腹腔感染ppt课件

1、腹腔感染,1,PPT学习交流,肠瘘并腹腔感染的细菌学调查,1998年1月至2001年1月，收治肠外瘘并腹腔感染153例 致瘘手术 胃肠手术62例（40.5%） 外伤48例(31.4%) 胰腺手术和重症胰腺炎22例（14.4%） 肝胆手术15例(9.8%) 腹腔放疗或化疗术后6例(3.9%),2,PPT学习交流,肠瘘并发腹腔感染治疗失败的原因,早期: 首次或再次手术原则错误, 引流部位不合理或不畅（以腹腔残余脓肿为主） 原发或继发性腹膜炎引流不充分，残留的病灶在抗生素的选择压力下，产生了典型的耐药菌株 后期: ICU获得性感染 肠道菌群易位, 胃肠道是没有引流的脓腔,3,PPT学习交流,细菌耐药

2、-全球性难题,19201960年 G+菌 葡萄球菌链球菌 19601970年 G-菌 铜绿假单胞等 70年代末今 G+，G-菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs 超广谱 B-内酰胺酶（G-） IB 诱导性 B-内酰胺酶（G-）,4,PPT学习交流,国内外文献: 重要的耐药致病菌,革兰阴性杆菌： 超广谱b-内酰胺酶(ESBLs) 产 I 型酶 克雷伯菌属 大肠艾希菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 不动杆菌,革兰阳性菌： 肠球菌 耐万古霉素肠球菌(VRE) 耐甲氧西林金葡菌(MRSA) 艰难梭菌 耐青霉素链球菌 耐喹诺酮： 淋球菌，大肠艾希菌

3、 铜绿假单胞菌,5,PPT学习交流,腹腔脓液细菌培养结果（157株）,大肠杆菌38例（25%） 铜绿假单胞菌19例（12%） 金黄色葡萄球菌17例（11%） 阴沟肠杆菌16例（10%） 肺炎克雷伯菌13例（8%） 鲍曼氏不动杆菌6例（4%） 摩根氏摩根菌5例（3%） 产酸克雷伯菌5例（3%） 其它各种细菌各一例。,6,PPT学习交流,细菌对抗菌药物的耐药机制,7,PPT学习交流,细菌耐药的主要机制,阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内占12% 改变抗生素的作用靶位(青霉素结合蛋白PBPs)，阻止抗生素与之结合发挥作用占8% 产生-内酰胺酶，水解-内酰胺类抗生素占80%,Chenwenbing.Ch

4、inese Journal of Internal Medicine Vol 37; 1998,9,产生-内酰胺酶是目前细菌广泛耐药的最重要机制,8,PPT学习交流,细菌耐药的主要机制,灭活酶产生,抗生素靶位点改变 孔蛋白改变，细胞壁/膜 通透性改变,9,PPT学习交流,b-内酰胺酶对青霉素和头孢菌素 结构的影响,b-内酰胺酶水解的部位,COOH,R,S,O,OH,H,H,COOH,R,COOH,S,S,S,COOH,H,H,OH,O,CH3,CH3,CH3,CH3,O,O,N,N,Penicillin,Cephalosporin,进攻部位,Adapted from Genre LA. Ger

5、many TS. Arch Intern Med, 1991: 151:236,10,PPT学习交流,b-内酰胺酶的分子结构分类,类别例子 ATEM，SHV，革兰氏阴性菌，PC1 金黄色葡萄球菌 B金属-b-内酰胺酶 CAmpC DOXA-1, OXA-4,Ambler. Philos. Trans. R. Soc. London Biol. Sci. (1980) 289:321,11,PPT学习交流,结构分类功能分类名称来源代表酶 (Ambler)(Bush) 丝氨酸-Lam C 1头孢菌素酶染色体AmpC A2a青霉素酶质粒PC1 2b广谱酶质粒TEM-1，2 、 SHV-1 2be超广

6、谱酶质粒TEM-329, SHV-26 2br耐酶抑制剂广谱酶(IRTs)质粒TEM30-61,TRC-1 2c羧苄青霉素酶质粒PSE-1、 CARB-3 2e头孢菌素酶染色体Cxase 2f非金属碳青霉烯酶染色体IMI-1,NMC-A、Sme-1 D 2d氯唑西林酶质粒OXA-1,PSE-2 4青霉素酶染色体Zinc-Lam B3金属酶染色体L1,b内酰胺酶分类及其特性,认识AmpC酶,12,PPT学习交流,b-内酰胺酶和耐药性,最低抑菌浓度(mg/l) 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 (-)TEM-1(+)TEM-1(-)TEM-26(+)TEM-26 氨苄西林810242561024 头孢他啶8

7、80.5256,13,PPT学习交流,超广谱b-内酰胺酶的分子结构情况,氨基酸的位置 酶头孢他啶的MIC104162237 TEM-10.12GluArgGlu TEM-124-32GluSerGlu TEM-1064GluSerLys TEM-26256LysSerGlu,14,PPT学习交流,革兰阴性杆菌主要酶的基本概念,型别 酶 A B C D 质粒染/质染/质质/染代表底物代表菌 ESBL金属酶AmpCESBL TEM+3,4代头孢大,肺, SHV + 3,4代头孢大,肺, CTX-M +头孢噻肟大,肺,产,阴 OXA +头孢, 卡巴不动杆菌 持续高产AmpC+3代头孢阴,枸 Imp.

8、等(27) +卡巴,头孢粘,绿,嗜,洋,气,15,PPT学习交流,ESBLs,属于分子分类法的类和功能分类法的2be组，自TEM型(90)和SHV型(20)酶衍生而来 质粒介导，酶位点突变而来 克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦等-内酰胺酶抑制剂可抑制ESBLs 大肠杆菌、肺炎克雷伯菌；变形杆菌属、普罗威登菌属和肠杆菌属细菌 发生率：0%-40%,16,PPT学习交流,对ESBLs的认识过程,1982年美国 首次报道(KOX) 1983年德国 报道肺炎克雷伯菌和沙雷氏菌产ESBL(SHV-2) 1985年德国 报道KPN 产ESBL(0.75%) 1987年德国 (8.40%) 1988年法国 (11

9、.0%) 1989年智利 报道SHV-5 1990年美国 报道耐头孢他啶的KPN(TEM-10，-12，-26) 1993年Arlet G 报道KPN耐氨曲南(TEM-22),17,PPT学习交流,主要由肠杆菌科细菌 ， 特别是克雷伯氏菌和 E.coli 产 生 可水解青霉素类和某些三代头孢菌素,如头孢帕 肟酯(Cefpodoxime)、头孢他啶（Ceftazidime)、 头孢曲松 (Ceftriaxone)、头孢噻肟(cefotaxime)以 及单环-内酰胺类抗生素氨曲南(aztreonam)等 多数可被克拉维酸(clavulanic acid)抑制 由质粒介导，由普通的-内酰胺酶基因(T

10、EM-1、 TEM-2和 SHV-1等 )突 变 而 来,对ESBLs的认识过程,18,PPT学习交流,临床上对-内酰胺类(青霉素、头孢菌素和氨 曲南等)耐药。即使体外药敏试验敏感，临床 上也不应该使用这些-内酰胺类抗生素。 ESBL基因常与其他耐药基因连锁，常使其产生菌呈多耐药性，如同时耐氨基糖甙类和SMZco等 。 多不能水解非典型-内酰胺类抗生素，如碳青 霉烯类(亚胺培南)、头霉烯类等，故ESBL产生 菌对这些抗生素敏感 。,对ESBLs的认识过程,19,PPT学习交流,ESBLs产生的原因,第三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢曲 松、头孢噻肟的滥用，使得一些产-内酰胺酶的细菌在三代头孢的选

11、择性遗传压力下产-内酰胺酶的基因发生14个位点突变而变成ESBLs产生基因,20,PPT学习交流,对于细菌感染患者不做致病菌的分离、鉴定和药敏，凭经验随意选择三代头孢进行治疗。 细菌感染患者的不彻底治疗。一般来讲细菌感染患者在有效抗生素治疗后，症状体征明显好转的情况下 ，尚需继续用药三天左右。如停药 过早，杀菌不彻底致病菌可复苏并 转变为耐药菌。,ESBLs产生的原因,21,PPT学习交流,抗感染药物的频繁更换。一些感染患者频繁在医院间和院内科室间转诊，经治医生不断更换，各医生根 据自己的用药习惯更换抗生素，致使致病菌突变为耐药 株 。 抗生素未按规定方法使用，如剂量不足或每日给药次数减少，致

12、使致病菌处于亚抑菌浓度的抗生素作用下，突变为耐药 株 。,ESBLs产生的原因,22,PPT学习交流,ESBLs产生菌的严重性,该菌对三代头孢体外药敏试验敏感时，体内疗效却不佳 该菌常呈多药耐药性，给治疗带来 一定困难 该菌耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药菌， 引起严重院内交叉感染和院外耐药菌扩散,23,PPT学习交流,超广谱-内酰胺酶(ESBL)的定义,质粒介导 能水解三、四代头孢菌素、单环类抗生素 其水解活性能被酶抑制剂抑制 大肠、肺炎克雷伯菌是最常见的产ESBL的菌株 常引起院内感染和爆发流行,24,PPT学习交流,对头孢他啶的耐药性,

13、16年来水解头孢他啶的TEM和SHV变体增长的情况,19821998 TEM-1 超过60种TEMs TEM-2 SHV-1超过12种 SHVs,25,PPT学习交流,临床意义重大ESBLs 类别和数量，2002年,TEM92 SHV41 OXA14 CTX-M24 Others10,26,PPT学习交流,非TEM、非SHV型CTX-M型ESBLs：,1990年来世界各地报告了一类头孢噻肟酶: 对头孢噻肟水解力强、 对头孢他啶水解力弱的、 能被克拉维酸抑制、 与TEM型和SHV型酶同源性很差、不到40， 但与产酸克雷伯菌的染色体酶同源性很高的ESBLs酶。 它们被称为头孢噻肟酶，包括CTX-M

14、和Toho系列。,27,PPT学习交流,所有的肺炎克雷伯菌都有位于染色体上的 SHV-型b-内酰胺酶基因 这些基因能为SHV型超广谱b-内酰胺酶提供 原材料，并为TEM型超广谱b-内酰胺酶提供 “保护”,肺炎克雷伯菌和超广谱b-内酰胺酶,28,PPT学习交流,超广谱b-内酰胺酶耐药性比率(19971998的%),From the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, 1997 and 1998 (University of Iowa College of Medicine/BMS),监控地区 耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌 (参加者所在地/ 化验标本)

15、血液肺炎伤口尿道 美国 (30/1206)8.67.42.74.8 加拿大 (8/247)0.010.35.67.5 拉丁美洲38.735.541.632.6 (10/507),29,PPT学习交流,上海复旦大学中山医院ESBL菌株测试情况(2000年6月8月),30,PPT学习交流,上海华山医院ESBL情况 (1999年1月12月),引自中华传染病杂志, 2000.18-3,57,25,0,20,40,60,肺炎克雷伯菌 (318/559),大肠艾希菌 (108/427),发生率,31,PPT学习交流,南京总院普外科腹腔感染ESBL情况 (1998年2001年),32,PPT学习交流,上海华

16、山医院ESBL敏感率,引自中华传染病杂志, 2000.18-3,33,PPT学习交流,上海华山医院ESBL敏感率,引自中华传染病杂志,2000.18-3,34,PPT学习交流,耐头孢他啶的大肠杆菌的进化：一位病人,日期TEM/SHVPFGE型孔蛋白对头孢他啶的耐药性 10/28+/-A3- 11/6+/-A3- 11/29+/+(1)A22+ 12/23+/+(8)A32+ 12/26+/+(8)A42+ 12/27+/+(8)A53+,Rasheed, et al Antimicrob. Agents Chemother 1997; 41:647-53,35,PPT学习交流,革兰阴性菌中Be

17、ta-内酰胺酶的研究动态,80年代中，阴沟肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌，绿脓杆菌等产生持续高产的染色体AmpC酶突变株。 能使青霉素类，1,2,3代头孢菌素，氨曲南，复合抗生素失活 80年代末，肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，沙门菌，奇异变形杆菌等产生质粒 ESBLs 酶， 攻击1,2,3,4 头孢菌素，可被克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦抑制。 爆发流行 近来出现了质粒介导的AmpC，成为新的压力。 它攻击3代头孢菌素，头霉菌素，卡巴培南（后者需同时丢失外膜孔） 可医院内爆发流行,36,PPT学习交流,-内酰胺酶,ESBLs AmpC 耐酶抑制剂的TEM酶 碳青酶烯酶,37,PPT学习交流,对抗-内酰胺酶的主

18、要策略,研发新的对-内酰胺酶稳定的-内酰胺类抗生素 碳青霉烯类（包括亚胺培南） 越来越多的细菌对其出现耐药 四代头孢菌素（如头孢吡肟） 对抗 I 型-内酰胺酶-AmpC酶效果良好； 无抗ESBLs功能，未解决临床耐药问题 发展特异的-内酰胺酶抑制剂 他唑巴坦、舒巴坦和克拉维酸 具有-内酰胺环，可以和-内酰胺酶结合 能有效地抑制ESBLs 抗生素干预策略 减少三代头孢菌素的使用 预防并减少ESBLs发生 预防并减少耐万古霉素肠球菌（VRE)发生,Chenming-jun et al,Chinese Journal of Internal Medicine Vol.38 No.8 1999,38,

19、PPT学习交流,抗菌药物合理应用的3R原则,Right Time恰当的时机 Right Patient合适的病人 Right Antibiotic正确的抗菌药物,39,PPT学习交流,腹腔感染的治疗原则,正确的外科手术原则与方法 合理使用抗生素 提高免疫功能：免疫营养、微生态营养,40,PPT学习交流,中重度腹腔感染应用抗生素的进展,传统的抗生素（如三代头孢，半合成青霉素）+-内酰胺酶抑制剂 降阶梯 策略性换药,41,PPT学习交流,含氧亚胺基的抗生素 无抗ESBLs功能，未解决临床耐药问题,42,PPT学习交流,含氧亚胺基的抗生素 无抗ESBLs功能，未解决临床耐药问题,43,PPT学习交流

20、,-内酰胺酶抑制剂的作用机制,44,PPT学习交流,他佐巴坦是目前抗耐药活性最强的-内酰胺酶抑制剂,-内酰胺酶抑制剂抗耐药活性比较,45,PPT学习交流,加用哌拉西林/他佐巴坦 使医务人员了解这一问题 鼓励医生避免使用头孢他啶,干预措施,Rice, et al, Clin Infect Disease 1996; 23: 118-24,46,PPT学习交流,肺炎克雷伯菌标本中 对头孢他啶和哌拉西林/他佐巴坦耐药性的比率,MONTH,Rice, et al CID 1996;23:118-24 Rice et al, unpublished,47,PPT学习交流,1. Gorvach SL, j

21、 Antimicrob Chemother 31:67-78,19932. Neu HC, E ur J Surg: 7-18, 1994. 3. Jones RN, Challenges Infect Dis 1:1-6, 19934. Jones RN, Diagn Microbiol Infect Dis 12:489-494, 1989 5.Von Rosenstiel N-A et al, Anti-infect Drugs Chemother 14:187-199,腹腔内感染的细菌学研究,致病菌检出率%1对特治星的敏感性%2-5 大肠杆菌6596 变形杆菌属2596 克雷伯氏菌属2

22、094 假单胞菌属1583 肠球菌1592(粪肠球菌) 链球菌10100(B型) 脆弱类杆菌801004 类杆菌属301005 梭状芽胞杆菌属651003 消化链球菌属251003 消化球菌属151003 梭状菌属201005,需氧菌,厌氧菌,48,PPT学习交流,降阶梯治疗,对危及生命的感染：直接使用强力抗生素 广覆盖泰能，哪些指征 应注意的问题 真菌感染， 诱导性极强，诱导的菌株基本为多重耐药菌，如绿脓，不动，阴沟等,49,PPT学习交流,纽约M.C.Queens医院：1995-96,19951996%的变化 所有的头孢菌素(gms)55581106-80 亚胺培南(gms)1974741

23、40 院内感染15084-44 耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌 每100 p.d. 0.750.48-36 耐亚胺培南的 绿脓杆菌6711368.7 耐亚胺培南的 肺炎克雷伯菌08100,Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37,50,PPT学习交流,铜绿假单孢菌对碳青霉烯的抗药机理,机理 铜绿假单孢菌 外层细胞壁通透性降低 流出泵 碳青霉烯酶,例子 通道蛋白OprD丧失 MexA-MexB-OprM系统 金属-内酰胺酶,51,PPT学习交流,鲍曼不动杆菌对碳青霉烯的抗药机理,机理 鲍曼不动杆菌 外层细胞壁通透性降低 碳青霉烯酶,例子 33-36kDa蛋白质丧失 金属

24、-内酰胺酶 OXA型-内酰胺酶,52,PPT学习交流,策略性换药,有意识地更换下列目的抗生素的使用 高危病人手术的预防性用 中重度感染病人的经验性用药,53,PPT学习交流,易产AmpC酶的菌株 肠杆菌属(阴沟肠杆菌) (产气肠杆菌) 弗劳地枸橼酸杆菌属 粘质沙雷菌 绿脓杆菌 变形杆菌 摩根摩根菌 普罗威登斯菌,易产ESBL的菌株 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌 其他肠杆菌科菌 绿脓杆菌,易产AmpC酶与ESBL的菌株,54,PPT学习交流,阴沟肠杆菌染色体型AmpC酶的产生机制,+,-,AmpR,ampC,AmpC,-lactamas,PBPs,AmpG,细胞壁碎片,中间产物,AmpD

25、,内膜,外膜,+:对ampC基因有激活作用 -:对ampC基因有遏制作用,55,PPT学习交流,策略性换药可显著降低细菌的耐药性,报告者 耐 药 干 预 结 果 Mebis, J头孢他啶耐药的可诱导马斯平阿米卡3年间肠杆菌属和枸 等(1998）的肠杆菌传播星替代头孢他啶缘酸杆菌耐药率减少 +万古霉素80100 Struelen, MJ头孢他啶和环丙沙星马斯平替代头孢 1年间肠杆菌耐药减 等(1998）耐药产气肠杆菌传播他啶和环丙沙星少75，产气肠杆菌 耐药减少10倍 Kollef, MH耐药GNB引起医院感染环丙沙星替代 6月间GNBVAP抗 等(1997）传播(败血症，肺炎) 头孢他啶生素耐

26、药率降低78 Rice, LB 头孢他啶耐药的肺炎克哌拉西林-三唑巴9个月后肺炎克雷伯菌 等 (1996)雷伯菌感染爆发流行坦替代头孢他啶感染耐药率降低75%,Struelens MJ, et al. Clin Microbiol Infect 1995;5:S19-S24,56,PPT学习交流,Pena, et al, Antimocrob Agents Chemother 1998; 42: 53-8,95年112月 减少三代头孢和亚培南胺 的使用，增加特治星的使用， ESBLs 显著降低,94年112月 减少三代头孢菌素使用 增加亚培南胺的使用,93年112月 ESBLs日益严重,受到耐

27、头孢他啶的 肺炎克雷伯菌定植或感染的病人,57,PPT学习交流,2000-2001 NPRS 前5位耐药菌分布情况 (Gram-Negative isolates,N=2020, Patients=1603),菌株 菌株数 病人数 铜绿假单孢 416 382 大肠杆菌 361 349 不动杆菌 296 285 肺炎克雷伯菌 259 249 阴沟肠杆菌 182 175,58,PPT学习交流,革兰阴性菌,59,PPT学习交流,潘发愤, 等. 非发酵菌耐药变迁及治疗对策研究. 中华医院感染学杂志 2002;12(3):224,特治星对非发酵菌的作用最强,60,PPT学习交流,特治星对非发酵菌的作用最

28、强,潘发愤, 等. 非发酵菌耐药变迁及治疗对策研究. 中华医院感染学杂志 2002;12(3):224,61,PPT学习交流,潘发愤, 等. 非发酵菌耐药变迁及治疗对策研究. 中华医院感染学杂志 2002;12(3):224,特治星对非发酵菌的作用最强,62,PPT学习交流,1.建立细菌耐药监测系统，采取有效控制措施 2.谨慎合理的使用抗生素， - 严格控制三代头孢菌素的使用 - 采用对产酶菌株诱导作用小的品种 3.加强消毒隔离，减少交叉感染,汪复等 中华传染病杂志 2000;18(3):149-150,预防和控制产-内酰胺酶耐药菌的原则,63,PPT学习交流,抗生素干预策略,三代头孢菌素,克雷伯菌属 大肠艾希菌 (产ESBLs),亚胺培南,过度使用,三代头孢菌素不覆盖,真菌,肠球菌属,耐药,万古霉素,选择,耐万古霉素肠球菌