 2 mol ATP。 血乳酸水平高低可以反映机体组织灌流和乳酸酸中毒情况。 正常值：2 mmol/L 动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。,Volland M, Lienert M, Horstmann O. Gasless balloon laparoscopyJ. Surg Endosc,2010,24

12、(7)：1566-1572.,2. 碱缺失（ BE ） 指滴定1升动脉全血到pH7.4所需的碱的mmol数。 轻: -2 - -5 mmol/L 中: -6 - -14 mmol/L 重: -14 mmol/L 可反映全身组织酸中毒的程度； 可作为创伤后凝血障碍的早期预警指标，与疾病的预后有较高的相关性。,Cheddie S, Muckart DJ, Hardcastle TC. Base deficit as an early marker of coagulopathy in traumaJ. S Afr J Surg,2013,51(3):88-90.,每搏量、心排量、氧输送（DO2）、

13、氧消耗（VO2）、胃黏膜pH 值（pHi）和CO2张力（PgCO2）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）等指标对于休克的诊断及严重程度评估也具有一定的临床意义。,3. 其它指标,第一阶段,第二阶段,第三阶段,活动性出血期,强制性血管外 液体扣押期,血管再充盈期,液体复苏的原则,严重创伤休克病程分为三个阶段，根据各阶段的病理生理特点采取不同的复苏原则与方案。,注意： 创伤性出血性休克治疗的目的在于止血和恢复血容量，而不是仅仅恢复病人的血压。,液体复苏的原则,可容许性低血压,MAP 50mmHg v.s. 65mmHg 不增加30天死亡率 不延长住院时间/ICU时间 减少输血需求和术后凝血功能紊乱 降

14、低术后因凝血障碍导致死亡风险,Morrison CA, Carrick MM, Norman MA, Scott BG, Welsh FJ, Tsai P, et al. Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock: Preliminary results of a randomized controlled trial. J Trauma. 2

15、011;70:65263.,禁用：颅脑外伤患者 慎用：劲动脉狭窄、心肌缺血、肾功能障碍,创伤患者液体管理策略 维持血容量提高血液携氧能力维持凝血功能和内环境 避免过度液体复苏 可容许性低血压 保温+防止酸中毒 早期应用血液制品以避免凝血功能紊乱,创伤性休克,01,液体复苏策略,02,液体选择,03,CONTENTS,目 录,29,.,生理盐水 林格氏液 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液,贺斯万汶 明胶 右旋糖酐,晶体,全血 红细胞 血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体治疗常用液体,理想的液体：扩容、提高血液携氧能力、维持体液的正常分布和组成、储存方便、不需交叉配型、无疾病传播风险

16、、不干扰免疫功能、维持凝血功能,红细胞输注：提高血液携氧能力, 开放性输血策略10/30标准 限制性输血策略10g/dl不输；7g/dl考虑输；7-10g/dl根据经验 个体化输血策略Hb水平+患者氧供/氧耗指标,Hb * SaO2 * CO 氧供/氧耗平衡 - VO2,围手术期输血指征评分（POTTS）,1、上述四项总计分加6分为POTTS总分，最高分为10分。 2、动态评分，即在每一次准备输入同种异体红细胞悬液前均需评分。 3、该评分为临床评估血容量正常或基本正常时的即时评分。,评分实测Hb，输红细胞 红细胞输注量=(评分-实测Hb) * 2,大量输血 Massive transfusio

17、n, MT 24小时内输入的浓缩红细胞20U 24小时内输血量循环血容量 3小时内输血量1/2循环血容量,创伤大量输血患者的致命三联征： 凝血病理、酸中毒、低体温,损伤控制复苏DCR：针对致命三联征的复苏 可容许性低血压：无颅脑损伤 SBP 70-90mmHg，防止已凝血的血管再出血；保温；纠正酸中毒 凝血功能的维持：应用血液制品作为早期液体复苏的措施，防治创伤激活凝血功能障碍和稀释性凝血紊乱；抗纤溶药物应用 损伤控制手术：维持重要脏器生理功能，暂时放弃恢复正常解剖结构,四川大学华西医院紧急输血预案（非同型输血）： 紧急情况下，O型供血者的血液给非O型受血者使用的输血原则；或ABO血型相同，R

18、h阴性受血者接受Rh阳性血液的输血原则。 O型Rh阴性/阳性红细胞+AB型血浆/血小板,15分钟内，输血科无法完成常规ABO/Rh血型、不规则抗体筛查、交叉配血工作，只能提供O型Rh阳性红细胞及AB型血浆。 紧急输血应由麻醉科医疗组长以上资质的人员确认，在患者“输血申请单”左上角注明“紧急情况输用O型血” 。 患者血型未知而紧急输用O型Rh阳性血时，一次取血量不超过4单位。输血科在发出O型Rh阳性血后，应尽快进行患者ABO/Rh血型鉴定、抗体检查、交叉配血实验，如发现Rh阴性、抗体筛查阳性或交叉配血不相合，则应立即通知临床。,35,.,失血40%要考虑准备FFP！ 失血80%要考虑准备血小板！

19、,早期血浆治疗：维持凝血功能,36,.,37,.,晶体液与胶体液的区别,1.Yang Y, Qiu HB. Chin Arch Gen Surg （Electronic Edition） 2010; 4(4):304-306. 2.Yao ZY, et al. Chin J Crit Care Med 2014; 34(2):107-110.,选择合适的液体是液体复苏成功的基础,39,.,液体治疗的指南建议,胶体液的更新迭代,明胶,白蛋白,右旋糖酐,羟乙基淀粉,1915 World War,1943 World War II,1945 World War II,1960 War In Viet

20、nam,41,.,胶体液的使用受到限制,欧洲重症学会：胶体液的临床使用应该慎重，对于脓毒症、急性肾损伤、器官移植、颅脑损伤等患者不建议使用胶体液。而新上市的胶体液需要具有明确的临床获益后才可被推荐使用。,42,.,美国警告羟乙基淀粉重度肾损伤等风险,2016年FDA 对医疗卫生人员的建议: 对成人重症患者( 包括败血症和收入重症监护病房的患者) 禁用羟乙基淀粉溶液; 避免将羟乙基淀粉用于已有肾功能不全的患者; 在首次发生肾脏损害时， 停用羟乙基淀粉; 对于所有患者， 持续监测肾功能至少 90 天; 因可能发生出血增加， 避免在接受心肺旁路心脏手术患者中使用羟乙基淀粉; 在首次出现凝血异常征象时

21、， 停用羟乙基淀粉 。,43,.,复苏治疗时液体选择及影响因素,澳大利亚和新西兰危重病医学会的临床研究组(ANZICS CTG) 旨在描述ICU的重症患者接受液体复苏治疗时的液体选择及影响因素于2007年进行了SAFE TRIPS研究。 25个国家的391个ICU Crit Care 2010; 14: R185 2014年SAFE TRIPS的研究者澳大利亚的John Myburgh等进行FLUID TRIPS研究，采用同样的方法，探讨目前液体复苏治疗中液体选择的现状，比较前后两次研究的变化。还希望确定临床证据对液体选择的影响，同时了解可能影响临床工作中快速补液选择的其他因素。,44,.,C

22、onclusions ：Fluid resuscitation is a common intervention in critically ill patients. Recent evidence suggests that the use of colloids may be harmful in some subgroups of critically ill patients but there are few reliable data about what fluids patients receive and what factors influence fluid choic

23、e. This study shows that the choice of fluid varies substantially between ICUs and geographic location appears to be a strong determinant of practice variation that is not explained by patient factors. Despite evidence of superiority being lacking and increased cost, in this survey colloids were mor

24、e frequently administered to resuscitate critically ill patients than crystalloids,Conclusion:Fluid resuscitation practices have changed between 2007 and 2014. Crystalloid use, predominantly buffered salt solutions, has increased significantly while colloid use has decreased, predominantly due to de

25、creased use of HES. Geographical location remains a strong predictor of the type of fluid administered for fluid resuscitation.,结论：ICU液体复苏很常见。ICU主要适应证是“灌注受损”或“纠正异常状态”。 尽管成本的增加和缺乏高质量证据， 2007年复苏初期整体上给胶体比给晶体的多。液体选择的变化在ICUs和地域上，似乎是一个的决定因素病，在某些危重病患者中，使用胶体可能是有害的，但关于病人接受何种液体和影响液体选择的因素的可靠数据很少。这项研究表明，液体选择的变化

26、在ICUs和地域上，似乎是一个的决定因素。这种变化不能用病人因素解释。尽管缺乏高质量证据和成本的增加，在这项调查中胶体比晶体更频繁给予抢救危重病人（2007）,结论：液体复苏的做法在2007至2014年间发生了变化。晶体的使用，主要是缓冲盐溶液，有明显的增加，胶体使用有所减少，主要是由于减少使用HES。地理位置仍然是液体复苏的液体类型的强大预测因子（2014）,45,.,晶体液的发展的发展,乐加,46,.,晶体液同细胞外液越来越接近,47,.,British Journal of Anaesthesia 2014,112 (6): 96881,NS有更高的高氯性酸中毒,British Jour

27、nal of Anaesthesia 2014,112 (6): 96881,乳酸林格式液有更高的乳酸水平,British Journal of Anaesthesia 2014,112 (6): 96881,生理盐水不生理：氯负荷与医院病死率相关,Shaw等分析美国电子病历（US electronic health record, HER)中近11万例全身炎症反应综合征患者输入晶体液的相关资料发现，血清氯离子水平的增加与院内病死率增加相关。血清氯离子水平轻微增加（010 mmol/L)时的病死率及液体中总氯负荷低（100200 mmol/L)时的病死率最低，校正液体容量和疾病严重性后这种相关

28、性仍然成立。,Shaw AD, Raghunathan K, Peyerl FW, et al. Association between intravenous chloride load during resuscitation and in-hospital mortality among patients with SIRSJ. Intensive Care Med, 2014, 40(12):1897-1905.,51,.,急重症住院患者输注晶体液效果优于NS,1.急症：平衡晶体液vsNS，28天非住院时间无差异，但能降低30天主要肾脏不良事件发生率；高肌酐和高氯人群使用平衡晶体液避免

29、主要不良肾脏事件获益最大,2.ICU：平衡晶体液vsNS，能降低30天主要肾脏不良事件发生率；尤其是入住医疗和神经ICU的患者、脓毒症患者、没有创伤性脑损伤、既往肾脏替代治疗患者效果较优,N Engl J Med.2018 Mar 1;378(9):819-828.,N Engl J Med.2018 Mar 1;378(9):829-839.,52,.,三羧酸循环,酶/全身代谢,酶/氧气,依赖于肝脏、肾脏,乳酸VS醋酸,53,.,生理情况下,人体内存在一定含量的乳酸，血浆浓度: 1.2 mmol/L 分类： L-乳酸（内源性）：机体代谢产物（如低氧、低心排等） D-乳酸（外源性）：人工晶体液

30、（如乳酸林格液、转化糖电解质等） 对肝细胞、肺上皮细胞及神经元有直接毒性作用，难代谢。 代谢场所： L-乳酸（生理状态下乳酸存在形式） 肝脏（60%）、肾脏（30%）、其他组织，如肌肉（10%） D-乳酸（非生理状态下乳酸存在形式，有毒，难代谢） 在体内代谢完全依赖肝脏清除 因小儿肝脏清除能力弱，1974年被世界卫生组织禁用于婴幼儿的食品 代谢途径：,Journal of Clinical Anesthesia,2004(16):389-395,认识乳酸,54,.,乳酸清除率在休克复苏中的意义,在感染性休克患者中，统计早期目标导向治疗（EGDT）复苏6小时后，乳酸清除率的情况。,Nguyen HB,Rivers EP, Crit Care Med. 2004 ,32(8):1637-42,P0.05,认