蛛网膜下腔出血2012指南

1、。1，2012美国心脏协会/美国心脏病学会动脉瘤SAH治疗指南(2012.05.03)，美国心脏协会/美国中风协会。2，内容，简介，流行病学，临床治疗，诊断，外科，血管内治疗和治疗机构，并发症的选择，3，引言，动脉瘤样SAH病是一种常见的严重疾病。美国每年有30，000例。死亡率高达45%。美国心脏协会/美国心脏协会：根据MEDLINE2006.11.012010.05.01，指南的2009版已经更新。不同国家的流行病学和发病率报告不同：中国为2/10万，芬兰为22.5/10万。美国的年发病率是3万。发病率随年龄增长而增加，大多在40-60岁之间。女性多于男性，风险因素为1.2: 1:高血压、

2、吸烟、女性和酗酒。家族性颅内动脉瘤综合征：第13代2例。5，CT平扫：基底池出血为“星征”，6，CT: 65Y女性，亨廷斯分级4，7，aSAH预防，无RCT提示是否应对危险因素以减少aSAH的发生。高血压是出血性中风的常见危险因素。直接证据：戒烟可以降低aSAH风险。不推荐在普通人群中筛查无症状颅内动脉瘤。8，推荐：预防抗高血压药，推荐治疗高血压和预防缺血性中风、脑出血和靶器官如心脏和肾脏损伤的抗高血压药。治疗高血压可以降低抗高血压的风险。避免吸烟和饮酒，以降低患甲型肝炎的风险。当讨论动脉瘤破裂的风险时，考虑动脉瘤的形状和血液动力学特征。新的素食可能会降低aSAH风险。新的家族性aSAH可用于

3、无创筛查，以评估治疗后新的/复发的动脉瘤，但筛查的风险和益处需要进一步研究(IIb B)。建议复查脑血管影像以确定残余/复发动脉瘤是否需要治疗。新的。9、病程和预后，死亡率为33-50%。出血的初始严重程度、年龄、性别、开始治疗的时间和并发症影响aSAH的预后。后循环动脉瘤的大小和位置以及形状影响预后。是否有血管内治疗设施、过去接受治疗的aSAH病例数以及第一医院的条件都会影响预后。10，推荐：急性非酒精性脂肪性肝炎的病程和预后，使用简单有效的量表快速确定初始临床严重程度有助于判断预后。早期动脉瘤再出血的风险很高，这与预后不良有关。因此，建议尽快评估和治疗疑似抗核抗体阳性患者。出院后应进行包括

4、认知、行为和心理评估在内的综合评估。新的。11，急救评估-诊断，过分强调识别先兆或先兆症状的重要性是不合适的。急诊部应该保持警惕。CT的诊断敏感性不是100%，CT()需要诊断性腰椎穿刺。80%的病人抱怨说“这是他们一生中最头疼的事”。“先兆”头痛是20%。可能有恶心/呕吐、颈部僵硬、意识丧失或局部症状。1985年以前，64%的aSAH患者被误诊，12%最近被误诊。12，推荐：临床表现/诊断，aSAH是一种容易误诊的急症。急性重度头痛应高度警惕甲型肝炎。急诊诊断过程是头部的平片扫描，如腰椎穿刺。血管造影术包括在动脉瘤的诊断过程中，通过血管造影术发现动脉瘤有助于确定动脉瘤的治疗方法。数字减影血管

5、造影(除了中脑周围的SAH)(IIb-C)仍然推荐用于CTA()。核磁共振成像(FLAIR，质子密度，DWI，GRE)有助于诊断新的发病后5天的患者的抗核抗体。新的数字减影血管造影术和三维血管造影术适用于检测动脉瘤(除了过去通过非侵入性血管造影术诊断的动脉瘤)和计划治疗(确定弹簧圈或显微手术是否适用)。新的。13，急救评估-紧急评估，2/3 aSAH的第一诊断是紧急医疗服务(EMS)。急救人员应接受持续的培训，以掌握可能的反式抗反式抗组胺药症状和体征以及快速神经功能评估。避免现场延误，快速运输，并提前通知应急部门。评估和处理作业成本法。急诊科评估并记录了适当的神经评估量表(亨特赫斯，15，预防

6、动脉粥样硬化后再出血的医学措施，从出现动脉粥样硬化症状到动脉瘤闭塞，血压由易于调整剂量的药物控制，考虑与中风和高血压相关的再出血风险，并保持脑灌注压力之间的平衡。(一)降低再出血风险的新血压控制范围不明确，但sBP160mmHg是合理的。新对于暂时不能实施动脉瘤闭塞且有明显再出血风险的患者，短期(72小时)氨甲环酸/氨基己酸可降低动脉瘤早期再出血的风险。(iib)修订版。16，asah的手术和血管内治疗，ISAT:治疗后再出血率/年：手术夹闭0.9%，血管内治疗2.9%。不完全闭塞率和复发率：手术夹闭的血管内治疗。治疗时间与术前再出血率相关：0-3天，5.7% 4-6天，9.4% 7-10d，

7、12.7% 11-14天，13.9% 15-32天，21.5%术后再出血与时间间隔无关(1.6%)，17、ASAH手术与血管内治疗，医院死亡率：1.8%-3.0%。幸存者预后不良：8.9%-22.4%。isat:1y时死亡率无显著差异：手术死亡率为10.1%，血管死亡率为8.1%。致残率：手术致残率21.6%，血管致残率15.6%。手术总死亡率比血管内手术高30.9%(23.5%)，绝对风险降低7.4%(P=0.0001)。没有随机数据来比较未破裂动脉瘤弹簧圈和动脉夹。18。建议进行手术/血管内治疗。大多数破裂的动脉瘤应尽快通过手术或血管内弹簧圈闭合，以降低aSAH后的再出血率。动脉瘤应尽可能

8、完全夹住。(一、二)治疗方式的确定由有经验的脑血管外科医生和血管内专家根据患者的病情和动脉瘤特点确定。如果修复的破裂动脉瘤同时遇到血管内弹簧圈和手术夹闭，弹簧圈是首选。(乙)已接受线圈或动脉钳夹的改良患者应随访其血管图像，如果有明显的临床残留，应积极考虑再治疗。50毫升新脑出血和大脑中动脉动脉瘤首选显微外科夹闭术，70年后首选血管内弹簧圈，/级和基底动脉尖动脉瘤。新的破裂动脉瘤支架植入增加死亡率。19，动脉夹紧，20，血管内栓塞20，Guglielmi铂金弹簧圈，血管成形术治疗喉动脉瘤，相同动脉瘤gdc造模后。21，医院/医疗系统，治疗病例数是决定颅内动脉瘤预后的一个重要因素这种影响在未破裂动

9、脉瘤中更为突出。然而，还没有评估这种优势是否超过高成本和转运风险，建议低病例医院(35/年)。修订版要求每年监测手术和介入治疗的并发症发生率。新法案应确保合格的医院能够为治疗脑动脉瘤的医生提供标准化培训。(IIA)纽约。22，ASAH常见并发症的治疗，脑血管痉挛、脑积水、癫痫和低钠血症的麻醉管理。23，手术和血管内治疗的麻醉管理，目的：降低术中动脉瘤破裂的风险，保护脑缺血损伤。建议：减少术中低血压的程度和时间。(IIa B)没有足够的证据证明在临时血管夹闭期间使用药物可以升高血压，但有一些病例显示其合理性。术中低温适用于某些情况，但不是常规推荐的。手术中预防高血糖可能是有益的。全身麻醉有利于部

10、分破裂动脉瘤的血管内治疗。(IIA c)。24，aSAH后脑血管痉挛的治疗，ASAH后普通血管造影显示脑血管痉挛，主要是在动脉瘤破裂后7-10天和21天吸收。只有50%的血管造影显示主动脉痉挛导致脑缺血症状。严重的主动脉痉挛可以是无症状的，而轻微的痉挛不仅有症状，而且会发展成梗塞。CCB，尤其是尼莫地平，能改善神经功能预后，但不能改善脑血管痉挛。死亡率下降和预后改善的原因是脑保护多于脑血管功能。迟发性脑缺血，尤其是相关的血管内治疗适用于血流动力学不良、突发性局灶性神经功能缺损和与症状相关的血管造影病变的患者。球囊血管成形术似乎对大的近端脑血管痉挛有效，但它不能改善最终的预后。也使用各种扩管剂。

11、与容积扩张疗法一样，没有RCT的证据，但是大量病例报告了血管造影和临床改善。建议：脑血管痉挛，维持水平衡和正常循环血容量，防止迟发性脑缺血。所有患者均口服尼莫地平。它可以改善神经预后，但不能改善血管痉挛。尚不清楚其他CCB是否有用。不建议在血管造影痉挛前进行预防性扩张或球囊血管成形术。新经颅多普勒用于监测动脉痉挛的发生。新的计算机断层扫描或磁共振灌注成像有助于识别可能的脑缺血区域。新。27，建议延迟性脑缺血增加高血压，除非血压高于基础血压或心脏状况是禁忌。(乙)改善症状性脑血管痉挛可通过脑血管血管成形术和/或选择性动脉扩张术进行治疗，尤其是对加压治疗反应不迅速的患者。经修订。28，AshA联合

12、脑积水治疗，AshA急性脑积水的发生率为15%-87%。脑积水分流占ASAH的8.9%-48%。脑室外引流常用于急性脑积水。腰椎穿刺引流也用于患有脑积水的aSAH患者。11项非随机研究中1973例病例的荟萃分析(975例有终板开窗术，998例无开窗术):两组在是否需要分流术方面没有差异。29，建议：脑积水治疗，aSAH并发急性症状性脑积水需要脑脊液引流(脑室外引流或腰椎穿刺引流取决于具体的临床情况)。慢性症状性脑积水的改良抗蛛网膜下腔出血需要持续脑脊液引流。(1)经24小时修正后的脑室外引流拔管似乎无助于减少对脑室分流术的需求。(三)新的常规终板开窗术不利于降低分流手术率，因此不应常规进行。(

13、三)新。30、aSAH联合癫痫治疗以及多次癫痫发作均与动脉瘤破裂有关。尚不清楚是否所有的癫痫发作都是真正的癫痫。回顾性报告：早期癫痫的发生率为6%-18%。19%嗜睡或昏迷的aSAH患者发生非痉挛性癫痫。癫痫与预后的相关性尚不清楚。31，建议：癫痫治疗，出血后可立即考虑预防性抗癫痫药物。不建议长期使用抗癫痫药物(IIb)，但应考虑迟发性癫痫的危险因素，如既往癫痫病史、脑出血、顽固性高血压、梗死或大脑中动脉动脉瘤。治疗低钠血症和低血容量症，这在aSAH的急性期很常见。低钠血症的时间与超声和临床血管痉挛有关。非对照研究：晶体或胶体主动扩容可改善抗利尿激素后的盐消耗量，增加脑缺血的风险。两项随机对照试验评估了氟氢化可的松对低钠血症和水平衡的影响。一项临床试验：盐皮质激素有助于纠正负钠平衡。另一份报告：盐皮质激素可以减少水需求，提高钠水平。对于其他并发症，控制发热可以改善预后。有效控制血糖可以显著降低预后不良的风险。血红蛋白值越高，预后越好。34，建议：为了治疗并发症，不建议在抗利尿激素释放后增加大量低渗液体和血管内脱水。(三乙)新抗组胺药需要通过中心静脉测压、肺楔压和流入流出监测血容量，并使用补充晶体和胶体纠正低血容量。(iiab)在asah急性期应积极控制发热。小心控制血糖和预防低血糖是抗高血压综合治疗的重要部分。(IIb，B)。35、红细胞压积输血纠正贫血可降