输尿管结石的诊治 新.ppt

1、输尿管结石的诊治、泉州市第一医院陈景琳、输尿管结石的原因、输尿管结石多为肾结石继发。 因此，首先需要知道结石的原因。 结石的形成被认为有两个基本要素： 1尿内结晶饱和度：尿内含有形成结石的结晶，主要成分有磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等，这些结晶在尿中饱和度过高时容易引起析出、沉淀、合并，形成尿石。 2晶体聚合抑制因子：尿内存在晶体聚合抑制物，如焦磷酸盐、柠檬酸、镁、多肽、尿素、粘多糖、透明质酸、糖氨基聚糖等，这些抑制因子与晶体表面某些特殊部位结合，抑制晶体的再生和聚合。 尿石形成的诱发因子、正常尿内结晶饱和度和结晶聚合抑制因子的活性均处于平衡状态，一旦破坏该平衡，尿内结晶饱和度就会过高，结晶聚合抑制

2、因子的活性降低，引起尿内结晶聚合，引起尿石形成。 另外，以下因素对尿石的原因有明显的诱发作用： 1全身性因素2泌尿系的局部因素，1全身性因素，新陈代谢障碍：体内或肾内存在某些代谢障碍，可引起高血钙症、高尿钙症如甲状旁腺功能亢进患者，血钙升高，血磷降低， 尿钙变高痛风患者的嘌呤代谢紊乱，血中尿酸变高，尿中尿酸排泄变多的特发性高尿钙症患者尿钙变高等，容易形成结石。 饮食与营养：尿石的形成与饮食营养有一定关系，膀胱结石与营养的关系更明显，主要是营养不足的问题。 长期卧床：骨折或截瘫的患者，长期卧床常引起骨脱钙，尿钙增加，尿滞留，并发感染，尿中容易形成尿石。 生活环境：尿石多发于部分地区，可能与地理、

3、气候、水源及饮食习惯等因素有关。 热、汗多，尿浓缩，水和饮食中含有草酸盐、尿酸盐等矿物质成分多，容易引起结石的发生。 精神、性别、遗传因素：高度职业紧张状态人群发生率高，与下丘脑垂体尿浓缩及成分调节异常有关。 女性尿石的发生率远低于男性，女性尿内枸木酸浓度高，可能有助于尿内结晶的聚合防止。 与遗传关系明显的只有胱氨酸和尿酸结石，在多数结石患者中未发现遗传因素。 2泌尿系的局部因素、尿路感染：菌落、脓块、坏死组织等可构成结石的核心，细菌中特别是变形杆菌、葡萄球菌等具有将尿素分解为氨的作用，使尿碱化，有利于磷酸盐、碳酸盐沉淀形成结石。 尿路慢性闭塞：尿道狭窄、前列腺增生症、动力性排尿功能障碍均可引

4、起尿流不良，尿液郁积使结晶沉淀、聚合形成结石。 异物：尿路内残留的异物，如长期留置的尿管、不吸收的手术缝合线、患者从尿道外口进入的异物等，成为尿液中结晶附着的核心而形成结石。 输尿管结石的成分，由于90多个输尿管结石形成在肾内进入输尿管，原发于输尿管的结石，只要不存在输尿管的闭塞病变，一般是少见的。 输尿管结石的成分与肾结石成分大致相同。 根据结石的成分，输尿管结石可分为草酸钙结石、磷酸钙结石、尿酸(尿酸盐)结石、磷酸铵镁结石、胱氨酸结石和黄嘌呤结石6种。 了解输尿管结石的成分，在有条件的情况下进行术后结石成分的分析，有助于选择合适的预防手段，防止结石的复发。 输尿管结石阶段，1 .解剖学阶段

5、输尿管始于肾盂，终有膀胱三角，长约2530cm，粗细不均，平均0.51.0cm，3个生理性狭窄。一是肾盂和输尿管过渡处(直径约0.2cm )，二是输尿管跨髂血管处(直径约0.3cm )，三是进入膀胱内壁，这三个狭窄是尿路结石容易嵌入的地方。 根据这三个狭窄将输尿管分为上、中、下三段，称为腹段、盆段、膀胱段。 2 .影像学的分段在临床工作中，为了影像学上容易记述输尿管结石的位置，通常将输尿管也分为三个分段。 那个分段标记是骶髂关节。 上段输尿管从肾盂输尿管连接部到骶髂关节上缘(第5腰椎横突上缘水平)。 中段输尿管从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘。 下段输尿管从骶髂关节下缘通过骨盆内才形成膀胱。 确定

6、输尿管阶段有利于输尿管结石的定位，指导选择最佳治疗方法。 解剖学阶段适合解剖学研究和开放结石手术。 影像学的阶段性方法为放射科医生和泌尿外科医生所熟知。 目前输尿管结石的主流治疗手段是输尿管镜、经皮肾镜、ESWL及腹腔镜等微创治疗方法，因此推荐影像学分割方法。 输尿管结石的病理生理，1、直接损害尿石可引起尿路黏膜充血、水肿、破溃、出血，结石的长期慢性刺激可引起尿路上皮癌化的可能性。 2 .上尿路结石闭塞常因尿流闭塞引起肾积水和尿管扩张，损害肾组织及其功能。 3 .尿石感染对尿路上皮的直接损害多伴有感染，特别是引起尿路梗阻时，更容易发生感染，重症病例可引起肾盂肾炎、肾蓄脓及肾周炎。 临床表现，主

7、要症状为疼痛和血尿，极少数患者长期无自觉症状，直到出现肾积水或感染前未见。 (1)疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。 大结石可在肾盂或肾盏内引起压迫、摩擦或积水，多为患侧腰部钝痛或隐痛，活动后常恶化的小结石可在肾盂或尿管内移动和刺激，引起平滑肌痉挛而出现痉挛，该痉挛常突发，疼痛剧烈有时患者出现面色苍白、出汗、恶心、呕吐，伴有重症病例脉搏微弱、快速、血压下降等症状。 疼痛多发作阵发性，或因动作痛突然中止或缓和，腰、腹隐痛残留。 尿管下段结石一般可引起尿路刺激症状，如尿频、尿急等。 疼痛后，也有可从尿内排出小结石的患者，对诊断有重要意义。 (二)血尿：结石直接损伤肾和输尿管黏膜，剧痛后多出现镜下

8、血尿或肉眼血尿，血尿严重程度与损伤程度有关。 (三)脓尿：肾合并输尿管结石感染时尿中出现脓细胞，临床上出现高烧、腰痛，部分患者诊断为肾盂肾炎，行尿路x线检查时出现结石。 (四)其他：结石堵塞可引起肾积水，检查时可触及肿大的肾脏。 肾区轻微外伤后，体检时发现肿大肾脏，可误诊为肾脏严重创伤。 结石同时闭塞双侧上尿路或孤立肾时，常发生肾功能不全，无尿，也有患者出现胃肠症状、贫血等。诊断、(1)病史和查体；(2)实验室检查；(3)影像学检查；(1)病史和查体病史中典型的肾绞痛和血尿较多，或曾从尿道排出结石。 体检患侧肾区有打击痛，合并感染、积水时打击痛更明显，肾积水重者可触及肿大肾脏，输尿管末端结石可

9、时直肠或阴道指检查触及。 (二)实验室检查1 .血清检查：钙、磷、尿酸、血浆蛋白、血中二氧化碳结合力检查、钾、钠、氯、肌酐等。 2 .急性感染和感染严重时，血常规检查发现白细胞总数和中性粒细胞上升。 3 .尿液检查： (1)尿常规：蛋白阴性或微量，酸碱度因结石成分而异。镜检可见红细胞，并发感染可见脓细胞，尿中可见结晶和结晶块。 (2)尿培养及细菌药物敏感性试验。 (3)24h尿液分析：测定钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、镁、钠、氯化物、柠檬酸、肌酐等。 4 .结石成分分析。 5 .特殊代谢检查：尿细管酸中毒的尿检查、甲状旁腺功能亢进的代谢检查、高钙尿的实验室检查等。 多发性和复发性结石的患者，应通

10、过血液、尿的钙磷值、尿酸值等检测，进一步明确结石的病因。 (三)影像学检查： 1、超声2、CT扫描3、腹部平板(KUB) 4、静脉尿路造影(IVU) 5、CT增强三维重建(CTU) 6、肾盂逆行造影(RGP )可见2mm以上输尿管结石(包括阴性结石)，结石大小、位置、聚集系统对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、无尿、慢性肾功能不全等不能进行静脉尿路造影或CT尿路造影者可以优先进行超声波检查。 当然由于腹腔脏器干涉，超声诊断输尿管中下段结石或小上段结石易感性低，此时需结合病史或其他检查方法明确诊断。 CT检查分辨率高于KUB，可解决KUB图像的组织重复问题，不易受肠道内气体干扰，不受结石成分、

11、肾功能和呼吸运动影响，且可三维重建所得图像。 通过CT增强三维图像()显示肾积水的程度和肾实质的厚度，可以理解泌尿系统的整体形态，从而为治疗方法的选择提供重要的参考价值(如经皮肾镜取石术途径的选择)。 此外，CT平扫不需要肠道准备，不受肾功能限制，检查时间短，对结石显示非常敏感，能够明确闭塞部位和闭塞原因，因此对肾绞痛患者，如有条件可优先进行CT平扫。 研究发现螺旋CT平扫诊断尿路结石敏感性97%，特异性96%，准确率97%。 尿路平片(KUB )、90%以上的输尿管结石可在KUB上显影。 KUB检查可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量。 根据结石在平片上的密度，可以初步判定结石的成分。

12、各成分结石在平片上的显影程度为草酸钙结石、磷酸钙和磷酸镁结石、胱氨酸结石、含尿酸盐结石的顺序。 单纯尿酸结石和基质结石可透过x射线，不能在KUB显示，称为透光结石或阴性结石。 但临床上单一成分的结石较少见，以某些成分为主的混合型结石较多。 因此，在KUB上结石的密度不一定均匀。 KUB上的高密度影需要与胆囊结石和腹腔内的一些钙化影如肠系膜淋巴结钙化、静脉石和髂血管淋巴结钙化等区别，此时可加入侧位片或IVU。 静脉尿路造影(IVU )、IVU应结合KUB进行，以了解尿路解剖结构，进一步明确结石位置、尿路梗阻情况及对肾功能的影响。 另外，IVU发现KUB中不能显示的阴性结石，可以与腹腔内的钙化影鉴

13、别。 对于常规剂量的显影不良，实行大量造影了解患侧的肾功能情况，对治疗方法的选择有一定的参考价值。 逆行肾盂造影(RGP )可选择属于有创检查且不了解肾功能情况，作为通常检查方法，仅适用于不应进行IVU或IVU显影不满者。 其优点是显影清晰，不受肾功能的影响。 x线显示未显影阴性结石，了解结石的位置及其对尿路梗阻的程度，可排除结石下输尿管梗阻和狭窄。由于成像原理和空间分辨率的限制，MRU难以直接显示结石，因此磁共振尿路成像(MRU )可以选择通常不用于尿管结石的检查。 但是，因为MRU不受肾功能变化的影响，所以不需要造影剂就可以得到类似于IVU类的图像，从而可以知道输尿管结石引起的尿路闭塞情况

14、。 因此，孕妇、重症肾功能障碍和造影剂过敏等不适合进行x线检查、IVU和CT的患者可以考虑采用。 放射性核素不能选择放射性核素检查直接显示输尿管结石。 但可提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息，对治疗方法的选择及疗效评价有一定价值。鉴别诊断，参照下图表，x线平片所示的阳性结石影需要鉴别右肾结石还是胆囊结石，可拍摄侧位片，阴影位于脊椎椎体前缘后为肾结石。 肾结石易与肾结核钙化灶混淆，肾盂造影可有助于鉴别。 输尿管结石需要与腹腔淋巴结钙化阴影、肠内容物、骨盆静脉石、骨岛等鉴别，CT增强或逆行输尿管插管及造影可识别结石是否在输尿管内。 治疗，(1)肾绞刑处理(2)保存治疗(3)体外冲击波碎石

15、治疗() (4)手术治疗，(1)肾绞刑处理，1 .药物治疗2 .外科治疗，1 .药物治疗()阿片类在治疗肾绞刑时需要配合使用阿托品、654-2等解痉挛类药物(3)解痉类药物。 硫酸阿托品和654-2、松弛输尿管平滑肌、缓解痉挛黄体酮抑制平滑肌收缩、缓解痉挛、止痛和排石有一定疗效，通常2040mg、肌肉注射钙离子阻断剂、硝苯地平10mg口服或舌下含化、缓解肾绞痛的受体阻断剂是输尿管平滑排石与解痉作用，能促进结石排出，临床上选择高选择性的1A受体阻断剂丹索洛辛盐酸屈他维林注射液磷酸二脂酶抑制剂，急性结石的痉挛(肾性和/或胆源性):40-80mg，2 .外科治疗用于疼痛是否缓解药物(1) 体外冲击波

16、碎石治疗包括以ESWL为急性处理措施，碎石不仅可以控制肾绞痛，而且可以迅速解除梗阻(2)膀胱镜下输尿管内可放置双j管，并可进一步进行ESWL治疗(3)经输尿管镜碎石切除术(4) 结石闭塞合并严重感染的肾绞痛有无双侧闭塞或孤立肾闭塞引起的少尿，这些情况出现时需要积极的外科治疗，尽快解除闭塞，(二)保守治疗，适应证：结石直径5mm10mm，6mm适当表面平滑，明显嵌合局部少于2周，在结石以下的输尿管停留适当的运动，如跳绳，对肾下杯内结石进行倒立体位和打击活动，也有利于结石的排出，常用药物受体阻断剂受体阻断剂可以缓和输尿管平滑肌，起到排石和痉挛作用，促进结石的排出。 临床上多选择高选择性的1A受体阻断剂丹索洛辛(哈雷姆)。 碱性柠檬酸盐包括柠檬酸钾、柠檬酸钠、柠檬酸钾钠、柠檬酸氢钾钠和柠檬酸钾镁等，推荐用于尿酸和胱氨酸结石的溶石治疗。 尿酸结石将尿的pH维持在6.56.8；胱氨酸结石将尿的pH维持在7.0以上。 柠檬酸氢钾钠确定三聚氰胺对结石的排石效果，建议尿液pH维持在6.9左右。 可用于所有含钙结石。钙离子通道拮抗剂硝苯地平对阻断钙离子通道、松弛输尿管平滑肌、促进排石也有一定作用。 别嘌呤醇用于尿酸结石和高尿酸尿症草酸钙结石者。 中药尿石通丸、五淋化石丸、(三)体外冲击波碎石治疗()、1、适应证(2016年指南)排除禁忌证时，全段输尿管结石均可ESWL，直径10mm上段