第三章　八纲辨证.ppt

1、第三章八纲辨证、中医诊断学教研室陈启松，目的要求： 1、掌握八纲基本证候要领和临床表现2、掌握八种证候鉴别要点3、熟悉八纲证候之间的关系。 教学方式： CAI教学时： 6学时，一、八纲辨证的概念、概念：指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证纲领。 表里识别病位浅深寒热识别病的性质虚实判断邪正的盛衰阴阳区分病的分类，二、八纲辨证源流，一、内经：“善诊者，查色脉，先别阴阳。 2、伤寒论：“分为六经辩证、三阴三阳。 3、景岳全书：阴阳篇、六变篇。 4、伤寒质难：正式提出“八纲”的名称。 “治病八字、虚实阴阳表里寒热、八字不分，杀人反掌”伤寒正脉，第一节表里辨证，表里是识别病位外内浅深的一对纲领。

2、表里相对性：表肉体、肾、经络内脏、污垢、脏腑表里狭义：表身体的毛皮、肌销、经络内脏、骨髓、一、表证、概念：所谓表证是指六淫邪通过毛皮、口鼻侵入时产生的证候。 属于外感病的初期阶段。 临床表现：发热畏寒，头身痛，舌苔薄白，脉浮。 鼻塞、鼻涕、喉咙发痒、咳嗽。 1、时订寒证2、感冒表证3、时订热证。 表证的两个特点： 1、外感时邪2、邪浅病轻。 二、里证、概念：里证是指病变部位，是脏腑、气血、骨髓等疾病所反映的证候。 原因： 1、表邪不愈、进入内部2、外邪正中、侵犯脏腑3、七情、饮食、疲劳等。 里证、临床表现：(症状多种多样，取其中之一，与表证鉴别)壮热或潮热、恶寒反热、口渴烦躁、腹胀腹痛、呕吐恶

3、心、大便干结、小便发红或神气谚语、舌红苔黄厚，特征： 1、病位深2 .内脏各系统功能障碍附：半表半里证，概念：指病邪由表而里过程的一个阶段，亦称“少阳病证”。 临床表现：来往寒热，胸胁苦或疼痛，烦躁恶心，不想吃，口苦咽干，头晕，脉弦。 四、表里证的关系，(一)表里同病(二)表里出入1，表邪入里：失治，误治2，里邪发表：如发中疹等。 第二节寒热辨证、寒热是识别疾病性质的一对纲领。 景岳全书寒热者，阴阳之化也。 ”素问阴阳应如大论。 素问调经论“阳虚生外寒，阴虚生内热。 一、寒证、概念：疾病的本质是寒性的证候。 外寒：寒邪侵肌表现为表寒内寒：寒邪直中脏腑实寒自身阳虚虚寒临床表现：恶寒喜暖，颜色白，

4、口薄不渴，肢冷蜷卧，痰涎鼻涕清薄，小便清长，大便稀疏，舌淡苔白和润，脉紧或慢等。 二、热证、概念：疾病的本质是热性的证候。 表热：热邪外袭肌表所致。 里热：外邪入里热。 气郁化火，食积化火阴虚生内热虚热临床表现：恶热喜凉，口渴饮冷，面红眼红，烦闷不宁，痰黄鼻涕浊，小便短红，大便干结，舌红苔黄和干燥，脉数等。实热、三、寒证与热证的鉴别、四、寒证与热证的关系、(一)寒热错杂：意味着同一患者存在不同性质的症状。 1、上热下寒：如伤寒论“黄连汤”之证。 “胸中发烧，腹中凉痛，黄连汤主。 2、上寒下热：胃寒疼，呕吐唾液，伴频尿痛，小便红。 3、表寒里热：伤寒论的“小青龙汤”证。 “发热恶寒，身体疼，不出

5、汗就烦躁的人，小青龙汤主。 ”“这是一个很好的例子。” 4、表热里寒：伤寒论的“桂枝人参汤”证。 “外证尚未解决，数起来，利下不止，是桂枝人参汤主的。(二)寒热转化，1 )从热证到热证，(三)寒热真伪，1 )真热假寒内有真热，外有假寒。 发生机制：邪热内盛，阳气郁，不能外出。 临床表现：高烧及四肢晕厥，伴发冷或寒战，神志恍惚，面色灰暗，脉沉，口鼻粗，口渴饮用，小便短黄，舌苔黄燥。 证候真伪，2、寒假热内有真寒，外现假热发生机制：阴寒内盛，格阳外(阴盛格阳)。 临床表现：身热烦躁，面红如妆，意识烦躁，下肢发冷，小便长，舌苔白，脉大，但无力。名案鉴赏，1、阴盛格阳重证徐国珍伤寒六十七日，身热眼红，

6、索水前来，置不服，异常急躁，开门窗洞，身卧地面，跌跌撞撞，要求入井，一医视热，服大承气汤佝诊其脉，洪大无伦，无力。 侑说：阳欲暴脱，外显假热，内真冷，看见那水不想吞，情已暴露，那水还不能吞，不能吞大黄、芒硝吗？ 热天一定下大雨，这证据一时大汗淋漓，不可救药。 所以，用附子、干姜各五分钱、人参三分钱、甘草二分钱，煎至冷服。 穿上衣服后，寒冷的牙齿响起，用沉重的棉和头看着它，缩手拒绝诊察，以阳微的形式开始萩子，和前药一起吃药，微汗发热安全。 (寓意草清比喻家的话)、名案鉴赏、分析：假像体热目红，异常急躁，索水，脉洪大细诊不愿吞水，脉大无力的结论内有真寒、外显假热，阳虚脱离治疗有反、寒热真伪的鉴别、

7、寒热真伪的鉴别要点：假像的气血、津液等方面的内在表现，如实地反映了疾病的本质，在辨证时必须是里证，寒热真伪的鉴别，伪像毕竟与真实不同，如假热的脸是红的，颜色是白的，脸颊是红的，只是柔软的，时间是隐藏的，但真的是热的脸真冷是蜷着身子睡觉，想穿衣服。 五、表里与寒热的关系，表寒证：恶寒重，发热轻，鼻塞，鼻水表热证：恶寒轻，发热重，咽头疼，咳嗽黄痰里寒证：形寒肢寒，小便清长，大便薄泷里热证：面红体热“邪气盛真实，精气夺虚。 ”素问通评虚实论“说实、言邪气实、拉肚子虚、正气虚，对于景岳全书传忠录的血气，气衰，盛是实，衰是虚，血是缺损郁，损是虚，郁是实。 通俗伤寒论、一、虚证、概念：虚证是对人体正气虚弱

8、各种临床表现的病理概括。 原因：先天性不足后天失养的长期疾病消耗正气。 临床表现：面色苍白或萎靡，精神萎靡，神疲乏，心慌短，形寒肢冷或五心烦热，出汗偷汗，大便滑溜，小便失禁，舌无苔，无脉虚无力等。 二、实证、概念：实证是对人体感受外邪、体内病理产物累积而产生的各种临床表现的概括。 原因外邪侵人体内脏功能不良，堆积病理产物。 (痰饮、水湿、瘀血等)临床表现：发热、拒腹胀痛、胸闷烦躁，甚至神经症、呼吸喘粗、痰涎壅盛、大便秘结、小便不利、脉搏力强、舌苔厚腻等。三、虚证和实证鉴别表、四、虚实的错误、转化和真伪、(一)虚实错误1、实证剪辑虚2、虚证剪辑实3、虚实再(二)虚实转化、(三)虚实真伪、1、假实

9、“虚有盛气”区氏的医疗镜子“心下痞痛，按下它就停止小儿疥积证寒热似疟疾，腹部膨胀，出现青筋，形状瘦骨，下午焦躁，贪婪，舌苔厚浊，脉细。 这是脾虚晦气，积滞内生的假实证，万不可攻，不然脾胃更伤，病只有更严重的健脾消积才能帮助运化，积滞才能逐渐消散。 虚实真伪，2，真实假虚：实邪裾内，消耗血气，外显虚像。 “实在有媒体状”区氏的医疗镜说：“聚集在一起，一按它就有疼痛，颜色红气粗，脉强，实在有更多的不想默默说话，肢体动不了，或者晕眩，或者拉肚子实际上是媒体状。” 五心烦热，饭量少，虚像明显，但舌质紫暗，边缘有瘀点，月经长期不停，脉象涩而有力。 这是由于虚中挟实，淤血消耗血气，活血祛瘀才能新生，若是补

10、法，则未见效果。 虚实真伪的判别、虚实真伪的判别杨乘六指出“真伪取决于诸脉，脉真伪取决于诸舌”。 如果证实了，脉应该是非常急躁、强有力的实际的火，舌头干燥、焦黄、收敛、坚固。 那么，虽然没有按全部的脉搏，但还是要说被证实的，满舌肥软的人，还要说实火吗？ ”，附属病案1 :1，张某，男，54岁，于1995年8月12日就诊。 患者于8月9日晚开始出现全身疼痛、发热、咳嗽，10日早晨体温高达39.9，某院诊断为上呼吸道感染，治疗后体温迅速下降，11夜再次发热，次日就诊。 初诊(8月12日):发热、头疼、咳嗽，吐白黏液，于咽头疼干燥，鼻涕，胸闷，食欲不振，四肢酸痛无力。 舌淡红，苔藓淡黄不干，脉象浮。

11、附病案1 :辨证：外感风热治则：辛凉透表、清热解毒处方：银花12连翘12葛根15菊12板蓝根15竹叶6芦根15桔梗12神曲12樟香6甘草6、附病案2、2、丁某、女14个月。 于1972年11月8日入院。 现病：发热咳喘已10，出汗发热，3 d前出现疹子，扩散到全身，融合，颜色发红，现突然隐身，身体灼热，咳嗽喘息，鼻翼煽动，喉咙咳痰，目赤多，口干，腹胀，有便意的脉管病数附属病案2 :辨证：疹子毒内攻，肺部有丰富的热度，向大肠移动，肺气阻。 治则：清热解毒、泻肺平喘处方：杏仁3桔梗3前胡6牛蒡人斩3黄岑6木通1青皮1桑白皮6浙江贝母4银花12连翘10甘草3别配牛黄定喘散。 附件3 :刘某，男，33

12、岁，农民，1997年12月2日就诊：上腹部剧痛2天。 2天前饭后因寒冷引起剧烈胃痛，曾由当地医生给予口服阿托品片等，随后注射阿托品注射剂2针，但无法止痛，随后注射度冷丁100mmg才停止。 早上胃疼又工作，上腹部痂闷，不想吃饭，疼痛剧烈，滚滚不安，大便3天未能解开。 来中医看病。 望诊：发育正常，急性痛苦受体，卧床，抱热砖熨腹部。 舌苔呈白色，中后部浮出一点黄色。 附属病案3 :闻诊：声音稍低，偶有低吟。 切诊：腹部充满痂，疼痛拒按，温暖，佝预未见异常。 脉象很结实。 分析：高寒地带，严冬，饱食受寒，食物烧焦，寒食加在一起，胃肾气血升降，运行受阻引起胃痛。 看见胃很暖，知道有寒邪，中焦也有停滞

13、。四诊合参，诊断：胃腹痛(胃寒)，附病案3 :疗法：温中止痛，导滞消积药：高良姜木香枳实厚朴神曲三元胡酒军，五，虚实与表里寒热的关系，(1)表虚证无汗(三)里虚证：(气血阴阳虚损) (四)里实证：(实热、痰饮、郁血、水肿)，(五) 实热证：壮热、满面通红、口渴喜冷饮、小便短红、舌红苔黄、脉洪滑数实、第四节、阴阳辨证、阴阳是八纲辨证的总纲阳证表、热、实阴证里、寒、虚的素问阴阳是大论“阴阳无道理，治焉有差？ 医道虽然复杂，但一言以蔽之只有阴阳。 和”景岳全书，一，阴证和阳证，(一)阴证概念：符合”阴”一般属性的证候称为阴证。 临床表现：颜色昏沉，精神萎靡，身体蜷卧，形冷，无倦怠力，声音低，食欲差，

14、口薄不渴，大便稀腥，小便干净，舌薄软，脉慢或细焦躁不安、皮肤灼热、口渴饮用热言声粗浊、呼吸气粗、喘鸣促痰鸣、大便秘结等证实的舌质红江、苔黄黑拳、脉洪大滑实都是实热的特征。 二、真阴不足和真阳不足、真阴不足虚火时炎、脸白颧红、唇若涂丹、口干、舌干红无苔、咽干动摇、头晕、耳鸣、腰腿酸软无力、骨蒸盗汗、噩梦遗精、二便秘结、手足心脉大无力等，“审视火虚，右尺弱，只应弥补真元成因：因大汗、大出血等亡阳长患而阳气衰退。 临床表现：冷汗淋漓，汗淡，表情淡漠，皮肤温暖，手脚冰凉，呼吸气弱，脸色苍白，舌薄润润，脉弱。亡阳证和亡阴证、亡阴证的概念：指体液大量消耗，阴液严重不足表现的重症证候。 原因：壮热消耗津、大吐大泻等严重烧伤。 临床表现：汗热味咸有粘性，如珠如油，身体烧伤，虚烦，口渴想喝，皮肤皱纹破裂，小便极少，脸红，嘴唇干燥，脉数有病。 死阴死亡鉴别表、死阴和死阳的现代认识、死阴和死阳见于重症病。 亡阴多见于高烧汗多或呕吐过多、脱水、出血等体液代谢紊乱时。 亡阳在休克等急