高责培训低血糖的发病原理及紧急处理措施PPT课件

1、低血糖的发病原理及紧急处理措施,内分泌科 佐热古力 2015-3月,低血糖症,血糖系指血液中的葡萄糖，人体组织主要靠血糖供应能量。中枢神经系统不能合成葡萄糖，且贮存的糖原极少，散短暂的低血糖就能引起明显的脑功能紊乱。如长期的、严重的低血糖未及时纠正，会导致永久性神经系统损伤甚至致死。另外，低血糖可增加血小板的聚集而促进DM血管并发症的发生和发展。Cox等观察37例成人TlDM患者，血糖为3.44.0mmolL、2.83.3mmol/L。和2.8mmolL时驾驶行为的改变，发现当血糖轻奎中度降低时。有驾驶行为障碍，血糖重度降低时(低于28mm/L)，基本丧失驾驶车辆的能力。 在正常情况下，血糖的

2、来源和去路保持动态平衡，维持在较窄的范围内，该平衡被破坏时可致高血糖或低血糖。临床上以前者常见，后者除了在DM的治疗过程中常见外，其他均属少见。低血糖症不是一种独立的疾病，而是多种原因引起的血葡萄糖浓度过低综合征。,低血糖的分型,为了适应生活、工作、休息等的需要，人体每天的糖代谢可根据进餐与肠胃有无外源性碳水化合物吸收分为若干个阶段，通常可划分为空腹(吸收后)状态和进食(餐后)状态两种。 一、进食状态(feedlng state) 进餐后，从胃肠吸收而来的碳水化合物及其他营养物进入血循环，葡萄糖的吸收率是空腹状态下内源性葡萄糖生成率的2倍以上，餐后葡萄糖的吸收速率和吸收量受进食量、食物中碳水化

3、合物比例、食物的可消化性和可吸收性以及肠道的吸收能力等因素影响。进食状态通常指开始进餐至进餐后碳水化合物被消化吸收的一段时间，即通常所说的餐后状态(postprandial state)，一般为56小时，但亦可短于l小时或长达6小时以上。 二、空腹状态(fasting state) 空腹状态亦称吸收后状态(postabsorptive state)，系指无食物消化吸收的一段时间，即进餐后56h至下次进食前的一段时间。空腹状态的长短依进餐的频率而定，一般以晚餐后的餐后状态至次日早餐前的一段时间较长(89小时)，其他的空腹状态较短或不明显。但在临床上，空腹状态通常指晚餐后至次晨早餐前的一段非进食时

4、间(约l014h)，故从定义上看，这段时间也包括了晚餐后的餐后状态在内。,低血糖的原理,血糖主要来源于食物、糖原分解和葡萄糖异生，后者主要在肝脏中进行。禁食56小时以上的血糖水平主要靠肝糖原分解维持，生成的葡萄糖主要供给脑组织利用。肝脏每分钟为脑组织提供约125mg葡萄糖，为其他组织提供约25mg葡萄糖。肝脏贮存的糖原约占肝脏重量的5(约80-100g)，肌肉贮存的糖原约占肌肉重量的12(约200400g),人体内贮存的糖原总量约500g。糖原分解可维待正常血糖水平810 小时，此后主要靠糖异生作用来维持血糖水平。禁食3天后，血糖全部来源于糖异生；禁食56周后或发生酸中毒时肾糖异生明显增多，约

5、占50%或更高。,低血糖临床表现,正常人在血糖下降至28-30mmolL(5055mg/dL)时，胰岛素分泌受抑制，升高血糖激素的分泌被激活。当血糖继续降至2528mmolL(4550 mg/dL)时，脑功能障碍已很明显。正常人对血糖下降的反应是：胰岛素分泌减少或完全抑制；增加升高血糖激素的分泌；下丘脑肾上腺素能神经兴奋反应；认知障碍。 但是，诱发低血糖调节激素分泌的血糖阈值并不是固定的。该阔值主要受以往血糖水平的影响。即使仅有一次低血糖发作，也可以使刺激升高血糖激素分泌和引起症状的血糖阈值下降，一些病人发生空腹低血糖时症状轻微甚至无症状主要与此有关。虽然，认知障碍通常与低血糖的程度相关，但一

6、些病人可以较好地耐受低血糖，症状可能与葡萄糖通过脑细胞膜的转运增加有关。,低血糖临床表现,低血糖症(hypoglycemia)的严重程度取决于：血糖降低的绝对程度；病人的年龄；急性或慢性低血糖特征；低血糖持续的时间；机体对低血糖的反应性。例如，在短时间内血糖由较高浓度很快下降到一个较低的水平，此时血糖水平还在正常范围内，也会出现低血糖表现。同样，老年人的反复发作性轻度低血糖亦可无症状。 低血糖临床表现复杂，可分为神经性症状和脑功能紊乱性症状两类。一般是按顺序出现大脑皮层、皮层下中枢(包括基底节)、下丘脑及自主神经中枢、延脑等受抑制的表现。其顺序与脑的发育进化过程有关，细胞愈进化对缺氧愈敏感；低

7、血糖纠正则按上述的逆顺序恢复。低血糖症 状随血糖正常而很快消失。脑功能障碍症状则在数小时内逐渐消失，较重低血糖时，需要数天或更长时间才能恢复，而严重持久的低血糖症可导致永久性功能障碍或死亡。,低血糖临床表现,低血糖时出现的中枢神经系统功能紊乱与氧化应激性神经损害有密切关系。低血糖发生后，脑组织的神经递质代谢、电解质转运和血脑屏障功能障碍。Bhardwaj等的低血糖性应激试验显示，大脑、小脑、脑干等均出珊自由基清除系统的功能损害，谷胱甘肽、谷胱甘肽S转换酶、谷胱甘肽过氧化物酶、谷胱甘肽还原酶、-谷氨酰胺转肽酶、过氧化氢酶、超氧化物歧化酶、线。粒体电子转移链复合物(I、)均有明显变化，符合急性应激

8、性脑损害的病理变化过程。- 低血糖反复发作或持续时间较长时，中枢神经系统的神经元出现变性与坏死性改变。脑水肿伴弥散性出血灶和节段性脱髓鞘。肾上腺髓质和皮质增生，肝脏、肌肉中的糖原极少。,低血糖临床表现,(一)大脑皮层：意识朦胧，定向力与识别能力丧失，嗜睡、多汗、肌张力低下、震颤、精神失常等。 (二)皮层下中枢：躁动不安，痛觉过敏，阵挛性或舞蹈样动作或幼稚动作，如吮吸，紧抓物体，做鬼脸，瞳孔散大，锥体束征阳性，强直性惊厥等。 (三)中脑：阵发性及张力性痉挛，扭转性痉挛，阵发性惊厥，眼轴歪斜，巴彬斯基征阳性等。 (四)延脑：昏迷，去大脑性强直，反射消失，瞳孔缩小，肌张力降低，呼吸减弱，血压下降。

9、(五)下丘脑：下丘脑可被视为糖代谢的调节“中枢”。下丘脑的许多神经元含有“糖受体”，可感受细胞外液中葡萄楮浓度的变化。当血糖降低时，糖感受器的信息迅速传递到相关神经元，引起下丘脑CRH、TRH等细胞兴奋，促进CRH、TRH、兴奋性氨基酸等的释放，从而进一步兴奋垂体-肾上腺轴，糖皮质激素和肾上腺髓质的儿茶酚胺分泌增多。,低血糖临床表现,下丘脑对低血糖的反应还表现在心理和摄食行为上。例如，当血糖下降时，下丘脑的侧区细胞表达的食欲素(orexin，hypocretin)增多,产生饥饿和食欲，促进摄食行为：下丘脑垂体病变病变患者的这些反应明显下降。可影响下丘脑血糖调节功能的疾病很多，主要包括下丘脑综合

10、征、下丘脑肿瘤、炎症、放射损伤或手术损伤后以及垂体的各种其他病变。有些躯体性疾病也可伴有下丘 脑垂体的低血糖调节反应障碍。例如，Adler等报导，多发性纤维性肌痛(fibromyalgia)综合征患者在发生低血糖时，不能兴奋下丘脑垂体一肾上腺轴，皮质醇和儿茶酚胺的分泌反应明显减弱，甚至急性类风湿性关节炎患者也有类似异常，但程度较轻。 此外，低血糖本身还可刺激交感神经和肾上腺髓质细胞释放儿茶酚胺。,低血糖临床表现,正是由于以上原因，胰岛素低血糖试验是了解下丘脑垂体功能的较好方法，尤其是了解，此轴对各种应激功能完整性的最好试验。必须注意，儿童和老年人的低血糖表现可极不典型，易被误诊或漏诊。例如，婴

11、儿低血糖发作时可表现为多睡、多汗，甚至急性呼吸衰竭，老年人发生低血糖时，常以性格变态、失眠、多梦或窦性心动过缓为主诉。 患有脑部疾病的患者对低血糖的应激反应是异常的，必须引起高度注意。例如，老年性痴呆动物发生低血糖后，下丘脑垂体一肾上腺轴的反应性差。低血糖的老年病人可无不适，升高血糖的应激机制也有障碍。,低血糖脑损害,低血糖病理生理分类,低血糖的临床分类,临床上多根据疾病分类，见下表。按低血糖发生的时间，尤其是与进食的时间关系可分为空腹低血糖和餐后低血糖。药物、严重肝肾功能受损、升高血糖的激素缺乏、非胰岛B细胞肿瘤、胰岛B细胞瘤等可致内源性高胰岛素血症。全身性疾病及婴幼儿和儿童代谢性疾病可引起

12、空腹低血糖。先天性酶缺乏较少引起餐后低血糖症，餐后低血糖主要见于功能性疾病。 临床上以药物性低血糖多见，尤其以胰岛素、磺脲类药物和饮酒所致低血糖症最常见。据统 计，在低血糖急诊病人中有三分之二患有DM或有饮酒史。使用降糖药物的DM病人比同时饮酒的低血糖更为严重。约四分之一的低血糖病人合并有脓毒血症，但在这些病人中，也多为DM或饮酒患者。在住院病人中也以药物性低血糖症多见，其中又以患有肝、肾功能衰竭、脓毒血症和营养不良等疾病为主。抗胰岛素激素缺乏的病人因用激素替代治疗，一般不发生低血糖症，非胰岛B细胞肿瘤或内源性高胰岛素血症引起的低血糖少见。,低血糖的临床分类,低血糖诊断标准,一、诊断标准 低血

13、糖的临床表现无-特异性，而且在不同时期，同一病人的低血糖表现也不完全相同，有时即使出现“典型”的低血糖症状和体征，也不能单凭症状确立诊断。对具体病人来说，个体的低血糖诊断标准可能有较大差异，因为很难确定血糖低于多少时，低血糖症状才肯定出现或达到何种血糖浓度时肯定不出现低血糖表现。虽然多数情况下血浆葡萄糖低于3mmol/L(54mg/dL)时，有低血糖症状出现，但是T1DM病人的血糖控制较差时，血浆葡萄糖大于 3mmol/L（54mg/dL）亦可出现低血糖症状；而病情控制较好者，在血糖低于3mmol/L（54mg/L）时也可能不出现症状。另外，一些妇女、儿童空腹时静脉血浆葡萄糖可略低于3mmol

14、/LL(54 mg/dL)，但不产生低血糖症状，长期的慢性低血糖者可无自主症状，但血糖可持续低于2.5mmol/L。,低血糖诊断标准,一般当空腹静脉血浆葡萄糖高于39mmolL(70mgdL)可排除低血糖可能；2.83.9mmol/L(5070mg/dL)提示有低血糖存在；低于2.8 mmolL(50mgdL)可诊断为低血糖症。由于升高血糖的激素约在血糖65mg/dL(3.6mmol/L)时被刺激而分泌增多，因此，上述的低血糖诊断标准偏低。许多临床单位已经建立血糖阈值，在这个水平，不仅出现升高血糖激素的分泌，而且出现临床低血糖症状和认知障碍。此外，在分析血糖测定结果时，要注意人为因素的干扰(假

15、性低血糖)，如白细胞增多症、红细胞增多症或血浆未及时分离时。 低血糖症状主要由于神经组织缺糖引起，包括神经源性(自主神经)症状和神经组织糖缺乏症状两个方面，前者主要有肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感和皮肤感觉异常等，这是自主神经在低血糖后的生理性反应，有些是原始性生理反应(如饥饿和肌肉颤抖等)。神经组织糖缺乏的症状主要有神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等。如病人新近有过低血糖发作，出现这些症状的血糖阈值下降，导致所谓的无知觉性低血糖综合征(syndrome of hypoglycemia unawareness，SHU)，病人因无前驱症状而迅速进入昏迷状态,SHU是慢性低

16、血糖和反复发作性低血糖者无明显症状的重要原因之一。,低血糖诊断标准,当空腹1012小时后的血糖水平低于25mmolL(45mgdl)可诊断为低血糖症。如果有低血糖的临床表现，而测得的血糖不低，应根据情况在数日后重复测定血糖。如在整夜空腹后，血糖大于25nnn01L，此时可延长空腹时间(最长可达72小时)，每4小时测定血糖1次。如发现血糖开始下降，测定次数应增加(可用快速血糖测定仪测定)，但低血糖症的诊断应建立在实验室血糖测定的基础上。症状性低血糖通常发生予空腹后的24小时内。空腹后增加运动可诱发低血糖，而正常人即使运动；血糖水平仍然是恒定的。 如有低血糖症状，血糖降至25mmol/L以下，应进

17、一步明确病因，在恢复进食前，应测定血浆胰岛索、C肽以及血、尿磺脲类药物浓度或其代谢产物等。 延长空腹时间不能激发低血糖(特别是运动后)，可以基本排除低血糖症。男性空腹血糖低于2.8mmolL,说明存在低血糖。但是，这不适合予女性和儿童，女性和儿童在延长饥饿后，血糖低于28 mmolL可无低血糖症状，如血糖低于2. 8 mmolL时并有明确的症状，可确立低血糖症的诊断。如没有明确的低血糖症状，需作进一步检查。,低血糖诊断标准,二、实验室检查 (一)空腹血浆胰岛素和血糖测定 非肥胖者空腹胰岛素永平高于24Uml可认为是高胰岛素血症。然而有时空腹胰岛素值即使正常，相对血糖值已是增高。当空腹血糖低于2

18、8mmol/L，血浆胰岛素应降至10Uml以下。血浆葡萄糖水平低于22mmolL，胰岛素值将低于5Uml。胰岛素与血糖比值(I：G)一般也降低。 如I：G值增加或03应怀疑有高胰岛素血症，I：G0.4提示胰岛素瘤可能。 (二)口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 欲确定是否存在空腹低血糖，OGTT没有意义。 (三)血浆胰岛素原和C肽测定 (四)胰岛索抗体、胰岛素受体抗体测定 (五)血浆磺脲药物及其尿中代谢产物测定 (六)胰岛素抑制试验 (七)刺激试验,低血糖的治疗原则,一、DW教育和自我血糖测定 在临床上，必须对每一位DM病人及其家属进行低血糖症的普及教育，并最好让病人接受电视片和图片的有关“真实”

19、性教育，让病人和家属充分认识低血糖防治的重要性和基本防治知识，并要求他们掌握必需的防治知识和具体防治措施。医师和医疗单位的电话应告知病人，以备随时联系。这样可明显减少低血糖的发生率。同时，一旦发生可立即自行处理，杜绝严重低血糖症的发生。 对外出旅游、出差的DM病人要备有病情卡片，并备有专用的防治药盒及血糖快速测定器具。有条件者应备有急救用口服葡萄糖液和注射用胰高糖素，并随身带有使用说明书。 对老年人、盲人和有其他残疾的DM患者要备有自己使用胰岛索或其他日服降糖药的日用记录本，以备在昏迷等意外情况下，旁人可协助处理。,低血糖的急救处理,二、空腹低血糖的急救处理 长时间低血糖会严重影响大脑的功能，

20、出现低血糖时应尽快纠正；并预防低血糖的再次发生。餐后低血糖多是自限性的，一般不必采取紧急治疗措施。相反，空腹低血糖常持续存在，且可继续恶化，需要紧急和长期治疗。 DM治疗引起的医源性低血糖的处理详见第三篇第一章第五节。血糖升高并维持在15min内，临床表现得以改善，才能保证大脑无损害。情况允许时应详细记录治疗前低血糖时出现的临床表现和治疗后血糖的进展情况，如无改善，应立即重复治疗，并监测血糖和尽快静脉输注葡萄糖。血糖监测必须持续到病人康复为止。 血糖恢复后：，中枢神经系统功能一般能迅速改善，但也有少部分病人因严重的低血糖或低血糖抢救不及时或原有的并发症与合并症等，神经功能不能很快恢复或不能恢复

21、。血糖恢复正常后病人意识仍未恢复超过30min为低血糖后昏迷(post-hypoglycemic coma)，必须按低血糖症并脑水肿进行综合性急救处理。给予静脉输注20甘露醇40克(20min内输完)，和/或糖皮质激素(如地塞米松10mg)，并维持血糖在正常范围内。,低血糖的急救处理,二、空腹低血糖的急救处理 加餐是防治TlDM患者低血糖的有效治疗手段之一，但对于慢性低血糖的长期治疗，频繁进食不是可取的办法，因为可引起体重增加。找不到其他更好的治疗措施时，有时仍然需要少量多次进食，个别严重患者甚至需要整晚鼻饲。 药源性低血糖在终止服药(至少是暂时的)后可迅速缓解，但在药物作用未完全消除时需注意

22、维持血糖水平。如果确定是正在服用的药物导致的低血糖，应立即停用，待低血糖恢复后改用其他类型的降糖药。,低血糖症病人的处理流程,三、低血糖症病人的处理流程 在可疑低血糖症病人的处理中要明确出现低血糖时的临床表现，记录血糖浓度与症状的关系，为区别餐后和空腹低血糖提供重要鉴别依据。 病人有低血糖症状群时，必须考虑低血糖症的诊断。偶尔，患者送至医院时才被发现有低血糖发作，甚至到了急诊室仍然被忽视，以至治疗被耽误。如低血糖呈持续或反复发作而原因不明，应经常监测血胰岛素、C肽、胰岛素原和磺脲类药物水平。 如缺乏明显原因的低血糖记录时，对三个问题要做出回答：低血糖反复发生吗?血糖升至正常后，伴随症状是否改善

23、?低血糖是否出现于空腹时?禁食一夜，测血糖即可明确，必要时可重复检查。上述过程也适合于可疑低血糖者。如结果显示以上三个问题的答案均为肯定，那么必须明确引起低血糖的病因。如果禁食一夜后，血糖仍然正常，则需要禁食更长时间。一旦排除空腹低血糖，应明确是否有足够的证据来诊断餐后低血糖，并重点监测餐后血糖水平。,低血糖病人的急救措施：,急救措施： 1绝对卧床休息，迅速补充葡萄糖是决定预后的关键。及时补糖将使症状完全缓解；而延误治疗则出现不可遣的脑损害。因此，应强调在低血糖发作的当时，立即给予任何含糖较高的物质，如饼干、果汁等。重症者应注意勿使食物吸入肺中呛入气管引起吸人性肺炎或肺不张。 2能自己进食的低血糖患者，饮食应低糖，高蛋白，高脂肪，少食多餐，必要时午夜加饮糖饮料一次。 3静脉推注50葡萄糖4060ml是低血糖抢救最常用和有效的方法。若病情不严重，尚未造成严重脑