臂丛神经阻滞麻醉课件

1、臂丛神经阻滞麻醉、臂丛解剖、臂丛解剖可概括为“五条、三干、六条、三束、五条”。 (1)5根：即臂丛神经由颈部58和胸1神经根的前支构成，位于斜角肌间隙内。 (2)三干：由颈56合成上干，颈7单独合成中干，颈8、胸1合成下干，位于锁骨上和第一肋骨的表面。 (3)六股：上、中、下干分别分为前、后两股，位于锁骨后面。 (4)三束3360上，中干前股构成外侧束，下干前股构成内侧束，三干后股构成后束，(5)五条3360各股在喙突平面分为神经支，即上肢五大神经：腋神经3360主要来自颈5神经根，支配三角肌的肌皮神经3360 桡神经：主要来自颈7神经根，支配上肢伸肌群，功能伸肘、臂和指关节。 正中神经：主要

2、来自颈8神经根，支配前臂屈肌群，起屈臂和指关节的作用。 尺骨神经3360主要来自胸1神经根，支配手内肌群，负责手的细微运动，Horner征象，6 )臂丛的交感神经纤维3360臂丛神经均由交感神经纤维参与，它们均为椎旁交感神经链出来的节后纤维。 交感神经链的节前纤维发生于脊髓颈胸段平面的睫状脊髓中枢，其纤维经过脊髓前根(主要是颈8胸1 )，进入颈交感神经丛的颈上神经节，由颈胸边界的颈下和胸1形成睫状神经节，从而产生颈交感神经节后纤维， 经颈动脉、眼部神经和血管终止瞳孔扩大肌和睑提肌的颈部8胸1神经根性损伤时，交感神经瞳孔路径损伤导致瞳孔缩小、眼球内陷入、眼睑下垂、半侧面部不出汗为Horner征象

3、。 交感神经纤维从椎孔出来后进入交感神经节，Horner征兆的出现经常会出现椎孔内的节前损伤、臂丛神经皮肤分布、臂丛神经从椎孔出来到腋远端被与椎前筋膜连续的筋膜包围，臂丛n位于筋膜的间隙，伴随血管形成血管神经鞘， 在腋窝的部分，从被称为腋窝鞘的腋窝鞘注入局部麻醉药的话，可以扩展到臂丛的神经根，证明这是相互连通的潜在的间隙，也就是说，无论在哪个部位，只要将局部麻醉药注入到这个潜在的间隙，麻醉就会成功。 其临床上产生6种臂丛阻滞入路，经颈路、肌间沟、锁骨上、锁骨下、喙突下和腋路阻滞。 临床上，根据患者受伤的部位，结合臂丛神经支配区域选择方法。 一般肘关节以上为肌间沟，以下为腋路阻滞。 使用两个肘关

4、节。 适应证：上肢各种手术、肩关节闭合性复位禁忌证：有些患者对双上肢同时进行手术的穿刺点感染、血肿、肿瘤等麻醉剂特别敏感。 臂丛神经麻醉的常用麻醉药，肌间沟臂丛神经阻滞，肌间沟是由前斜角肌、中斜角肌和肩胛舌骨肌组成的上窄下宽的三角，可沿肩胛舌骨肌接触锁骨下动脉，颈外静脉通过肌间沟，与C6横突、环状软骨处于同一水平。 由于臂丛神经也在筋膜间隙，颈丛、臂丛的各种入路均可联合应用，如肩部手术联合颈丛、臂丛肌间沟入路，肘部手术联合肌沟和腋路阻滞。 尽管如此进一步完善麻醉，但要注意麻醉药物的使用量，防止局部麻醉药物中毒。 手术时间长的手术，由于患者处于冷静状态，体位可能会引起不适，精神高度紧张，必须给予

5、少量镇静镇痛药。1、定位肌肉间沟(1)，患者仰卧，头向相反侧倾斜，胳膊贴在旁边，露出胸锁乳突肌的锁骨，用手指使其后缘向外侧滑动，触摸小肌肉前斜角肌(C3-7横向突入第一肋)，前横向较小的肌肉，即可接触到肩胛舌骨肌，在肌间沟的底部，肌间沟的上小下大，呈倒三角形的肌间沟与颈外静脉的走行很好地一致，颈外静脉通过此，沿肩胛舌骨肌接触到锁骨上窝，可接触到锁骨下动脉搏动。 手指在沟内施加重压的患者有麻木和异常感觉。 一般来说，第6颈椎横突处于与环状软骨相同的水平，由此水平线和肌间交通的交点为穿刺点，肌间沟(2)，1 .锁骨上法穿刺点的正上方11.5cm相当于肩胛舌骨肌的上缘，在此处稍微接触前、中斜角肌间沟

6、，向颈椎横突方向重压时，这一点可能与颈外静脉重叠2 .探出甲状软骨下缘(相当于第六颈椎横突水平)，使胸锁乳突肌的后缘接触外侧，然后稍微向外侧移动，探出的间隙为前、中斜角肌间沟，向下接触肩胛舌骨肌的上缘，即穿刺点。 2 .操作，通常消毒皮肤，铺无菌毛巾。 左手食指固定皮肤，右手持注射针7G，垂直皮肤刺入该沟，稍向后方(对侧脚后跟向后方)前进，穿过浅筋膜后有脱空感。 同时如患者有异感，则是比较可靠的标志，如有异感，则缓慢放针，直行至C6横突，稍退针，连接局麻药注射器，无血液，无脑脊液，无大量气体，则注射人局麻药1525ml (成人) 不应该同时进行两侧挡块。 腋路臂丛神经阻滞适用于上臂下13以下部

7、位的手术或骨折手术复位，以手、臂和前臂尺侧部手术为优先，仰卧操作患者，头偏对侧，上肢外展90，手背张床，靠近头部，呈军礼状。 腋下可触及腋动脉搏动，沿胸大肌下缘可触及腋窝，动脉搏动最高，即穿刺点，与动脉以10-20角度刺入皮肤，缓缓插针，有脱落感，可放松手指，见针随动脉搏动，有异常感可注射药物。 动脉插针后可以继续插针，通过动脉后壁吸收无血后再注入药物。 注射完毕的腋窝部出现纺锤状块，局麻药注入腋鞘内，局部按摩，帮助药物扩散，经锁骨上法臂丛阻滞术，1 )患者仰卧，头转向另一侧，肩膀下垂，证实患肢粘连身体。 手术者面向患者。 出现放射异感后，命令患者立即通知手术者，但不能任意转动头部。 (二)在

8、锁骨上缘中点部位，仔细探查锁骨下动脉的搏动点。 以这一点为基准，除此之外，在0.5cm、上1cm的地方做标记就是穿刺点。 正好颈外静脉通过这一点的话，将穿刺点稍微向外移动。 (3)先搭皮丘。 术者左手食指按住锁骨下动脉，右手拿着连接1ml注射器的22号注射针，扎入皮丘，然后向内、下、后方向12.5cm (其方向相当于指第三胸椎椎体)慢慢扎入。 针刺中若出现异常感觉，应提示针尖接触臂丛神经，牢固固定针尖，经抽吸证实无血或无气后，逐渐注入毒品，注射中应随时进行抽吸试验。 刺入中如果遇到骨质，即第一肋骨的话，就可以马上将麻醉药注射到第一肋骨面，不必勉强寻找异感。 否则胸膜、肺组织或大血管损伤的机会增

9、加，(4)给药后20min内患者出现患肢麻感、浅静脉扩张等征象20min后无上述征象者，显示麻醉失败。(5)手术时间长，麻醉作用基本消失时，可以再次阻断臂丛神经。 方法：暂停手术，患肢贴身，术者站在患者头侧。 穿刺点的针入方向和深度首次阻断，慢慢针入，无需求异感，利多卡因接触第一肋骨后立即注入1015ml。 麻醉作用在5min以内完全。 小心随时进行抽吸试验，发现喙突下块喙突下2cm向足侧朝外后针，出现两次脱垂感，并发症，1 .胸部并发症多见于锁骨上、肌间沟或锁骨下入路块，喙突下块偶尔发生，穿刺针刺入胸膜和肺胸膜与肺同时穿刺者胸腔积液逐渐增加，肺可有一定程度压缩，呼吸困难症状急转明确，需紧急胸

10、腔穿刺水封瓶引流处理. 2相邻神经阻滞并发症多发生于肌间沟和锁骨上入路法，其他入路较少，常见于颈交感神经阻滞， 喉返神经阻滞和横膈膜神经阻滞的喙突下臂丛神经阻滞偶尔会出现霍纳综合征，药液容积大，与加压注射药有关，部分药液是沿臂丛鞘上升，阻滞星状神经节造成的。 3局麻药毒性反应，(1)兴奋型：显示兴奋，如多语言， 不安、紧张、呼吸和心率加快、血压增高、严重谵妄、痉挛。 心脏停止在收缩期(2)抑制型：表达抑制，如困倦、呼吸和心率缓和、血压下降、昏睡，甚至心率呼吸突然停止、抑制型较少，多先兴奋再抑制。 急救和护理一旦发现中毒，应立即停止局麻药，通过气道，维持呼吸和循环。 兴奋型肌注苯巴比妥钠或地西泮

11、、痉挛的给药静脉重症2.5硫戊酸钠68mL .抑制型给药，特别是维持呼吸和循环功能，适当使用升压药、阿托品等，心跳呼吸骤停。 中毒经抢救恢复后也要仔细观察。 毒性反应尤其是腋路阻滞者较高，发生率可达1%。 预防措施：在严格掌握局麻药安全给药量的局麻药中加入肾上腺素注入局麻药期间，重视反复回收试验毒性反应的先驱性症状，如恐慌、突然入睡、多语言、肌肉吸引等4血管损伤、臂丛阻滞穿刺中损伤血管的机会达到1/3， 巨大血肿发生的机会还很少，有可能发生5硬膜外阻滞或全脊髓麻醉、肌间沟穿刺入路，大量局麻药错误地注入硬膜外腔或蛛网膜下腔。 扩张、扩张、尺神经阻滞术、上臂部尺神经阻滞术可仰卧或坐着，伸臂，在手术

12、台或垫板上臂二头肌内侧沟的中点触摸上臂动脉搏动，在搏动点内侧佩戴无菌手套，消毒皮肤，在穿刺点准备局部麻醉皮丘5cm 7号穿刺针在穿刺点插针后肘尺神经阻滞术患者仰卧或坐着，肘关节弯曲90在上臂内上髁和尺鹰嘴之间的尺神经沟内，用手指压迫，诱发异感，在穿刺点安装无菌手套，皮肤消毒，在穿刺点准备局部麻醉皮丘5cm长，7号穿刺针深度达到0.72.5cm时，小指上经常出现放射的异常感觉，不出血后，可以将针离开12mm注射局麻药510ml。 臂部尺神经阻滞术可从尺骨茎突沿垂直于尺长轴的横线横穿臂部，使患者屈臂握拳，显示该线上的尺侧屈臂肌腱。 桡侧可触及尺动脉搏动。长3cm的短斜面细穿刺针在体表定位穿刺点制作局部麻醉皮丘之后，在穿刺点垂直插入针寻找异感后，稍稍下降针，局部麻醉药35ml，正中神经阻滞(2)腕阻滞：患者握拳，腕关节微屈可见掌长肌腱和可挠侧腕屈肌腱，经桡骨茎突，横穿腕关节划横线，在上述两肌腱之间交点作为针入点，垂直刺入数毫米，若出现异常感觉则注入局麻药。桡神经阻滞，(1)上臂阻