心血管内科的基本治疗.ppt

1、心血管内科的基本治疗,内 容,慢性心力衰竭基本治疗 高血压病基本治疗 冠心病基本治疗 心房颤动基本治疗,慢性心力衰竭基本治疗,心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征,心衰的定义,心衰的主要临床表现,呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限 液体潴留，导致肺充血和肢体水肿,心功能的分级 （NYHA的分级方法）,根据诱发症状的用力程度分级 级：正常人活动水平时出现症状 级：日常活动后有症状 （心衰级） 级：轻微活动后即有症状（心衰级） 级：静息状态下有心衰症状（心衰级）,心衰的分期(一),A期:心衰高危但是没有器质性心脏病或 心力衰竭症状(严重高血压、冠心病、 有

2、使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、 风湿热史、心脏病家族史等） B期:有器质性心脏病但是没有心衰症状 (左心室肥厚或纤维化、左心室舒张 或收缩力降低、无症状性心瓣膜病, 既往心肌梗死),心衰的分期(二),C期:有器质性心脏病，并且既往或目前有 心衰症状 D期:需要特殊干预治疗的难治性心衰 (因心衰频繁住院治疗且不能从医院 安全出院者、等待心脏移植者、在家 中接受静脉支持治疗者,正在使用机 械循环辅助装置者、在重症病房接受 心衰治疗者),心衰分期的优点,充分考虑了心衰的危险因素和器质性心脏病基础 将心衰作为一个病,反映了病情的不同阶段 分期与预后相关,心衰患者临床评估(一）,病史及体格检查 二维超声

3、心动图 核素心室造影及核素心肌灌注 X线胸片 心电图 冠脉造影 判断心肌存活的方法： 多巴酚丁胺超声心动图试验 99mTc-MIBI 201TL 心肌核素显像 PET,心衰患者临床评估(二),液体潴留的评估 体重 颈静脉怒张 下肢及骶部水肿 腹水、 胸水,心衰高危患者的治疗建议 （A期）,类 * 根据高血压指南，控制收缩压和舒张压（A） * 根据ATP 建议，控制高脂血症（B） * 避免可以导致增大心衰危险的行为（吸烟、饮 酒和使用违禁药物）（C） * 有动脉粥样硬化性疾病、糖尿病或高血压有关的心 血管危险因素病史的患者应用ACEI（B） * 控制室上性快速性心律失常患者的心室率（B） * 治

4、疗甲状腺疾病（C） * 定期评估心衰的体征与症状（C）,对无症状左心功能不全者的治疗建议 （B期）,心肌梗死者，无论LVEF多少，均应用 ACEI（A） LVEF降低者，无论是否有心梗史，均应用ACEI（B） 近期心梗史者，无论LVEF多少，均应用阻断剂（A） LVEF降低者，无论是否有心梗史，均应用阻断剂（B） 严重影响血流动力学的瓣膜病者，作瓣膜置换或成形 术（B）,对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（C期）,类. * 有液体潴留证据患者使用利尿剂（A） * 所有患者给予ACEI，除非有禁忌症(A) * 所有稳定的患者（无液体潴留、近期不需 静脉使用正性肌力药物）给予阻断剂, 除非有禁忌

5、症(A) * 洋地黄改善心衰症状，除非有禁忌症(A）,对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议 （C期）,近期或目前有级症状，肾功能和血钾 正常者 使用螺内酯（B） 由于咳嗽或血管性水肿而不能耐受ACEI者，使用 ARB（A） 在应用洋地黄、利尿剂和阻断剂基础上联合应用 肼屈嗪和硝酸盐类（B）,终末期难治性心衰患者的治疗建议 （期）,类 *仔细评价和控制液体潴留（） *合适患者考虑作心脏移植（） * 专门心衰的方案 * 列入、期的类建议 b类 *有持续严重症状者，插入漂浮导管指导治疗（） *严重的二尖瓣反流者作二尖瓣修补或置换术（） *持续滴注正性肌力药物来减轻症状（） 类 * 部分左心室切除（）

6、 * 常规间歇滴注正性肌力药物（）,CRT治疗(三腔同步起搏治疗),心功能III-IV级(非卧床)，LVEF35%，QRS时限0.12s,窦性心律（I类，A）。 心功能III-IV级，LVEF35%， QRS时限0.12s，房颤患者（IIa，B）。 心功能III-IV级，LVEF35%， 依赖心脏起搏者。,2008ACC/AHA/HRS guideline,高血压病的治疗,中国的患病率 In 1959, 5.11% In 1979, 7.73% In 1991, 11.88% 1/8 随年龄而增加. 北方高于南方,流行病学,category SBP （mmHg） DBP（mmHg） optim

7、al 120 80 normal 130 85 high normal 130139 8589 hypertension grade1(mild) 140159 9099 grade2(moderate) 160179 100109 grade3(severe) 180 110 Isolated systolic hypertension grade1 140159 90 grade2 160 90,高血压水平分类,原发性高血压危险度的分层,1、危险因素 吸烟（smoke) 高脂血症(hyperlipidemia) 糖尿病(diabetes melitus) 年龄 男60 ， 绝经后女性 心血

8、管病家族史 （发病年龄女性65岁，男性55岁）,2、靶器官损害 / 临床疾病 心脏疾病 左室肥大 心绞痛 心肌梗塞 曾进行冠脉旁路手术 心力衰竭 脑血管疾病 脑卒中 短暂性脑缺血发作 肾脏疾病 蛋白尿 血肌酐升高 周围动脉疾病：夹层动脉瘤、症状性动脉疾病 视网膜病变：级,预后危险分层,危险因素和病史,血压(mmHg),1级,2级,3级,无其他危险因素,低危,中危,高危,1-2个危险因素,中危,中危,极高危,3个以上危险因素、或糖尿病或靶器官损害,高危,高危,极高危,有并发症,极高危,极高危,极高危,10年内发生心脑血管事件的概率： 30%(极高危),高血压病的治疗,非药物治疗 药物治疗 血压控

9、制的目标值： 一般主张140/90mmHg,非药物治疗,合理膳食： 戒烟限酒 低盐、低脂，补充钾和钙，多吃蔬菜和水果 减轻体重： 体重指数（IMB）（kg/m2 ）24 运动 气功及其它生物行为方法 减轻精神压力，保持平衡心理 其他,降压药分类,1、 利尿剂 (diuretics) 2、受体阻滞剂(beta blockers) 3、钙通道阻滞剂(calcium channel block,CCB) 4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 5、血管紧张素受体阻滞剂 (angiotensinreceptor blocker),降压药物的选择,合并心衰： ACEI、利尿剂 老年人收缩期高血压： 利尿

10、剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂 合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全： ACEI，ARB,降压药物的选择,心梗后患者： 受体阻滞剂或ACEI，ARB 脂质代谢异常： 钙拮抗剂、1受体阻滞剂， 不宜受体阻滞剂及利尿剂 合并哮喘、抑郁症、糖尿病等： 不宜受体阻滞剂,降压药物的选择,妊娠患者： 不宜ACEI及血管紧张素受体阻滞剂 痛风患者： 不宜利尿剂 合并心脏起搏传导障碍者： 不宜受体阻滞剂及长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂,14687a M,优先的联合治疗,ESH Task Force, J Hypertens 2009,利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素受体阻断剂,钙离子拮抗剂,14699

11、 M,年龄 80岁患者降压治疗,ESH Task Force, J Hypertens 2009,临床研究 (HYVET)的证据显示在80岁及以上患者中降压治疗能够获益 当患者到80岁时，降压药物应开始使用或者继续使用，可单药起始治疗，如需要，可增加第二种药物 由于HYVET试验中患者一般状况较好，可否将HYVET试验获得的结果扩展至更衰弱的老年人群尚不确定 治疗的决定应该基于个体化原则，患者在剂量递增治疗期间需要密切监测,冠心病的基本治疗,提 要,硝酸酯类药物 抗血小板药物 抗凝药物 -受体阻滞剂 ACEI 钙拮抗剂 AMI其它药物治疗,硝酸酯类药物治疗原则（一）,控制心肌缺血发作 改善AM

12、I后左室功能 松弛血管平滑肌 血管扩张（动、静脉） 降低心脏前后负荷 减少心脏做功和心肌耗氧量 目前临床常用的包括： 硝酸甘油、ISDN、ISMN,普通肝素（Heparine） 静推 5000U 肝素冲击量后， 以 1000U/h 静滴维持 每4-6h测定 APTT 或 CT， 保持凝血时间为对照的 1.52.0 倍 一般使用时间 4872h 后改皮下 7500U Bid，23天,抗凝药物治疗原则（一）,抗血小板药物治疗原则（一）,目前临床用的抗血小板药物 阿司匹林（Aspirine, ASA） 噻氯匹定（Ticlopidine， 商品名：抵克立得） 氯吡格雷 （Clopidogrel， 商品

13、名：波立维、泰嘉）,抑制血小板内环氧化酶 TXA2 服用应选择水溶性或肠溶性 不可逆性抑制血小板聚集，持续约 710 天， 当每日新生血小板达到总体10%时功能即恢复， 故需每日维持服用 75100mg/d (如:拜阿司匹林 100mg/d),抗血小板药物治疗原则（二）,阿司匹林 (ASA),新型 ADP 受体拮抗剂 化学结构与噻氯匹定相似 起效较快，副反应明显低于噻氯吡啶 口服剂量 75mg/d（首次剂量可300mg/d）,抗血小板药物治疗原则（三）,氯 吡 格 雷,心房颤动的基本治疗,美国：近220万房颤患者,Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375,6

14、0岁后每10年增加1倍,2004年调查：房颤发生率0.7% 全国：1000万 2020年：2000万 增加原因： 老龄化 心梗存活率提高 心脏手术增加,流行病学现状（中国）,房颤按发生时间分类(3p),初发房颤,阵发性房颤,持续性房颤,永久性房颤,48h-7天,能自动转为窦律,不能自动转为窦律,房颤的主要危害,临床症状 心力衰竭（房室搏动不协调） 栓塞（卒中占80，外周血栓栓塞占20%）,临床症状,心悸、心慌 心率慢者乏力，胸闷，头晕，晕厥,房颤伴长间隙, 正常人的5倍,占缺血性脑卒中的19% 阵发性和慢性房颤同样危险,栓 塞,血栓栓塞-非常严重的问题,房颤卒中的危险因素,1.4,心衰(Chr

15、onic heart failure),2.5,既往脑卒中或TIA发作（Stroke）,1.6,高血压 (Hypertension),1.4,年龄(Age),1.7,糖尿病(Diabetes mellitus),相对危险度 （RR）,危险因素,(J Am Coll Cardiol 2006;48:854 906.),治 疗,（一）控制心室率药物,指 南 -受体阻滞剂：A 非二氢吡啶类CCB：A 异搏定，地尔硫卓 洋地黄：B-心衰首选 胺碘酮：B,休息心率60-80次/分,轻微活动不超过90次/分,抗栓治疗,药物治疗 抗凝 抗血小板 非药物治疗 左心耳堵闭 外科结扎LAA,ACC/AHA/ESC

16、 房颤指南2006,无论何种类型房颤，也无论是否有严重症状 治疗上首要考虑的问题之一即是是否需要抗凝,肝素,抗血小板药物华法林,复合抗血小板药物,单个抗血小板药物,华法林,直接凝血酶抑制剂,房颤的抗栓药物治疗,ACC/AHA/ESC2006指南,瓣膜狭窄,2008ACC/AHA,卒中危险分层 CHADS2 计分(非瓣膜病房颤),CHADS 2 计分,年卒中率(%),近期心衰史 CHF 1 高血压病史 HP 1 75岁 AGE 1 糖尿病 DM 1 脑卒中TIA Stroke 2,CHADS2 1， 华法林，ASA,危险因素 记分,Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870,监测频繁,出血风险,干扰因素多,治疗窗口窄,华法林抗凝治疗依从性差的原因,监测 INR 2.0-3.0,阿斯匹林 效果不及华法林，尤其高危人群 华法林 有效降低栓塞，但个体差异大，须监测INR； 新型的口服抗凝剂 达比加群 方便 有效 出血率低,抗栓药物总结,非药物抗栓治疗,华法林的终结者？,（二）维持窦律治疗,理想的治疗终点,类 氟卡尼、多非利特、普罗帕酮或伊布利特（A） a类 胺碘酮是合理选择（A） b类 可试用奎尼丁或普鲁卡