第八节 腹泻病.ppt

1、第十一章,消化系统疾病,消化系统疾病,第八节,小儿腹泻,成都中医药大学第二临床医学院 儿科教研室：袁晓蓉,教学目标与要求,重点与难点,小儿腹泻是由多种原因引起的以腹泻为主的综合征，严重者可以引起脱水和电解质紊乱。 发病年龄以6个月2岁多见，其中1岁以内者约占半数。 一年四季均可发病。但夏秋季发病率最高。 病毒性秋末、春初，细菌性夏季， 非感染性腹泻 各季节。,按病因分 感染性、非感染性 按病程分 急性：2周 迁延性：2周2个月 慢性：2个月 按病情分 轻型：仅有大便改变，无脱水及电解质改变或 全身症状 重型：腹泻伴有脱水和电解质改变和/或全身 感染中毒症状,一、分类,1.婴幼儿消化系统发育尚未

2、成熟 2.机体防御功能差 1）婴儿胃内酸度低 2）血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃肠道SIgA 均较低 3）正常肠道菌群未建立或肠道菌群失调 3.人工喂养发病率高,（一）易感因素,二、病 因,免疫系统发育不成熟：,消化道有三个防御系统,肠道菌群,肠道黏膜上皮,肠道免疫系统,正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。,生后3个月内婴儿喂养与感染的关系,（Howie et al 1990）,人工喂养婴儿易肠道感染,易肠道菌群失调,（一）感染性腹泻,1.肠道内感染,病毒,细菌,真菌,寄生虫,小儿腹泻肠道内感染 小儿秋冬季腹泻以病毒感染多见，其中以轮状病毒为主要病原

3、 小儿夏季腹泻以细菌感染多见，其中以致腹泻大肠杆菌最多见,二、病 因,肠道内感染：病原经粪口途径,二、病因,From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.,发达国家,欠发达国家,引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布,5岁以下儿童死于轮状病毒感染者（）,0.0-0.1,0.6-0.9,1.0-1.9,2.0-3.4,0.2-0.5,全球轮状病毒感染状况,1 : 293,1 : 60,1 : 5,1 :

4、 1,危险率,事件,Parashar et. al., Emerg Infect Dis, 2002,所有5岁以下死亡儿童中 5% 是由于轮状病毒感染,Photo Credit : F.P. Williams, U.S. Environmental Protection Agency; Adapted from Parashar et al, Emerg Inft Dis 199814(4) 561570,粪便中的轮状病毒颗粒,常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，20C可长期保存。,22,真菌,2、肠道外感染 上感、肺炎、中耳炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时可伴有腹泻症状。,3、肠道菌

5、群失调 长期、大量使用广谱抗生素引起肠道菌群失调，导致药物较难控制的肠炎，称为抗生素相关性腹泻（AAD）。,二、病 因,24,抗生素相关性腹泻（ AAD ）：,一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。 长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。,1、饮食因素 食物质和量变化（过早喂淀粉和脂肪食物） 过敏性腹泻 大豆或牛奶过敏 双糖酶缺陷 尤其乳糖酶 2、气候因素 腹部受凉致肠蠕动增加 天气过热消化液分泌减少，口渴又吃奶过多,（二）非感染因素,二、病 因,腹泻常

6、有多种机制共同作用 “渗透性”腹泻：肠腔内大量不能吸收的具有渗透活性的物质 “分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多 “渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出 “肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常,三、发病机制,病毒性肠炎,三、发病机制,肠毒素性肠炎,三、发病机制,侵袭性肠炎,三、发病机制,饮食不当引起腹泻,三、发病机制,四、临床表现,轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致 消化道症状 大便次数增多，稀便或水样， 黄色或黄绿色，便检有大量脂肪球 全身中毒症状 无 脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调 无 精神好，数日痊愈,（一）急性腹泻的共同临床表现,重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及 电解质紊

7、乱 全身中毒症状 发热，烦躁或萎靡、嗜睡， 甚至昏迷，休克 消化道症状 腹泻加重，大便量多，有粘 液，甚至粘液脓血便 水、电解质和酸碱平衡紊乱症状,（一）急性腹泻的共同临床表现,四、临床表现,33,轻 重 病因 饮食/因素肠道外感染 肠道内感染多见 起病 急/缓 急 胃肠道症状 为主 较重 大便次数 多10次/天 多10次/天 脱水 无 明显 电解质紊乱 无 明显 全身中毒症状 无 明显,急 性 腹 泻,脱水 Dehydration,由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。 由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。

8、按脱水程度分：轻、中、重度脱水 按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。,35,脱 水,吐泻,胃肠道液丢失,摄入量不足,体液总量(细胞外液为主)减少,(低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水),婴幼儿脱水判定标准： 皮肤粘膜干燥程度 皮肤弹性 前囟眼窝凹陷程度 末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）,眼窝凹陷、眼裂不能闭合：,口唇干燥、皲裂,皮肤弹性下降：,不同程度脱水的临床表现,. 轻度 中度 重度 . 精神状态 无明显改变 烦躁或萎靡 昏睡或昏迷 皮肤及黏膜 皮肤弹性稍差 皮肤弹性差 皮肤弹性极差 口腔黏膜稍干燥 口腔黏膜干燥 口腔黏膜极干燥 眼凹及前囟凹陷 轻度 明显 极明显 眼泪 有

9、 少 无 尿量 略减少 明显减少 少尿无尿 周围循环衰竭 无 不明显 明显 酸中毒 无 有 严重 失水占体重% 10%,不同性质脱水的临床表现,. 低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 病因 失钠失水 失钠=失水 失钠 150mmol/L 体液丧失特点 细胞外液 细胞外液 细胞内液 明显减少 减少为主 减少为主 口渴 不明显 明显 极明显 皮肤弹性 极差 稍差 尚可 血压 很低 低 正常或稍低 神志 嗜睡或昏迷 精神萎靡 烦躁易激惹,2、代谢性酸中毒,腹泻时会引起代谢性酸中毒是由于H+增加或HCO3丢失所致。 （1）大量的碱性物质丢失； （2）进食少、吸收不良，摄入的热量不足，体内脂肪氧化增加，

10、酮体生成增多。 （3）脱水时，血容量减少，血液浓缩，血循环缓慢，组织缺氧致乳酸堆积； （4）肾血流量不足，尿量减少，肾脏排酸保碱的能力下降，酸性代谢产物在体内堆积。,45,代谢性酸中毒,吐泻 摄入不足,肠道液体(碱性)丢失,热卡不足,脱水,血容量 肾血流量,组织缺氧,脂肪分解,酸性产物排泄,酮体生成,乳酸堆积,代谢性酸中毒临床表现,（1）轻度酸中毒症状不明显，仅有呼吸稍快。 HCO3 18 13 mmol/L （2）中度酸中毒出现呼吸深快、心率加快、口唇樱红、厌食、恶心、呕吐、疲乏无力、精神萎靡、烦躁不安： HCO3 13 9 mmol/L （3）重度酸中毒时心率变慢、呼吸深快。节律不齐，呼吸

11、有烂苹果味，嗜睡、昏睡、昏迷： HCO3 9mmol/L 由于心率减慢，心肌收缩力减弱和心输出量减少，可发生低血压、心衰，有致命的危险。,代谢性酸中毒：,分度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol正常 2227 4060轻度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20,低钾血症 血清K+3.5mmol/L 。正常血清钾：3.55.5 mmol/L 原因 吐、泻丢失大量含钾消化液 进食少，钾的摄入量少 缺钾时肾脏继续排钾 在脱水、酸中毒纠正后出现 低钾症状 表现 精神不振、肌无力、腱反射消失、腹胀、 肠鸣音减弱、心律失常、心电图u波等,四

12、、临床表现,49,低钾血症,吐泻 摄入不足 肾继续排钾,含钾胃肠液丢失,缺钾(钾总量减少),纠酸后,补液后易出现低钾： 补液血液稀释 酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与 腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾： 脱水血液浓缩 酸中毒钾从细胞内移向细胞外 尿少钾排出相对少,低钾血症：,低钾血症：,临床特点：神经肌肉兴奋性降低 精神萎靡不振 骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹 平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失 心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，

13、双向或倒置，出现U波，P-R 、Q-T间期延长、ST段下降 碱中毒,低钙和低镁血症,正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L (911mg/dl) Mg2+ 0.81.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症 原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,低钙和低镁血症,临床表现： 震颤、

14、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。,1、轮状病毒肠炎,（二）几种常见类型肠炎的临床特点,发病季节：秋冬季节多见 发病年龄：6个月2岁多见 症状：起病急，常伴发热和上感症状；先吐后泻； 全身感染中毒症状较轻 大便性状：“三多”量多、水多、次数多， 黄色或淡黄色水样便或蛋花汤样便， 无腥臭味 大便镜检：偶有少量白细胞。 自限性疾病：自然病程约38天,2、产毒性细菌引起的肠炎,（二）几种常见类型肠炎的临床特点,发病季节：夏季多见 症状：起病急，呕吐、腹泻；感染中毒症状较轻 大便性状：水样或蛋花样，无粘液脓血 大便镜检：无白细胞 自限性疾病：病程约37天,3、侵袭性细菌

15、肠炎,（二）几种常见类型肠炎的临床特点,发病季节：夏季多见 症状：起病急，严重的全身中毒症状，高热、烦躁、 甚至昏迷和惊厥等；腹泻频繁，呕吐、腹痛 和里急后重 大便性状：粘液样或脓血便，有腥臭味 大便镜检：大量白细胞和红细胞 粪便培养：相应的致病菌（+）,出现类似细菌性痢疾的症状,4、金黄色葡萄球菌肠炎,（二）几种常见类型肠炎的临床特点,发病：使用大量抗生素后 症状：全身中毒症状严重，有不同程度的脱 水和电解质紊乱 大便性状：暗绿似海水色，有腥臭味 大便镜检：大量脓细胞和G+球菌 粪便培养：金黄色葡萄菌（+），凝固酶阳性,5.伪膜性肠炎,（二）几种常见类型肠炎的临床特点,发病：使用大量抗生素后

16、 致病菌：难辨梭状芽胞杆菌 症状：腹痛，腹泻，全身中毒症状，不同程度的脱 水和电解质紊乱 大便性状：黄色或黄绿色水样便，有伪膜排出 粪便培养：厌氧菌（+）,6.真菌性肠炎,（二）几种常见类型肠炎的临床特点,发病：使用大量抗生素后 致病菌：多为白色念珠菌 症状：腹泻，常伴鹅口疮 大便性状：黄色稀便，泡沫较多，有豆腐渣样块 大便镜检：可见真菌孢子和假菌丝 真菌培养：（+）,不同病原腹泻病临床特点,与营养不良及急性腹泻未彻底治疗有关，以人工喂养儿和营养不良多见 营养不良时发生腹泻的机制 胃黏膜萎缩，胃液分泌少，胃杀菌屏障作用减弱 肠绒毛萎缩、变性，吸收面积减少，双糖酶缺乏 免疫功能缺陷，增加了对病原

17、的易感性 有肠动力的改变,（三）迁延性和慢性腹泻,恶性循环,（三）迁延性和慢性腹泻,营养不良,腹泻,营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环,如果腹泻 + 营养不良,营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的： 4 倍,五、辅助检查,（一）大便常规 无或偶见白细胞 非侵袭菌或病毒感染 较多的白细胞 各种侵袭菌感染所致 （二）十二指肠液检查 （三）结肠纤维镜 慢性腹泻,67,临床诊断： 诊断依据：发病季节、病史（包括喂养史和流行 病学资料）、临床表现和大便性状. 根据病程：急性、慢性及迁延性. 根据病情：轻型与重型. 实验室检查： 白细胞：病毒降低 细菌升高 便常规、便培养 血气：Na+ K+ C

18、l- Mg2+ Ca2+ 病毒分离、病毒抗体检测,诊断 Diagnosis,68,诊断:,判断:感染性 非感染性,判断脱水 程度 性质,判断电解质紊乱 酸碱平衡紊乱,69,1、大便无或偶见少量白细胞者: 为侵袭性细菌以外的病因(如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当)引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别： 1). 生理性腹泻(physiological diarrhea) 2). 导致小肠消化吸收功能障碍的疾病,鉴别诊断,鉴别诊断,1） 生理性腹泻： 多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿 常伴有湿疹 除腹泻外，食欲好，生长发育不受限 添加辅食后，大

19、便转为正常 近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型,71,2、导致小肠消化吸收功能障碍的疾病: 如: 乳糖酶缺乏 葡萄糖-半乳糖吸收不良 ， 失氯性腹泻 原发性胆酸吸收不良 过敏性腹泻等. 可根据各病特点进行粪便酸度、还原糖试验等检查方法加以鉴别。,72,大便有较多的白细胞者: 表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，常由各种侵袭性细菌感染所致，仅凭临床表现难以区别，必要时应进行大便细菌培养，细菌血清型和毒性检测，尚需与下列疾病鉴别。 1.细菌性痢疾(bacillary dysentery) 2.坏死性肠炎(necrotic enteritis),鉴别诊断,73,1）细菌性痢疾： 常有流行病学接触史

20、起病急，全身症状重 便次多，量少，排脓血便伴里急后重 大便镜检有较多脓细胞、RBC和吞噬细胞 大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊,74,2） 阿米巴痢疾 无明显中毒症状 大便RBC多，WBC少 大便可查到阿米巴滋养体,3）坏死性肠炎： 临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐； 大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样暗红色糊状或赤豆汤样； 腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气。,治疗 Treatment,原则： 调整和继续饮食，不提倡禁食 严重呕吐者可暂禁食46小时（不禁水） 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理，对症治疗，预防并发症,77,不同时期的腹泻病治疗重点: 急性腹泻：

21、多注意维持水、电解质平衡及抗 感染; 迁延及慢性腹泻：则应注意肠道菌群失调问题及 饮食疗法问题。 治疗不当往往会得到事倍功半、或适得其反的结果。,78,急性腹泻的治疗,1饮食疗法： 腹泻时进食和吸收减少; 肠粘膜损伤的恢复， 营养需要量增加; 发热时代谢旺盛， 侵袭性肠炎丢失蛋白等 如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。 应强调继续饮食. 但应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。,饮食疗法：目的是防止营养不良的发生 不限制饮水 母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间 人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米

22、汤 病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方奶粉 腹泻停止后，逐渐恢复营养丰富的饮食，并每日加餐,合理用药,抗生素治疗： 病毒性肠炎不需抗生素治疗 细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，黄连素、痢特灵、氨苄青霉素等 微生态制剂调整和恢复肠道正常菌群 双岐杆菌、乳酸杆菌、粪链球菌、需氧芽胞杆菌、。 非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。,黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用。思密达 止吐药物吗叮啉、西沙必利。 一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、鸦片叮等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。,补锌治疗

23、,对于急性腹泻的小儿： 6个月以下的婴儿给予元素锌10mg/d， 6个月以上的婴儿给予元素锌20mg/d。 疗程1014天，有缩短病程的作用。,护理和对症治疗,消毒隔离，避免感染性腹泻的传播 勤换尿布：预防上行性尿路感染 尿布皮炎 仔细观察： 腹泻次数、尿量、水的补充 严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度 呕吐的管理 腹胀的管理,1.病因治疗 2.营养治疗 调整饮食、要素饮食、静脉营养 3.药物治疗 抗生素仅用于分离出特异病原者 微量元素和维生素 微生态调节剂和肠黏膜保护剂 中医治疗,（二）迁延性和慢性腹泻治疗,要素饮食（elemental diet）,是一种化学精制食物，含有全部人体所需

24、的易于消化吸收的营养成分，包含游离氨基酸、单糖、主要脂肪酸、维生素、无机盐类和微量元素。 是肠粘膜受损伤患儿最理想的食物，应用时的浓度和量视患儿的临床状态而定。,（1）口服补液 适应症 脱水的预防及轻、中度脱水者 液体种类 口服补盐液（ORS） 补液方法 轻度脱水5080mlkg， 中度脱水80100mlkg 812小时内将累积损失量补足,（一）急性腹泻的治疗,纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡,（2）静脉补液 适应症 中度以上脱水或吐泻重或腹胀者 三定 补液总量、补液种类、补液速度 原则 先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,（一）急性腹泻的治疗,补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持量 根

25、据脱水程度确定 轻度脱水 90120mlkg 中度脱水 120150mlkg 重度脱水 150180mlkg,第一天补液,（一）急性腹泻的治疗,补液种类 根据脱水性质确定 累积损失量 等渗性脱水 1/2张 常用11液、 231液 低渗性脱水 2/3张 常用432液 高渗性脱水 1/31/5张 常用生理维持液 判断脱水性质困难时，先按等渗性脱水处理 继续损失量 继续腹泻、呕吐的量 ，1/2张液体 生理需要量 1/5张液体，常用生理维持液,第一天补液,（一）急性腹泻的治疗,补液速度 根据脱水的程度及继续损失的量和速度确定 1、扩容阶段 适应症：重度脱水有周围循环衰竭者 补液种类：21等张含钠液或1.4%碳酸氢钠 补液量：20ml/kg（总量300ml） 速度：3060分钟内快速输入,第一天补液,（一）急性腹泻的治疗,补液速度 1、扩容阶段 2、补充累积损失量阶段 不需要扩容者从本阶段开始 补充量：取决于脱水程度，约为总量（减去扩容液量）的1/2 液体选择：取决于脱水性质 速度：812小时内滴完，约810ml/(kgh),第一天补液,（一）急性腹泻的治疗,补液速度 1、扩容阶段 2、补充累积损失量阶段 3、维持补液阶段 补充生理和继续损失量 补充量： 总量减累积损失量（约为总量的1/2） 液体选择： 1/