男性不育的诊断PPT课件

1、.,1,男性不育的诊断,.,2,定义和发病率,不育是指配偶性生活正常、无避孕措施同居一年而未孕（WHO,2000年） 同居第一年未孕的比例约为25%，15%寻求治疗后约10%患者得到治疗 单纯男性因素造成的不育约为1/3，单纯女性因素造成的不育约为1/3，男女双方因素造成的不育约为1/3,.,3,相关定义,原发男性不育： 这是指一个男子从未使一个女子受孕。 继发男性不育： 这是指一个男子曾经使一个女子受孕，不管这个女子是否是他现在配偶，也不管受孕的结果如何。总的来说，男子继发不育，有较多的机会恢复生育能力。对诸如先天性异常，或因严重的生精功能损害所致的无精子症或严重少精子症则很少有肯定的诊断。

2、,.,4,男性不育的分类,睾丸前因素（内分泌因素） 下丘脑 垂体 外源、内源性激素 睾丸因素 基因、染色体异常：克氏综合征、XYY综合征、Y染色体微缺失、 睾丸损伤的其他因素：隐睾、精索静脉曲张、化学药物、外伤、睾丸炎、肝肾疾病、免疫性不育 睾丸后因素 精子运输障碍 精子活动力或功能障碍 感染 精浆生化异常,.,5,男性不育的诊断分类及发生率,EAU INFERTILITY GUIDLINE,.,6,男子不育的诊断流程,询问病史 体检 相关化验分析 相关检查 分子遗传学分析,.,7,采集病吏的主要目的,能为四分之一的不育症患者提供其不育的病因，并有助于确定预后和影响选择治疗措施; 为采集病史，

3、应让不育夫妇同时就诊。若有条件，就诊夫妇的体检应分别在不同的诊断室进行,.,8,既往病史,全身性疾病可影响生育 糖尿病及神经性疾病可导致阳萎和射精异常。此外，二者可能损害精子生成和副性腺功能 结核性附睾炎和前列腺炎可影响精子的运输 慢性呼吸道疾病,这些疾病有时精子尾部纤毛也呈现异常,如纤毛滞动综合症 肾功能衰竭，肝脏疾病以及其他不常见的代谢性疾病 传染性腮腺炎性睾丸炎,.,9,既往病史,高热: 超过38度的高热可持续抑制精子发生达6个月以上 癌症化疗:睾丸癌、何杰金氏病，非何杰金淋巴瘤以及白血病等疾病及其治疗可能对生育力有损害。癌症化疗药中一些烷基化合物常导致生殖功能不可逆的损害，如有条件，可

4、在治疗前将精液冷冻保 生殖器官部位进行放疗很可能导致不可逆的精子发生停滞，造成不育,.,10,既往病史,外科病史: 进行任何外科手术后，均可暂时影响生育功能，尤其施行了全身麻醉术 下列外科手术将直接影响生育功能， 婴儿尿道瓣膜术 慢性前列腺炎行前列腺切除术 或尿道梗阻行尿道膀胱颈部切开术后均可能发生逆行射精,.,11,既往病史,尿道感染: 性传播疾病: 生殖道感染损害男性生育功能的途径 因炎症损伤附睾，导致梗阻性无精子症 诱发产生抗精子抗体 因尿道炎导致尿道狭窄和射精功能障碍,.,12,既往病史,附睾炎: 主要影响附睾中精子的成熟过程,发生完全阻塞时,还可以造成梗阻性的无精症 睾丸病变: 典型

5、的睾丸炎 睾丸创伤 睾丸扭转:睾丸扭转导致的不育较为罕见。早期治疗可能预防以后的生育问题（应在出现症状6小时内手术）。也可同时施行对侧的睾丸固定术。青春前期和青春期的青少年若有突发性阴囊部位疼痛，肿胀，临床诊断则应考虑睾丸扭转的可能。,.,13,既往病史,精索静脉曲张病史 有精索静脉曲张病史者应详细记录其治疗方法，包括外科手术方法，或静脉栓塞法， 可能的并发症和进行治疗时的年龄等。同时也应记录每一项用于评估治疗效果的检查结果。若既往有精索静脉曲张，而在有效治疗后两年或更长时间仍有精液质量异常，则不能认为这仍然是由于精索静脉曲张所致,.,14,既往病史,睾丸下降异常: 睾丸回缩:睾丸回缩能否造成

6、不育尚有争论。这种症状，不应记录为睾丸未下降 睾丸异位:睾丸位于正常下降途径之外，即为异位。最常见的展示位发生于腹股沟浅窝内，亦可出现于其他少见部位如股管，耻骨区或甚至于在对侧 睾丸下降不全:睾丸下降时可中止于正常下降途径的任何部位，从后腹壁到腹股沟管外环之间，如扪不到睾丸，可能位于腹股沟管内，或在腹腔内。,.,15,药物治疗: 某些药物治疗可能导致暂时或永久损害生精 癌症化疗药物 激素治疗 大剂量皮质类固醇、雄激素、雄激素拮抗剂、孕激素、雌激素、促性腺激素释放素促效剂 西咪替啶可竞争性地抑制雄激素对其受体效应，拮抗雄激素对一些组织的作用 安体舒通直接通过毒素性作用，可能导致精子质量受损 呋喃

7、坦啶、秋水仙素已有报道该药是通过对生精功能的直接毒性作用，抑制生育功能,既往用药史,.,16,可能影响生育的其他因素,目前怀疑一些环境和职业因素可以影响正常精子生成 酒精 吸咽 据报道，吸食大麻可导致生育力降低。,.,17,性生活相关信息,性和射精功能:约2%夫妇不育是由于性交困难或射精功能障碍 性生活频率：若阴道性交的次数平均每个月两次或更少，则应记录为性交频率低下 心理问题作为不育的主要病因不太常见，然而经过长期的不育检查之后，则有可能出现心理问题，可能导致性功能和射精功能障碍。对于有生育问题的夫妇。进行咨询是处理中的重要措施之一,.,18,体检,全身检查： 全身体格检查，以便发现下列系统

8、与生育有关的异常情况，代谢、内分泌、心血管、呼吸、胃肠、和神经系统 身高、体重与血压有时可揭示一些系统性疾病 第二性征 男性乳腺女性化 肿瘤：较罕见，肾上腺或睾丸分泌雌激素的肿瘤 药物：雌激素、洋地黄制剂，安体舒通等药物 青春发育期的男孩常可出现无明显激素异常的乳房女性化，有时可持续至青春期结束,.,19,体检,专科体检 阴茎检查： 有无尿道下裂，若精液被排至阴道外时尿道上裂或下裂与不育有关 既往外科手术造成的瘢痕可能导致尿道狭窄，而引起射精障碍 阴茎海绵体病产生的硬块可导致阴茎勃起变形而造成阴道性交障碍。 小阴茎很罕见而且几乎从不导致不育。通常只需要检查的医师给予保证 应注意有无溃疡或尿道分

9、泌物,.,20,体检,睾丸检查： 体位:检查睾丸部位时最好取站立位。双侧睾丸均可扪及并位于阴囊下方。 睾丸位置:异位，回缩，下降不全，睾丸扭转 睾丸体积:每个睾丸的体积应与相应的睾丸测量模型相比较。 睾丸质地:估计睾丸质地应轻压睾丸。正常睾丸有弹性，睾丸质软常伴有生精功能损害。偶见睾丸体积正常或增大而且质硬，有睾丸肿瘤的可能。若睾丸小而软常见于低促性腺激素型性腺功能低下的男子,.,21,体检,附睾检查 附睾扪诊时,应注意下列几点 附睾是否摸到 与睾丸的解剖关系是否正常?即附睾是否紧连睾丸,是在上在后,或在睾下方? 有无囊肿,硬结或结节, 以及其他异常,若有, 这些异常是位于附睾头部,体部,或是

10、尾部? 轻轻扪诊是否引起疼痛? 输精管检查 阴囊肿物: 阴囊肿物的临床诊断步骤,若难以确定,最好进行超声检查。先天性痛可能与开放的睾丸鞘突有关。因其常伴发睾丸下降障碍，任何一种疝若伴有睾丸肿瘤的反应,.,22,体检,精索静脉曲张 腹股沟检查：应仔细检查是否有腹股沟瘢痕,它提示既往曾因睾丸下降障碍而手术，手术时输精管曾受损伤，这种瘢痕常被阴毛所遮而难于发现。腹股沟部位的瘢痕也可能提示过去或近期患有结核或性病淋巴肉芽肿。若有腹股沟淋巴结病理性肿大应予以记录 前列腺检查：若病人没有任何副性腺疾病史,体征,尿或精液检查指标的变化,可不进行前列腺检查。,.,23,精液常规检查,精液常规检查 精液常规的观

11、测项目： 数量和精子密度 存活率 精子活力 精子形态 白细胞染色,.,24,精液常规检查,正常精液： 少精子：精子密度少于2千万/毫升 弱精症：向前运动的精子（A类和B类）少于50%或A类运动的精子少于25% 畸形精子：头部表态正常的精子少于30% 少弱畸形精子：前三项均表现异常 无精子：射出精液无精子 无精液：无精液射出,.,25,性激素测定,测定血清卵泡剌激素（FSH） 对有雄激素低下体征而FSH低水平不升高的病人需测定血浆睾酮浓度 患有性功能障碍的男子应测泌乳素：复查泌乳素水平仍维持增高，则应询问患者是否服用了镇静药、抗抑郁病药，以及其他可能促使用泌乳素增高的药物。由于高泌乳素血症也可合

12、并甲状腺功能低下，因此也应测定甲状腺功能。其他一些无法解释的反复发生泌乳素水平升高的病例应进行下丘脑一垂体摄影,.,26,男性不育的内分泌检查,克罗米芬刺激试验：垂体功能正常，刺激实验使血浆中LH、FSH增高 GnRH（促性腺激素释放激素）刺激试验：可以直接作为判断下丘脑垂体功能储备的方法 HCG刺激试验：不独评价垂体功能，而且可鉴别原发性和继发性睾丸功能受损,.,27,不同病因导致的男子性激素的变化,.,28,精液的生化检查,附属性腺分泌功能的生化标志及其意义 前列腺：枸橼酸、锌、酸性磷酸酶 精囊：果糖、前列腺素 附睾：肉毒碱和a-糖苷酶,.,29,生殖道感染的筛查,精液细菌培养 精液真菌培

13、养 精液支原体、衣原体培养 精浆弹性蛋白酶测定,.,30,免疫性不育的检测手段,适应症：不明原因不育；性交后实验或者宫颈黏液分析质量差；梗阻、感染、外伤等因素有可能造成精子免疫 方法： 精浆内的抗体检查 免疫珠实验 ELISA,.,31,X线检查,经输精管造影 输精管-附睾造影 输精管-精囊造影 经精囊穿刺造影 经精阜头插管造影 尿道造影： 先天性尿道异常 射精功能障碍 持久性、复发性前列腺炎或者尿道炎 直肠指诊发现前列腺、精囊异常,.,32,睾丸活检的指征和意义,精液常规发现无精症患者 睾丸体积大于12ml，为鉴别梗阻性无精或者原发性睾丸生精障碍 重度少精，经治疗后不能改善者 睾丸体积小于1

14、2ml，FSH明显升高，已确定为原发性萎缩，可以不必活检,.,33,精子功能实验,获能及顶体反应 宫颈黏液穿透实验 体内实验 体外实验（精子-宫颈黏液接触实验） 仓鼠卵穿透实验,.,34,男性精液实验诊断项目,.,35,内分泌性激素检测项目,.,36,男女性病毒及性病检测项目,.,37,不育不孕的分子遗传学分析,男女体细胞染色体核型分析项目 Y染色体微缺失,.,38,男性不育检查、诊断客观标准,包被精子抗体：免疫固定分析实验，大于10%活动精子被抗体包被 正常精液：正常精液与正常浆精浆:密度大于20.0X106/ML和活动力大于25%A级，活动力大于50%A+B级活动力，形态大于30%头形态正

15、常和MAR/IB实验小于10%活动精子包被抗菌素体且无凝集 精浆:量大于2.0ML，和外观和粘稠度二者正常，PH7.2-7.8范围之间，生物化学正常，白细胞少于1X106/ML，细菌培养阴性,.,39,正常精子有凝集或异常精浆或白细胞: 精子如同正常精液有凝集=是或精浆量小于2.0ML或外观和粘稠度异常，或PH7.27.8，或生物化学异常或白细胞1X106/ML或培养阳性，即细菌数大于1000/ML 畸形精子:精子密度大于20.0X106/ML，和活动力大于25%A级活动力（快速直线前进），但形态学正常精子少于30% 弱精子:精子密度大于20.0X106/ML，A级活动活动精子小于25%，或精

16、子密度小于20.0X106/ML 无精子:精子密度=0.0X106/ML，但精浆量大于ml 无精液:精浆量=0.0ML,.,40,男性不育检查、诊断客观标准,性功能、射精功能异常不育 性和/或射精:生理和心理原因所致的勃起不足和/性交频率不足 功能障碍射精功能紊乱:能正常进行性交，但因功能或解剖（如尿道下裂）的原因没有射精（不射精）或在阴道外射精 逆行射精:一种特殊形式的射精功能紊乱，精液没有射到外而是射精入膀胱内。在这种病例中，患者表现为无精液排出和性高潮后尿中有精子,.,41,男性不育检查、诊断客观标准,免疫性不育 至少在一份精液样本发现有多于10%的活动的精子包被抗体时，可做出这个诊断。

17、这个诊断还需有其他实验证实 正常的性功能和射精功能 和抗菌素体包被的精子 单纯精浆异常不育 包括精子正常，但是精浆的物理、生化、或细菌学的成分异常或白细胞数量增多或有凝集，而精子正常的免疫珠分析或MAB实验却为阴性。这些病人不符合男性副性腺感染，或其他病理学诊断标准。单纯一项精浆异常作为不育的原因。其重要性尚不知道。该诊断需据备下列条件 正常的性功能和射精功能 和正常的精子 和异常的精浆或凝集或白细胞,.,42,男性不育检查、诊断客观标准,医源性的病因: 若认为精子异常缘于内科或外科的病因时，则可列入此项诊断。该诊断需要下列条件： 正常的性功能和射精功能 异常精子 有对生育功能可能造成不利影响

18、的内科治疗病史或外科病史,.,43,男性不育检查、诊断客观标准,全身性病因: 若认为异常精子与全身性疾病和/或酗酒和/或药物滥用和/或环境因素和/或近期高热有关，或此人患有精子尾部纤毛滞动综合症（弱精子，快速向前活动少于10%，并有慢性上呼吸道疾病史）均应记录。该诊断需具备下列条件 正常的性功能和射精功能 和异常精子 和全身性疾病史 和/或近6个月内有高热 和/或环境和/或职业因素 和/或滥用药物,.,44,男性不育检查、诊断客观标准,男性副性腺感染:若患者有少精子或弱精子或畸形精子并符合下列指标即可诊断 A病史和体征 泌尿系感染病史 和/或附睾炎 和/或性传播疾病 和/或附睾增厚或有触痛 和/或输精管增粗 和/或直肠检查异常 B前列腺液 前列腺安摩排出液异常和/或前列腺按摩后尿液异常 C射精体征 白细胞大于1X106ML 培养后有明显的致病菌生长 精液外观和/或粘稠度和/或PH异常和/或生化异常 下列任何组合必须存在 一个病史或体征与一个前列腺体征 或一个病史或体征与一个射精体征 或一个前列腺体征与一个射精体征 或每次射精至少有两项射精体征,.,45,男性不育检查、诊断客观标准,内分泌病因: 患有内分泌病因所致的不育病人可能表现有性腺机能低下的体征，但确诊该病需血清F