上消化道大出血.ppt

1、共同学习，共同进步,上消化道大出血,上消化道大出血,河南省中医院赵长普,概述,上消化道 大出血,数小时内失血量达1000ml以上 或循环血量的20%以上,分类,慢性隐性出血,慢性显性出血,急性大量出血,概 述,病因病机,病因病机（1）,可能引起上消化道出血的疾病有 一、 消化系统疾病： 1.食管疾病：食管癌、食管炎、食管异物、食管憩室炎、食管裂孔疝、食管静脉曲张破裂及食管外伤等 2.胃及十二指肠疾病：胃十二指肠溃疡病、急性或慢性胃炎、应激性溃疡、急性糜烂性胃炎、胃粘膜脱垂症、胃恶性肿瘤、良性肿瘤、膈疝与胃部手术后出血 3.肝、胆、胰疾病：肝硬化食管与胃底静脉曲张破裂、急性出血性胆管炎、壶腹癌、

2、总胆管癌、胆囊癌、胆道与胆囊结石以及胆囊血管瘤或肝动脉瘤破裂等,病因病机（2）,二、全身性疾病 1.血液病：血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、何杰金氏病、血友病、弥散性血管内凝血、真性红细胞增多症等 2.急性传染病：猩红热、败血症、暴发性肝炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等 3.其他原因：尿毒症、脑出血、颅内疾病昏迷之患者并发应激性溃疡、血管瘤、结节性多动脉炎等,三、门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂 肝硬化：结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等 门静脉阻塞：门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫 肝静脉阻塞：肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征）,病因病

3、机（3）,病因病机（4）,呕血的三大主要原因 消化性溃疡 食管或胃底静脉曲张破裂出血 急性胃粘膜病变,病因病机（5）,本科常见的病因 主要是门脉高压性胃病；胃及十二指肠溃疡出血和肝硬化合并的食管或（和）胃底静脉曲张出血 上消化道出血是肝硬化门脉高压最常见的并发症，病死率很高。北京友谊医院住院肝硬化1369例中，并发上消化道出血者575例，占42%，其中约75%为食管胃底静脉破裂（EVB）导致 同济医院报告104例肝硬化上消化道出血急诊胃镜检查的结果，证实出血病因依次为EVB占75%，门脉高压性胃病13.4%，消化道溃疡7.8%，其他原因3.8%,综上所述,上消化道出血最常见的病因依次是消化性溃

4、疡 急性胃黏膜病变、食管胃底V曲张、 门脉高压性胃病、胃癌、食管溃疡、 食管贲门黏膜撕裂症、十二指肠糜烂,十二指肠球部活动期（A2期）溃疡,十二指肠球部愈合期（H1）溃疡,十二指肠球部瘢痕期（S1）溃疡,十二指肠霜斑样溃疡,十二指肠球后溃疡,十二指肠对吻溃疡,胃体中下段至胃窦粘膜见多处散在点片状充血水肿糜烂，表面附渗出物,胃体中下段至胃窦粘膜见多处散在点片状充血水肿糜烂，表面附渗出物,正常食管粘膜,距门齿22cm以下至贲门于食管四壁见四条蓝色曲张静脉呈结节状突入管腔,距门齿22cm以下至贲门于食管四壁见四条蓝色曲张静脉呈结节状突入管腔,距门齿22cm以下至贲门于食管四壁见四条蓝色曲张静脉呈结节

5、状突入管腔,&,临床表现,呕血和黑便上消化道出血的特征表现 失血性周围循环衰竭 发热38.5 贫血 氮质血症,出血量的估计,肉眼所见的呕血及黑便量虽可大略估计出血量，但不够准确和可靠，因有时大量的血液可滞留于胃肠道内，并未呕出或排出，造成似乎出血量不多的假象。故出血量应根据患者的全身表现、心率的快慢积血压的高低等来评估。临床上把出血分为轻度、中度和重度。具体情况见下表,出血量的估计,说明：OB（+）提示出血量在5ml/日以上；黑粪的出现说明出血量在50-70ml/日；胃内蓄积血量达250-300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全

6、身症状。,出血持续或停止的判断,可根据下列表现来确定 意识由模糊转为清晰，心率由快转慢，血压升高至正常范围，表示出血好转或停止，反之则表示仍在出血 肠鸣增加，不断排暗红色粪便也表示出血未止 定期从检测的胃管或三腔两囊管中抽吸胃液，也可了解出血是否停止 从血红蛋白、红细胞总数、红细胞容积及血浆尿素氮含量测定来了解出血是否停止（临床上无明显脱水或肾功能不全证据，而血尿素氮继续升高或持续超过3-4天者，提示上消化道继续出血或有再出血）,呕血与咯血的鉴别要点,病理生理反应,发热,脾脏缩小,体位性低血压,血容量扩张,氮质血症,失血性周围循环衰竭,血象变化,病因诊断,胃镜检查 选择性腹腔动脉造影 X线钡餐

7、检查,临床处理,补液、输血、抗休克,大出血休克病人有时补晶体液比输血更重要 输血指征：Hb7g/L、HR120次/分、收缩压90mmHg 每日液体量约25003000ml,临床处理（1）,一般处理（12条） 内科护理常规 一级护理 （暂）禁食 病危通知（家属签字） 留陪一人（家属签字） 记24小时出入水量 多参数监护（BP、P、T、EKG）,绝对卧床休息 持续低流量吸氧 建立2-3条静脉通道 患者出现昏迷状态时要留置导尿 中药灌肠（或中药直肠滴注） 200ml 2/日,临床处理（2）,临床处理（3）,长期医嘱的用药原则 降门脉压类药物 止血类药物 保护消化道粘膜类药物 抗生素类药物 扩容类药物

8、 营养类药物 保肝类药物 调节水、电解质平衡类药物 其他的治疗手段,临床处理（4）,降门脉压类药物的应用 善宁（善得定）注射液：100ug/支 1.善宁针100-200ug iv st。 2.善宁针100ug+5%葡萄糖液250ml ivgtt q4h（20滴/分或用输液泵控制）。 施（思）他宁注射液：3mg/支 1.施他宁针3mg+5%葡萄糖液（或生理盐水）500ml ivgtt q12h（14滴/分或用输液泵控制）。 2.必要时可抽取上述溶液50ml iv st（冲击）。,临床处理（5）,止血类药物的应用 正肾针20mg+生理盐水250ml，sig 30ml q2h po 凝血酶针2000

9、U+生理盐水20ml，sig q2h po 维生素K1针20-40mg，加液体静滴，1-2次/日 止血敏4.0+止血芳酸0.4+葡萄糖液250ml ivgtt qd 垂体后叶素针10-20U+10%葡萄糖液100ml ivgtt（必要时3-4小时重复使用，但高血压、冠心病患者禁用）,临床处理（6）,保护消化道粘膜药物的应用 洛赛克针40mg+生理盐水100ml ivgtt q12h 富诗坦针40mg+生理盐水100ml ivgtt q12h 普尔太液250ml ivgtt q12h 西咪替丁针0.4-0.6+5%葡萄糖液100ml ivgtt q12h 瑞咪汀针0.4-0.6+5%葡萄糖液10

10、0ml ivgtt q12h 洛赛克、富诗坦、西咪替丁、瑞咪汀等药可加25%葡萄糖液（生理盐水）20ml iv q12h 泰胃美针0.4+10%葡萄糖液100ml ivgtt qd,临床处理（7）,抗生素类药物的应用 头孢曲松钠针2.0+生理盐水100ml ivgtt q12h 头孢噻肟钠针2.0+生理盐水100ml ivgtt q12h 头孢哌酮钠针2.0+生理盐水100ml ivgtt q12h,临床处理（8）,扩容类药物的应用 706代血浆液500ml ivgtt qd 低分子右旋糖酐液500ml ivgtt qd（1000ml/日） 林格氏液液500ml ivgtt qd 生理盐水25

11、0-500ml ivgtt sos 其他血浆代用品,临床处理（9）,营养类药物的应用 同型血浆200-400ml ivgtt qod-qd 同型全血200-400ml ivgtt qod-qd 脂肪乳液250ml ivgtt qd 人血白蛋白液50ml ivgtt qod-qd,临床处理（10）,保肝、免疫调节剂类药物的应用 门冬氨酸钾镁针20ml 甘利欣针100-200mg 强力宁针80-120ml 阿拓莫兰针1.2-1.8 促肝细胞生长素针100-120mg 威佳针120ug 河山胸腺肽针100-120mg 胸腺五肽针1.0mg 胸腺肽1（日达仙）针1.6mg,临床处理（11）,调节水、电

12、解质平衡药物的应用 维生素B、C、K类药物的使用 门冬氨酸钾镁针的使用 钾的补充（见尿补钾，溶液浓度0.3%） 氯、钠的补充（生理盐水100ml+10%氯化钠针20ml ivgtt sos，浓度3% ） 10%葡萄糖酸钙针10ml+25%葡萄糖液40ml iv s.o.s,临床处理（12）,其他的治疗手段 三腔两囊管压迫止血（止血成功率44-96%） 胃镜下食管硬化疗法和静脉套扎术止血（成功率90%） 胃镜下喷药止血 急诊外科局部手术止血 外科脾切+断流术 介入治疗（经颈静脉肝内门体静脉支撑器分流术-TIPSS）,临床处理（13）,临时医嘱的处理原则： 必要的检验项目 血常规 尿常规 大便常规

13、+潜血 胃镜检查 大或小肝功能 乙肝六项（病原学检查） 电解质（肾功能） B超或彩超（必要时做CT）,临床处理（14）,胸透（片） 心电图 血脂四项 血凝四项 甲胎蛋白（AFP） 肝纤维化四项 申请血浆、全血（根据出血量多少而定申请量） 必要的皮试试验,临床处理的补充说明,通常所指的六个通道 1.氧气管 2.输液管 3.鼻饲管 4.导尿管 5.输血管 6.善宁（思他宁）输入管,气囊压迫止血,经鼻腔或口插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血， 然后注气入胃囊（约150-200mL）， 向外加压牵引，用以压迫胃底， 若未能止血，再注入食管囊（约70-80ml）,压迫食管曲张静脉,注：持续时间不应

14、超过24小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复充盈气囊恢复牵引,缺点：痛苦大、并发症多如吸入性肺炎、窒息、食管炎。 食管粘膜坏死、心律失常等，由于不能长期压迫， 停用后早期再出血率高,中医药处理,单味大黄 每次服用生大黄粉3克（或相当于生大黄3克之其他大黄制剂），每日3次，血止后停服 二白一黄散 白及、生大黄各等量，研末过细筛，装瓶备用。取上药粉5克，加云南白药（或百宝丹）0.5克，3-4次/日，吞服。呕血者禁食1-2日。服药后大便5次/日以上，予黄连素0.3克/次，3次/日。大便潜血转阴后继用本药粉1-2日。血止后用益胃汤、补中益气汤（丸）调理 五种大黄制剂 五种大黄制剂（生大黄粉、生大黄片、精制大黄片、制大黄粉、大黄汤剂） 五倍子煎剂 每日以五倍子6克煎成100毫升，分3次服,中医其他疗法,止血散（人参、三七参、白及、黄连、云南白药） 中药直肠滴入（大黄）：通腑泄浊，排出肠道内毒素 参附注射液，参麦注射液，生脉注射液,其他说明,常见并发症,感染 肝性脑病 肝肾