免疫抑制患者感染的治疗1.ppt

1、免疫抑制治疗患者感染的治疗,北京协和医院 感染科 范洪伟,免疫缺陷与感染类型的关系,获得性免疫缺陷的常见原因,免疫缺陷与致病菌,BMT 卡氏肺孢子虫的分类有争议：既往把它列为原生动物门、单孢子虫纲、弓形虫目。近年认为它是一种不典型的真菌，属子囊菌纲 ; 广泛存在于自然界,PCP发病机制和病理改变,在机体免疫功能缺陷或低下时，处于潜伏状态的肺孢子菌大量繁殖，导致肺泡毛细血管通透性增加，肺泡上皮I型细胞脱落，使肺泡的表面活性物质减少，肺的顺应性降低，弥漫功能受损。 有证据表明PCP的肺脏损害是由机体的炎症反应所致，而与病原体本身无关。,PCP临床表现,慢性或亚急性起病较急; 主要症状:发热(高热少

2、见)、干咳、气促、紫绀，可有呼吸衰竭; 体格检查: 肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿罗音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例，此为该病的典型临床特点; 血气分析有明显的低氧血症; X线检查:双侧间质弥漫性网格状、条索状或斑点颗粒状阴影，自肺门向外扩散.,PCP,LXM治疗前(PCP),2-2肺CT：双肺间质增多紊乱，肺野内间大量斑片状及条索状高密度影,2-3肺CT：TMPCO治疗1月后复查，双肺间质病变明显改善。,PCP-诊断方法: 病原体检查,标本：痰液：痰液检查方便安全而且无损伤，易于被病人接受，但除了继发艾滋病外，病人很少产生痰液，而且检出率低仅30%，支气管肺泡灌洗液（BALF

3、）和经支气管肺活检：此方法敏感率较高，可达7998%。经皮肤肺穿刺活检或开胸肺组织活检 染色方法：六胺银染色法：为检查包囊的最好方法，该方法的缺点是操作复杂且费时。姬姆萨染色：该方法简单，敏感性也较低，检测痰液标本的敏感性为和67%，特异性100%。免疫荧光法 敏感性高，缺点是存在假阳性。,PCP治疗,病原治疗 复方新诺明（SMZTMP）：首选药物。剂量TMP每日20mg/kg，SMZ每日100mg/kg分4次口服，疗程23周。 喷他脒：剂量每天34mg/kg，一般在12小时内缓慢静点，每日一次，疗程1021天。 克林霉素伯氨喹：剂量前者为600900mg口服或静注，68小时一次；后者为153

4、0mg，每日一次口服，3周为一疗程。 卡泊芬净：70mg 第一天，50mg/日。,PCP治疗,肾上腺皮质激素： 指征: 中重度PCP病人PaO27080mmHg或肺泡动脉血氧分压差35mmHg; 使用时机: 抗PCP治疗开始同时或72小时内; 剂量: 强的松40mg bid 口服5天, 改20mg bid 口服5天, 改20mg qd口服至抗PCP结束 .,黄曲霉菌：分生孢子头呈典型的放射状，随后分散开，锯齿状，头部囊胞呈球状或近球状，柄透明而粗糙,在显微镜下显示烧瓶囊以及呈分生孢子瓶梗的烟曲霉,在显微镜下显示球形囊的黄曲霉,在37 时荚膜型组织胞浆菌的酵母相,侵袭性曲霉菌感染常见感染部位,(

5、n=595),骨髓移植患者念珠菌和曲霉菌感染发病率,骨髓移植患者的念珠菌感染发病率为10-25%* 不同基础疾患下侵袭性曲霉病的发病率*： 基础疾患 发病率范围 (%) 异基因造血干细胞移植 4-9 自体造血干细胞移植 0.5-6 肺 心脏移植 19-26 肝移植 1.5-10 肾移植 0.5-10,*Rossetti, F.,et al.Fungal liver infection in marrow transplant recipients:Prevalence at autopsy, predisposing factors, and clinical features.Clin.In

6、fect.Dis.20:801,1995. *Denning Clin Infect Dis 2001 26 pp781-805,骨髓移植受体侵袭性曲霉菌感染-病程,一项6年研究结果显示,从移植到侵袭性曲霉菌病感染的平均时间是从16天到96天 肺是最常见的感染部位,尤其是首发部位,临床常见的曲霉菌感染肺曲霉菌病,最常见,占所有病例的80%-90% 平均粗计死亡率50%(心脏移植)至93%(肝移植) 急性侵袭性肺曲霉菌病 最严重免疫功能受损者疾病进展非常迅速,从症状出现到死亡仅7-14天 25%-33%的急性侵袭性肺曲霉菌病患者无初期症状,当疾病开始进展时才出现特异性临床表现 慢性侵袭性肺曲霉菌

7、病 发病率低于急性侵袭性肺曲霉菌病,常与一些能够降低免疫功能的基础疾病有关,侵袭性肺部真菌感染的宿主因素,外周血中性粒细胞减少,中性粒细胞计数 10 d 体温38或10d) 之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗 有侵袭性真菌感染病史 AIDS 存在GVHD的症状和体征 持续应用类固醇激素3周以上 有慢性基础疾病,或外伤、手术后长期住ICU,长期使用机械通气,体内留置导管,全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗,侵袭性肺部真菌感染的临床特征,主要特征 侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为:早期出现胸膜下密度增高的结节实变影,数天后病灶周围可出现晕轮征,约1015d后肺实变区液化、坏死

8、,出现空腔阴影或新月征 肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为:两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象,伴有低氧血症 次要特征 肺部感染的症状和体征 影像学出现新的肺部浸润影 持续发热96 h,经积极的抗菌治疗无效,侵袭性肺部真菌感染的微生物学依据,合格痰液经直接镜检发现菌丝,真菌培养2次阳性(包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌) 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝,真菌培养阳性 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体 GM试验阳性(2次) G试验阳性(2次) 血液、胸液标本隐球菌抗原阳性,GM试验,诊断：侵袭性曲霉感染 检测底物：半乳

9、甘露聚糖 曲霉细胞壁成分 曲丝在组织中生长时释放 热稳定 可溶性： serum, BAL, CSF 标本：血清 检测频率：2次/周,成人，粒缺，血液病，n=362 阳性：两次 1.0 敏感性 89.7%, 特异性 98.1%, PPV 89.8%, NPV98.4% 成人，粒缺, cut-off of 1.5 敏感性87.5%, 特异性 89.6%, PPV 70%, NPV96.3%,Maertens J, et al. Blood. 2001, 91: 311-18.,Pazos D, et la. J Clin Microbiol. 2005, 43: 299-305.,GM试验,肿瘤，

10、发热，粒缺，3294份血清 没有临床或影像学表现的肺部感染患者 阳性预测值：7.1% 可疑肺部感染患者 阳性预测值：95.2%,肝移植: 敏感性55.6%,特异性93.9% 肺移植：敏感性 30% 对接受SOT患者，不推荐进行GM监测,Herbrecht R, et al. J Clin Oncol. 2002, 20: 1898-906.,Fortun J, et al. Transplatation. 2001, 71: 145-9.,Husain S, et al. J Clin Microbiol. 2004. 42” 534-8.,GM试验,假阴性 抗真菌药物 Cut-off值 CC

11、PA/ABPA 样本量 ,假阳性 抗生素 食物中的GM IVIG 婴幼儿,G试验,(13)-D-葡聚糖 真菌细胞壁成分 与鲎凝固反应中的G因子反应 曲霉菌、念珠菌、镰刀菌、毛孢子菌、支顶孢属、卡氏肺孢子虫 不能检测隐球菌 含量少 诊断侵袭性真菌感染 IFI 酵母菌定植不会引起假阳性,30名AML、MDS患者 念珠菌血症 30名健康志愿者 2次/周 60pg/ml阳性，sensitivity 97%，specificity 93% 连续2次G阳性，可提高特异性、NPV 确诊或拟诊IFI，平均比出现临床症状和体征早10d,Odabasi Z , et al. Clin Infect Dis, 20

12、04, 39: 199-205.,GM/G试验、PCR诊断真菌感染,侵袭性肺部真菌感染的诊断,确诊 1项宿主因素 主要临床特征(1项)或次要临床特征(2项)微生物学(1项)或组织病理学依据 临床诊断 1项宿主因素 主要临床特征(1项)或次要临床特征(2项)微生物学(1项) 拟诊 1项宿主因素 主要临床特征(1项)或次要临床特征(2项),免疫低下患者感染的治疗原则,早期诊断，早期诊断直接影响感染的预后；早期诊断依赖于仔细的临床观察。 早期免疫重建，因为最终机体清除病原体是依靠自身的免疫系统，早期恢复机体的免疫功能对于有明确诱因的免疫功能低下的感染者来说，有着非常重要的意义。 期留取病原学标本，为

13、以后抗微生物药物以及可能要面临的治疗方案的调整打下坚实的基础。 期治疗，在留取病原学标本后，就开始经验性治疗。,作用强，根据病人的临床表现和病情的严重程度，推测可能的病原体，并在同类药物中选用作用强、疗效确切的药物，希望能在感染的早期尽快控制病情，即使不能控制病情，也可以为以后治疗方案的调整提供充分依据。 广谱，应尽可能覆盖所有可能的病原体，剂量大，疗程长。 联合应用，由于混合感染比较多，有时需要多种抗感染药物联合应用。,免疫低下患者感染的治疗原则,免疫抑制患者感染的病原学诊断,病原的分离(血、痰、尿、脓液等) 抗原检测(EBV、CMV等) 抗体检测 涂片 病理/组织培养,重视病原学诊断，多学科合作,2004-12-10,2004-12-10,免疫功能低下宿主感染的预防措施,改善宿主的免疫功能 治疗基础疾病 改善营养、蛋