美施康定-剂量个体化.2.20.ppt

1、剂量个体化成功控制癌痛的关键,实践NCCN / WHO三阶梯原则，规范治疗癌痛,癌痛控制不理想的原因： 镇痛药剂量不足,许德凤等，中国肿瘤（2001）10 （7）,许德凤等，中国肿瘤（2001）10（7）,WHO基本原则1 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节,NCCN指南2 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节,WHO三阶梯 VS. NCCN 指南,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,1.WHO. Cancer pain relief With a guide to opioid availability, 1996 2.

2、NCCN Adult Cancer Pain Clinical Practice Guidelines in Oncology, version 1. 2008,口服吗啡用量不足：常见问题,担心大剂量吗啡使用的安全性 吗啡用量何为大剂量？ 大剂量吗啡的不良反应？ 大剂量吗啡对患者生存时间的影响？ 对使用大剂量吗啡的癌痛患者特点的认识有待加深 患者特征与大剂量吗啡的关系？ 原发肿瘤部位及转移部位与大剂量吗啡的关系？ 疼痛性质、强度与大剂量吗啡的关系？,大剂量吗啡治疗癌痛的重要启示,宁养院使用大剂量吗啡治疗癌痛的患者特点及生存影响调查MD.Michael Bercovitch,Michaela B

3、ercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,研 究 背 景,控制疼痛是临终关怀最重要的任务之一，宁养院使用阿片止痛药非常普遍 临床常见问题 65%-85%癌症患者伴有疼痛 慢性癌痛治疗有时需要大剂量口服吗啡 许多医生由于对阿片类药物的顾虑，尽量不给病人处方大剂量吗啡,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,研 究 目 的,了解在宁养院： 多少癌痛患者需要大剂量吗啡治疗 （口服吗啡299mg/日） 需要大剂量吗啡治疗癌痛患者的特点 使用大剂量吗啡是否影响癌症患者生存期,Michaela Bercovitch.Ca

4、ncer,1999;86(5):871-877.,研 究 方 法,回顾性研究 入选标准：1996-1997年两年期，在Tel Hasome宁养院住院的癌痛病人 病史采集：详细病史包括全部用药史，疼痛发生、性质、强度、持续时间 分组：接受吗啡治疗的患者按照“Edmonton癌痛分类法”分类。 再按照“Edmonton癌痛分类法”的日均口服吗啡剂量，将大剂量使用吗啡 的患者进一步分为二组： 需要吗啡剂量在 300mg599mg/日的大剂量病人 需要吗啡剂量大于599mg/日的大剂量病人 疼痛评估：五点评估法（无痛、轻度痛、中度疼痛、 重度疼痛和极痛）,Michaela Bercovitch.Can

5、cer,1999;86(5):871-877.,观 察 项 目,观察如下因素与大剂量吗啡使用的关系 人口统计学参数：年龄、性别、种族及社会状况 原发肿瘤部位及转移部位 疼痛性质及吗啡使用量 吗啡的“按时给药” 剂量和解救剂量 其它药物：联合镇痛药，辅助用药及非药物疗法等 生存时间，特别是使用大剂量吗啡的患者,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,吗啡剂量的确定,吗啡起始剂量的确定依据 疼痛强度 疼痛性质 既往吗啡使用量 吗啡剂量调整的依据及方法 病人每日早晨的定期报告 护士们的报告 前一个24小时所给予的解救剂量 如果疼痛控制不充分，按3

6、0-50%的幅度增加剂量,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,结果的统计分析方法,统计分析使用的是BMDP软件 吗啡剂量分析：用对数转化方法分析吗啡剂量接近高斯正态分布曲线 P检验方法，在年龄、性别、种族和吗啡剂量之间寻找线性关系 用变异分析法进行不同组吗啡剂量差异检验 单变量Kaplan-Meier方法比较大剂量与低剂量吗啡患者的生存曲线,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,研 究 结 果,本研究共观察651例患者 以“Edmonton阶段系统” 标准来分类癌痛患者 其中453

7、例（69.58%）稳定剂量吗啡一线治疗 55例大剂量吗啡治疗（超过299mg/日） 19例300-599mg/日 36例599mg/日,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,吗啡的剂量分布情况,%,47.5%,40.4%,4%,8%,使用大剂量吗啡患者共占：12%,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,分析与大剂量吗啡相关的因素,大剂量吗啡与下列因素的关系： 人口统计学数据（年龄、性别、种族、婚姻状况） 原发肿瘤部位 肿瘤转移部位 疼痛性质、疼痛强度 给药途径 治疗中 “解救剂量”

8、联合药物止痛治疗及非药物治疗 不良反应 生存时间,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,年龄与大剂量吗啡呈负相关,P=0.01 R=-0.35,吗啡剂量对数值,年龄,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,性别因素对吗啡剂量的影响,吗啡日平均用量：女性低于男性，但无统计学差异,范围：300-5400,范围：320-1800,mg/日,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,婚姻状况对吗啡药物剂量的影响,吗啡日平均用量：已婚患者用量显

9、著高于未婚患者 与通常的观点不符？,范围：320-2700,范围：300-5400,mg/日,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,吗啡使用剂量与人口统计学参数的关系,年龄与吗啡剂量呈负相关 女性吗啡用量低于男性（但无统计学差异） 吗啡剂量未发现种族差异 已婚患者吗啡量高于未婚患者，与通常观点不符,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,原发肿瘤部位影响使用吗啡剂量,需要大剂量吗啡的原发肿瘤部位依次为： 乳腺癌（23.63%） 胃肠道肿瘤（23.36%） 肺癌（20.0%） 泌尿生殖系

10、统肿瘤（16.36%） 头颈部肿瘤（3.6%）,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,原发肿瘤部位与大剂量吗啡,泌尿生殖系肿瘤患者需要大剂量吗啡 与骨盆底部神经分布丰富有关,mg/日,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,肿瘤转移部位与大剂量吗啡,脊柱转移的患者所用吗啡剂量最大（420-3600mg/日）； 肺转移患者所用吗啡日剂量最低,mg/日,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,疼痛性质对吗啡剂量的影响,需要大剂量吗啡治疗

11、的患者中 52.7%骨痛 43.6%内脏痛 23.6%神经病理性疼痛 仅1例非癌痛 21.8%患者同时有两种疼痛,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,疼痛性质与大剂量吗啡,在使用大剂量吗啡的患者中有21.8%合并有两种疼痛,52.7%,43.6%,23.6%,所占比率(%),Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,疼痛强度与大剂量吗啡的相关性,需要大剂量吗啡的患者：重度及极重度疼痛占85%，中度疼痛也有27%需要大剂量吗啡,Cancer 1999;86:871-7. 1999 Ame

12、rican Cancer Society,患者比例(%),36%,49%,27%,使用大剂量吗啡患者的给药途径,所有55例使用大剂量吗啡病人均采用“按时给药”方案 74.5%的患者口服控释吗啡治疗 在更晚期阶段，由于终末期吞咽困难，25例（45.5%）使用了皮下吗啡（其中14例皮下注射，11例PCA泵）,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,大剂量吗啡与“解救”剂量,解救剂量对数值,研究结果显示：吗啡治疗剂量与解救剂量呈正相关,300-599mg/day,599mg/day,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;

13、86(5):871-877.,联合止痛治疗和非药物治疗-1,大剂量吗啡联合其他药物治疗的情况 33例（60%）骨转移患者同时接受NSAIDs类药治疗 13例神经病理性疼痛患者用三环抗抑郁药或抗惊厥药 内脏痛患者仅需要少量的辅助用药，且吗啡用量较小 38例（69%）大剂量吗啡治疗患者联合用皮质醇激素,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,联合止痛治疗和非药物治疗-2,11例难治性疼痛，其中4例需有创治疗,如脊髓切断术（2例） 大剂量吗啡治疗患者中，7例（12.7%)需用镇静剂（苯二氮卓类、巴比妥类或神经安定类药物）治疗 3例（5.5%）出现

14、抑郁症状，8例（14.5%）出现焦虑症状，均分别接受抗焦虑和抗抑郁治疗,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,大剂量吗啡治疗的不良反应,不良反应发生率(%),74.6%,9.1%,1.8%,0%,本研究：无呼吸抑制，无“成瘾者”；无患者因不良反 应而停药,41.8%,36.3%,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,大剂量吗啡对患者生存时间无影响,大剂量吗啡治疗患者，平均生存时间为15天 超高剂量吗啡（599mg/日）治疗患者平均生存时间13天 一般剂量（300mg/日）患者，平均生

15、存时间为14天 大剂量和一般剂量吗啡治疗的患者生存时间无统计学差异 患者生存时间与原发肿瘤部位、转移类型之间无统计学差异,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,讨 论,有必要用大剂量吗啡控制难治性晚期癌症疼痛 在欧洲，有超过100万的癌症患者遭受癌痛折磨，由于治疗剂量不充分，他们中的许多人疼痛没有得到满意的控制。 先前的研究忽视了大剂量吗啡的作用，在宁养院只有少数病人使用大剂量吗啡,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,宁养院患者需要更大剂量吗啡的原因,肿瘤病情进展，需要不断增加剂量

16、控制不断加重的疼痛 其它导致吗啡使用剂量个体差异的因素 药物的吸收、生物利用度、药物在体内分布和蛋白结合，肝及肝外的代谢、机体对药物的清除等 吗啡药代动力学进一步受以下因素影响：年龄、生命中、末期疾病的不同阶段 遗传因素导致不同人对相同剂量吗啡的反应不同,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,年龄与吗啡剂量负相关,老年人需要较小剂量吗啡的原因： 受体结合差异 药物分布容量低 蛋白结合能力相对低 药物清除率低 疼痛感知差,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,人口统计学因素对吗啡剂量的

17、影响,婚姻状况影响吗啡剂量，原因可能与家庭支持有关 文化背景、种族等因素影响疼痛评估及治疗强度,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,突发性疼痛与吗啡剂量的关系,突发性疼痛常见 需要在“按时给药”治疗剂量基础上加用“解救剂量” 最大吗啡日剂量与每日总“解救”剂量之间呈正相关 即使增加吗啡剂量可以缓解疼痛，仍需要备用“解救”剂量进一步改善疼痛控制状况,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,大剂量吗啡治疗的不良反应,因严重不良反应而限制增加吗啡剂量的发生率很低 使用大剂量吗啡治疗，未增加

18、不良反应发生率 大剂量吗啡治疗协同其他止痛药物治疗（NSAIDs及精神类药）,未增加肌阵挛及不良反应 本研究大剂量吗啡治疗未诱发呼吸抑制,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,大剂量吗啡治疗不会影响患者生存时间,本研究患者生存时间短，主要因肿瘤终末期 接受低、中、高和更高剂量吗啡治疗的病人，生存时间无显著差异 大剂量吗啡治疗不会影响患者的存活时间 结果显示：专业的医护人员会根据病人的需要而使用大剂量吗啡治疗，并不会因此害怕影响患者生存时间。,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,总结-1,口服吗啡日剂量299mg，即为大剂量吗啡 大剂量吗啡治疗未增加不良反应，安全性高 大剂量吗啡治疗不影响患者的生存时间 年龄与吗啡剂量呈负相关,Michaela Bercovitch.Cancer,1999;86(5):871-877.,总结-2,泌尿生殖系统肿瘤患者常需要更大剂量吗啡治疗疼痛 脊柱转移、腹腔转移、骨转移常需要较大剂量吗啡治疗，肺转移需要吗啡剂量较小 骨痛、内脏痛、神经病理性疼痛患者常需要大剂量吗啡 需要大剂量吗啡治疗患者中85%是重度和极重度癌痛，也有27%的中度疼痛患者需要大剂量吗啡治疗 绝大多数大