第5章-麻醉病人的护理模板.ppt

1、第五章 麻醉病人的护理,南方医科大学第一临床医学院 麻醉科、外科ICU 秦再生,学习目标,【记忆】 各种麻醉的概念 麻醉前用药的目的、种类和常用药 常用麻醉的并发症 麻醉期间及麻醉后主要监测指标和临床意义,学习目标,【运用】 麻醉前及麻醉后恢复期护理 识别麻醉并发症并提出相关处理措施 为麻醉期间及麻醉恢复期病人提供监护,主要内容,概述 麻醉前工作 局部麻醉 椎管内麻醉 全身麻醉,麻醉概述,麻醉学的范畴 麻醉的最基本任务： 消除手术所致的疼痛。,病 例 讨 论,患儿，男性，7岁，因先天性心脏病入院，在全麻加体外循环下行先心娇治术，术中打开心脏后发现心脏正常！,提问： 出现这种情况是什么原因？,麻

2、醉的发展史 公元200年，汉代名医华佗发明“麻沸散”。 1772发现氧化亚氮（N2O），1844年用于牙科1818发现乙醚，1846年Morton施行乙醚麻醉成功，揭开了近代麻醉学的开端。,概 述,麻醉概述,现代麻醉学已远超出为手术提供条件的目的： 维护病人的生理功能平衡 减轻病人对麻醉和手术的应激反应 保障病人的术中安全和术后康复,麻醉概述,麻醉学的范畴 麻醉学（anesthesiology）研究范畴： 临床麻醉学 急救复苏学（CPCR） 重症监测治疗学 （Intensive Care Unit，ICU） 疼痛治疗学（Pain Clinic） 麻醉治疗学,麻醉概述,临床麻醉方法分类 全身麻醉

3、（general anesthesia）吸入全麻、静脉全麻、静吸复合全麻 非全身麻醉： 局部麻醉（local anesthesia）表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞 椎管内麻醉（腰麻、硬膜外阻滞、腰硬联合、骶麻）,麻醉围麻醉期监测和护理,麻醉前准备 【目的】 保障手术病人在麻醉、手术期的安全； 增强病人对手术和麻醉的耐受能力； 避免或减少围术期的并发症。,病例讨论,患儿，男性，7岁，因先天性心脏病入院，在全麻加体外循环下行先心娇治术，术中打开心脏后发现心脏正常！,提问： 出现这种情况是什么原因？,麻醉麻醉前准备,麻醉前护理评估 一般情况：特别是麻醉药物使用史和过敏史 术前查体和检查

4、心理和认知状态,麻醉麻醉前准备,ASA（美国麻醉协会）分级（级） 体格健康，发育正常，各器官功能正常 除外科疾病外有轻度并存病，功能代偿正常 并存病较严重，体力活动受限，但能应付日常工作 并存病严重，丧失日常工作能力，有生命危险 无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人 *急症病例注“急”或“E”,麻醉麻醉前准备,麻醉前准备内容 提高麻醉、手术耐受力 1 改善营养状况：贫血、低蛋白血症 2 纠正或改善病理生理状态：水电平衡、心肺功能、内分泌 精神状态准备 1 精神紧张的后果：加重麻醉和手术的应激反应、增加围手术期并发症 2 方法：解释（知情）、听取、解答 药物镇静,麻醉麻醉前准备,麻醉前准

5、备内容 胃肠道准备防止返流、呕吐、误吸 择期手术： 成人禁食12小时、禁饮4小时 小儿禁食（奶）48小时、禁水23小时,麻醉麻醉前准备,麻醉前准备内容 麻醉设备、用具、药物的准备防止并发症及意外 1 麻醉设备、用具、药物 2 急救设备、用具、药物 3 多功能监护仪,麻醉麻醉前准备,麻醉前用药（premedication） 目的 1减少紧张情绪：安定镇静药 2减少麻醉药用量及副作用：催眠药 3减少呼吸道分泌物：抗胆碱药 4减少有害的神经反射：麻醉性镇痛药,麻醉麻醉前准备,麻醉前用药（premedication） 常用药物及剂量和用法 1 镇静药： （1）地西泮（安定，diazepam） 2.55

6、mg口服，510mg 静注或肌注 （2）咪达唑仑（midazolam） 7.5mg口服，510mg 肌注,麻醉麻醉前准备,麻醉前用药常用药物及剂量和用法 2催眠药 巴比妥类 苯巴比妥（鲁米那，phenobarbital） 3060mg 口服； 0.10.2g肌注 3镇痛药 （1）吗啡（morphine） 510mg皮下注射 （2）哌替啶（度冷丁）25100mg 肌注 4抗胆碱药 （1）阿托品（atropine） 0.5mg皮下注射 （2）东莨菪碱（scopolamine）0.3mg肌注,麻醉麻醉前准备,麻醉前用药 给药时间 麻醉前3060分钟或手术前晚口服催眠药或安定镇静药 特殊病人特殊给药,

7、病 例 讨 论,患者男性，80岁，因胆道疾病入院，拟在全麻加硬摸外麻醉下行剖腹探查术，病人入手术室后被发现呼之不应，心率次分，,提问： 出现这种情况是什么原因？如何处理？,麻醉麻醉前准备,麻醉前护理 1术前禁食：常规12小时禁食，4小时禁饮。 2局麻药过敏试验 3术前用药 4心理护理：术前向病人详细解释麻醉方法和手术室进程，减轻病人陌生和恐惧感。 5. 签署麻醉同意书 6病人入手术室麻醉前仔细核对病人基本情况。,麻醉局部麻醉 （local anesthesia)【概念】局麻药阻滞神经末梢 神经干、丛、节传导 局限性感觉、运动消失,【优点】神志清醒、生理干扰小、 并发症少、方法简便【缺点】止痛局

8、限、不完善、 不能满足很多手术需要,麻醉局部麻醉,局部麻醉方法：表面麻醉（topic anesthesia）；局部浸润麻醉（local infiltration anesthesia or block）；区域阻滞麻醉（regional anesthesia）；神经阻滞麻醉（nerve block）；神经丛阻滞麻醉：颈丛阻滞（cervical block）和臂丛阻滞（brachial block）,麻醉局部麻醉,常用局麻药的比较,局麻药的不良反应毒性反应：血药浓度超过耐受能力出现CNS症状【临床表现】先兴奋、后抑制轻度：眩晕、烦躁、心悸中度：意识障碍、躁动、肌震颤重度：昏迷、抽搐或惊厥、呼吸困难

9、 呼吸循环衰竭,麻醉并发症的治疗及护理,【原因】 【预防】 用量过大不超过一次限量误入血管注药前先回抽吸收过快加入付肾素（1/20万）耐受力差减少用量或分次用药 麻醉前用药提高惊厥阈,麻醉局部麻醉 局麻药的不良反应,【治疗】 立即停用局麻药 静注硫贲妥钠12mg/kg等 必要时用肌松药 辅助或控制呼吸、维持循环稳定,麻醉并发症的治疗及护理 局麻药的不良反应,麻醉-椎管内麻醉 ( intrathecal )【概念】局麻药蛛网膜下腔脊神经阻滞 硬脊膜外腔 感觉消失 肌肉松弛,硬膜外麻醉（epidural block) 将药物注入硬脊膜外腔，阻滞部分脊神经传导功能，使其所支配区域的感觉或和运动功能丧

10、失的麻醉方法,麻醉椎管内麻醉,将药物注入蛛网膜下腔，阻断部分脊神经传导功能，使其所支配区域的感觉或和运动功能丧失的麻醉方法,麻醉椎管内麻醉 蛛网膜下腔阻滞（spinal anesthesia),椎管内麻醉的特点： 脊神经分布的节段性决定了阻滞范围 的节段性 阻滞范围的上下界限称为麻醉平面 麻醉平面的调节是保证麻醉效果、 防止并发症的重要因素,麻醉椎管内麻醉,椎管内麻醉的并发症腰麻：术中： 阻滞运动神经呼吸系统并发症: 呼吸抑制 阻滞交感神经循环系统并发症： 血压下降或心率减慢 恶心呕吐术后： 腰麻后头痛 尿潴留,麻醉并发症的治疗及护理,椎管内麻醉的并发症硬膜外麻醉术中 阻滞运动神经呼吸系统并发

11、症: 呼吸抑制 阻滞交感神经循环系统并发症： 血压下降或心率减慢 恶心呕吐 全脊髓麻醉 局麻药毒性反应,麻醉并发症的治疗及护理,椎管内麻醉的并发症硬膜外麻醉术后 神经损伤 硬膜外血肿 硬膜外脓仲,麻醉并发症的治疗及护理,【提示】 治疗预后关键是加强监测、早发现、早处理 严重血容量不足是椎管内麻醉禁忌症之一 全脊髓麻醉是硬膜外阻滞最严重并发症 术后头痛、尿潴留是腰麻最常见术后并发症,麻醉椎管内麻醉,麻醉椎管内麻醉的实施,【概念】全麻药神志消失（遗忘）清醒 痛觉消失（镇痛） 肌肉松弛（肌松） 反射消失 （功能性消失、可逆性） 诱导期 维持期 苏醒期,全身麻醉,麻醉全身麻醉,【分类】 吸入全身麻醉

12、（inhalation anesthesia） 静脉全身麻醉 （intravenous anesthesia） 静吸复合全身麻醉 (combined anesthesia ),常用吸入全麻药 气体全麻药氧化亚氮 （N2O，笑气） 挥发性全麻药卤素类 （安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚）,麻醉全身麻醉 吸入全麻,吸入全麻,静脉全身麻醉【优点】诱导快、对呼吸道无刺激、病人舒适、无污染【缺点】可控性不强，需与麻醉性镇痛药合用,麻醉全身麻醉 静脉全麻,常用静脉全麻药硫贲妥钠（thiopental sodium）氯胺酮（ketamine）异丙酚（propofol）咪唑安定(midazolam),麻醉全身麻

13、醉 静脉全麻,【新进展】靶控输注(target controlled infusion,TCI) 以药代动力学与药效动力学为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药输注速率的变化，达到按临床需要调节麻醉深度的目的。,麻醉全身麻醉静脉全麻,常用肌松药：去极化肌松药琥珀胆碱（司可林，scoline） 用途：常用于全麻诱导时气管内插管,麻醉全身麻醉全麻辅助用药,非去极化肌松药维库溴胺（万可松，vecuronium） 阿曲库铵（卡肌宁，atracurium）用途： 静吸复合麻醉中维持肌松 琥珀胆碱禁忌时的诱导插管 控制惊厥的辅助用药,麻醉全身麻醉全麻辅助用药,【提示】 必须行气管内插管

14、并施行辅助或控制呼吸 肌松药不是麻醉药、不能单独使用 镇静、催眠药（自学） 麻醉性镇痛药（自学）,麻醉全身麻醉,麻醉全身麻醉的实施,麻醉围麻醉期监测和护理,麻醉后苏醒期护理 拔管条件 1意识及肌力恢复 2自主呼吸状态良好：呼吸15次/分以上，潮气量大于5ml/kg，吸空气SPO2大于术前水平 3吞咽呛咳反射恢复 4鼻腔、口腔及气管内无分泌物,麻醉围麻醉期监测和护理,麻醉后苏醒期护理 生命体征的监测： 1呼吸系统：呼吸节律、频率 、幅度、胸式或腹式呼吸，体位改变时对呼吸的影响，皮肤色泽，有无紫绀等，SpO2监测，呼气末二氧化碳监测（PETCO2) 2循环系统：心率、血压、中心静脉压（CVP）每小

15、时尿量，心电图监测 3. 中枢神经系统：意识、瞳孔，必要时脑电监测。,全身麻醉,护理 麻醉恢复期的监护:,麻醉评分,7分，可离开麻醉恢复室,麻醉围麻醉期监测和护理,麻醉后苏醒期护理 病人回普通病房的指证： 神经系统：神清、有定向力、肌力恢复，病人可按指令睁眼、张口和握手。 呼吸系统：已拔气管导管，无呼吸抑制和呼吸道梗阻现象，能深呼吸和咳嗽，SPO295%。 循环系统：无心律失常和心肌缺血的表现，血压及脉搏稳定30分钟以上，无血容量不足。,麻醉围麻醉期监测和护理,麻醉后苏醒期护理 麻醉后病人的转送： 注意体位的变化对病人循环呼吸的影响 注意搬运过程中各种管道的妥善固定 注意呕吐，及时将其头偏一侧

16、 重大手术或危重病人转送需在监护下转送，上呼吸机的病人应在人工呼吸条件下转送。,病例分析,患者女性,61岁,因右侧乳腺癌复发在全麻下行右乳腺包块切除术,全麻诱导为异丙酚2mg/kg,芬太尼0.02mg/kg,爱可松1mg/kg,插入喉罩人工通气,术中吸入60%N2O和0.31.5七氟烷维持麻醉,未追加肌松药和阿片类镇痛药,手术时间为一小时,术毕患者清醒,自行吐出喉罩,呼吸、心率、SPO2正常安返病房,能与家人正常对话，一小时后患者意识不清,呼吸缓慢甚至暂停,出现呼吸遗忘现象。 请问:什么原因?如何处理？,麻醉围麻醉期监测和护理,麻醉后护理 麻醉后护理评估： 1术中情况 2术后恢复情况（包括伤口

17、情况） 3心理和认知情况。,麻醉围麻醉期监测和护理,麻醉后苏醒期护理 局部麻醉： 一般护理 局麻药不良反应的护理： 重点在预防：不能超量，注射前反复进行“回抽试验” 加强观察，一旦发生不良反应，应尽早处理：有效供氧，维持有效呼吸、循环，镇静、控制惊厥等对症处理。,麻醉围麻醉期监测和护理,麻醉后苏醒期护理 椎管内麻醉： 一般护理： 体位：去枕平卧68小时 监测生命体征 心理护理 常见并发症的防治和护理,麻醉围麻醉期监测和护理,麻醉后苏醒期护理 蛛网膜下腔阻滞： 低血压：加快输液，麻黄碱1530mg静脉注射，如病情紧急来不及抽药，可采取头低脚高位。 恶心、呕吐：吸氧、升血压，头偏一侧将呕吐物吐出。

18、 呼吸抑制：吸氧，必要时人工辅助呼吸。 头痛：发生率3%30%，典型的头痛在穿刺后612小时。处理：保证足够液体量，平卧等。 尿潴留：必要时留置导尿管,麻醉围麻醉期监测和护理,麻醉后苏醒期护理 硬膜外麻醉： 硬膜外血肿、出血和截瘫： 硬膜外穿刺抽血或手术清除。 其余同腰麻,麻醉围麻醉期监测和护理,麻醉后苏醒期护理 全身麻醉： 一般护理 常见并发症的防治及护理,麻醉围麻醉期监测和护理,麻醉后苏醒期护理全身麻醉： 常见并发症的防治及护理呼吸系统： 占麻醉并发症的70%； 呼吸暂停：一旦发生，立即人工呼吸。 上呼吸道梗阻：一旦发生，立即尽可能开放气道。 下呼吸道梗阻：分泌物多见，急性支气管痉挛 肺不

19、张：多见于胸腔及上腹部手术，主要是咳痰不力。 肺梗塞 脂肪栓塞,麻醉围麻醉期监测和护理,麻醉后苏醒期护理全身麻醉： 常见并发症的防治及护理 循环系统 高血压 低血压 室性心律失常 心跳骤停 术后恶心呕吐 术后苏醒延迟与躁动：先解除原因再对症处理 术后镇痛,麻醉围麻醉期监测和护理,麻醉后护理 麻醉后护理目标： 病人焦虑或恐惧是否缓解，心理状况改善的程度。 麻醉及手术并发症是否得到预防和早期发现及处理 疼痛是否得到治疗,病例分析,患者女性,61岁,因右侧乳腺癌复发在全麻下行右乳腺包块切除术,全麻诱导为异丙酚2mg/kg,芬太尼0.02mg/kg,爱可松1mg/kg,插入喉罩人工通气,术中吸入60%N2O和0.31.5七氟烷维持麻醉,未追加肌松药和阿片类镇痛药,手术时间为一小时,术毕患者清醒,自行吐出喉