降压达标的智慧PPT课件

1、降压达标的智慧SMART TO GOAL,1,.,ACC2012强调以患者为中心的医疗模式,在一项研究中，观看了一个描述自身动脉管壁上钙化沉积的视频的冠心病患者，能更好地依从他汀治疗和减重方案，与没有观看视频的患者比较，病变最严重的患者服用他汀的可能性升高2.5倍，体重降低的可能性升高2倍以上,澳大利亚的一项研究显示，如果在患者出院时提供一页包含27个问题的清单，能大幅度降低心力衰竭相关的再住院率，出院后30天内再入院患者比例从20%降至2%。这张清单里的问题涵盖药物名称、剂量、咨询、监测和随访指导,另一项研究指出，传统的门诊随访在控制高血压方面效果不如基于互联网的患者持续远程报告系统，后者使

2、患者得到更及时的治疗决定和药物调整,1,ACC候任主席Dr. William Zoghbi评论道：“ 有很多方法可以改进医疗治疗，但由于这些方法没有融入当前的报酬机制，所以不被采用。我们必须改变这一现状。”他的任期将强调以患者为中心的医疗模式的重要性,2,.,以患者为中心的治疗需要关注降压的多方面因素，为患者带来更多获益,PRIMARY CARE 对患者多种疾病给予综合治疗,高血压中心 综合考虑患者特点给予个体化的治疗,降压不只是对血压的管理，需从患者的角度出发： 关注多因素发病机制、关注降压达标、关注心血管获益、关注患者依从性等，使得药物的疗效最大化，为患者带来更多益处,这也是各国指南一致认

3、同的高血压治疗根本目标,3,.,近年高血压治疗的进展与方向SMART to GOAL,强力降压 Strong efficacy 多重机制 Multi-Mechanism 早期达标 Achieve BP goal earlier 降低事件 Reduce CV events 改善依从 Treatment adherence improving,4,.,最新CDC调查数据显示我国成年人中高血压患病率已达1/3,王丽敏, 等. 中华预防医学杂志. 2012, 46(5): 409-413,CDC：Chinese Center For Disease Control And Prevention，中国疾

4、病预防控制中心,2010年在我国162个监测点，采用多阶段分层整群随机抽样方法调查了98548名18岁以上居民，采用电子血压计进行血压测量。对样本经过复杂加权后，计算了不同年龄、性别、城乡和地区居民的高血压患病情况,2010年中国成年人高血压流行病学调查,研究者估计，2010 年我国高血压患病人数已达3.3 亿,5,.,高血压导致心脑血管事件高发,2006年 第21届国际高血压学会( ISH 2006) 福冈宣言,6,.,高血压降压治疗显著减少终点事件147项随机临床试验的荟萃分析,Law MR, et al. BMJ. 2009;338:b1665,For reduction of 10mm

5、Hg SBP and/or 5mmHg DBP,7,.,心血管病 发病率/死亡率,心梗 (致死性+非致死性),卒中 (致死性+非致死性),血压控制达标的比率(%),25% 25% 50% 75% 50% 75%,25% 25% 50% 75% 50% 75%,25% 25% 50% 75% 50% 75%,2009ESH荟萃分析显示:人群达标率50%才能充分获益,Mancia G. ESH 2009,群体血压达标率越高，心脑血管获益越大,8,.,2013年1月，Hypertension杂志发表基于结局导向的家庭血压阈值，低于指南推荐的目标值,一项国际多中心队列研究，平均随访8.3年，纳入647

6、0例高血压患者，分别测量家庭和诊室血压，通过对患者进行多因素调整分析，测定家庭血压阈值，在此阈值下，分别与诊室测量的1级(120/80mmHg)、2级(130/85mmHg)高血压前期、 1级高血压(140/90mmHg)或2级高血压(160/100mmHg)的10年心血管风险相似,结局导向的家庭血压阈值分别为 1级高血压前期：120/75mmHg 2级高血压前期：125/80mmHg 1级高血压： 130/85mmHg 2级高血压： 145/90mmHg,现有高血压指南对家庭血压目标值的推荐仅限于1级高血压，为135/85mmHg,Niiranen TJ, et al. Hypertensi

7、on. 2013 Jan;61(1):27-34.,9,.,现阶段我国高血压控制不佳即使是三甲医院，血压达标率也仅30.6%,一项纳入我国92家三甲医院的大规模、跨学科高血压控制现状流行病学调查,血压达标率*,*糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,胡大一, 等. 中华心血管病杂志. 2010, 38(3): 230-238.,10,.,联合治疗较单药剂量加倍带来5倍降压疗效 基于42个临床研究，11,000高血压患者的荟萃分析显示,AM J Med 2009;122:290,增加另一种药物,单药剂量加倍,预期收缩压变化比例,(0.88-1.20),(0.76

8、-1.24),(0.08-0.30),(0.12-0.34),(0.14-0.26),(0.29-0.45),(0.19-0.25),(0.90-1.12),(0.69-1.09),(0.93-1.39),联合两类不同作用机制的药物 比单药剂量加倍 带来5倍的降压疗效,11,.,与自由联合相比，SPC具有多重优势 基于15项研究, 32331 例受试者的荟萃分析显示,21%,依从性,SBP,4.1mmHg,不良事件,20%,DBP,3.1mmHg,Gupta AK, et al. Hypertension 2010;55:399-407.,12,.,各类单药不达标患者，换用倍博特进一步降低收缩

9、压约30mmHg,倍博特治疗8周后收缩压较基线 平均变化 (mmHg),CHINA STATUS 研究：为期8周的大规模、多中心、前瞻性、开放标签、观察性研究 共纳入11,879例单药治疗未达标的中国原发性高血压患者，本次中期分析(从2010年10月12日至2011年10月11日)纳入4,609例患者，入组后接受缬沙坦/氨氯地平80/5mg治疗，其中4,562例患者纳入疗效分析 上图描述了各类单药治疗未达标高血压患者使用缬沙坦/氨氯地平80/5mg治疗第8周时的降压幅度 *p0.0001 vs 基线,-29.12*,-27.78*,-28.43*,-29.27*,-25.98*,-受体阻滞剂

10、(n=468),CCB (n=2,032),ACEI (n=735),利尿剂 (n=148),ARB (n=1,149),High Blood Pressure Research 2012 Scientific Sessions. Washington DC 2012,13,.,氨氯地平单药未达标患者，换用倍博特 达标率显著提高,降压达标率#(%),倍博特 (n=290),氨氯地平5mg (n=290),71.0%*,58.6%,0,多中心、双盲、双模拟、随机、活性药物对照的平行分组研究 纳入784例轻中度高血压患者，经1-4周洗脱期后进入氨氯地平5mg/d单盲导入期，血压未达标的患者(DBP

11、90mmHg，且110mmHg)进入为期8周的双盲期，按1:1比例随机接受缬沙坦/氨氯地平80/5mg或继续服用氨氯地平5mg治疗 观察治疗8周后的降压达标率 #目标血压140/90mmHg *p=0.0014 vs 氨氯地平5mg,柯元南, 等. 中华心血管病杂志. 2009, 37(9):794-99.,14,.,单药治疗未达标患者，换用倍博特达标率显著优于换用硝苯地平控释片,降压达标率#(%),倍博特 (n=272),硝苯地平控释片30mg (n=268),79.03%*,57.36%,0,EXAM研究：为期12周的多中心、开放标签、随机、活性药物对照、平行分组研究 纳入中国19家医院的

12、564例单药治疗未达标的高血压患者，1:1随机分配接受倍博特或硝苯地平控释片30mg治疗，旨在比较倍博特与硝苯地平控释片30mg用于中国单药治疗未达标高血压患者的降压疗效和安全性 上图描述了治疗第12周时的降压达标率 #目标血压：糖尿病患者130/80mmHg，非糖尿病患者140/90mmHg *p0.001 vs 硝苯地平控释片30mg,Jiguang Wang. 24th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension. Sydney 2012,15,.,SMART to GOAL,强力降压 Strong ef

13、ficacy 多重机制 Multi-Mechanism 早期达标 Achieve BP goal earlier 降低事件 Reduce CV events 改善依从 Treatment adherence improving,16,.,单药剂量加倍 疗效增加有限基于354 项RCTs试验，56,000例患者的荟萃分析显示,+2,标准:10,+1,+16%,+33%,+33%,标准:5,+16%,Law MR, et al. BMJ 2003;326:1427-1434. Wald DS, et al. Am J Med 2009;122:290-300.,单药剂量加倍 收缩压仅多降低2mmH

14、g 舒张压仅多降低1mmHg,Why,17,.,交感神经系统,-阻滞剂,肾素-血管紧张素系统/血管收缩,全身钠含量,限制盐摄入，利尿剂,病例1,病例2,病例3,BP = SV (每搏输出量) x HR (心率) x TPR (总外周阻力),高血压多因素发病机制 决定其需多途径降压治疗措施干预,B. Waeber, March 2007, with kind permission,ACE-I, ARB, DRI,CCB, -阻滞剂,18,.,单药治疗时，可能会激发其他血压调节系统的负反馈，代偿性升高血压，削弱该药的降压效果,阻断Ca+内流,血管舒张,血压 , 交感神经系统, 肾素-血管紧张素系统

15、, 血管紧张素, 醛固酮,血压 ,19,.,联合治疗是降压达标的重要原则,Journal of the American Society of Hypertension.2010;4(1):4250,20,.,Wang TD. 2012.,血压有多种调节途径怎样选择最合适的联合降压方案?,原则#1:通过“互补” 达到协同的效果 原则#2: 集中于 “主要” 致病机制,A+D,A+C,交感神经系统,-阻滞剂,肾素-血管紧张素系统/血管收缩,全身钠含量,限制盐摄入，利尿剂,病例1,病例2,病例3,BP = SV (每搏输出量) x HR (心率) x TPR (总外周阻力),B. Waeber,

16、March 2007, with kind permission,ACE-I, ARB, DRI,CCB, -阻滞剂,21,.,“集中于主要致病机制“策略为控制高危高血压患者的“补充”策略,ACCOMPLISH研究显示，A+C较A+D显著减少了心血管终点事件,随机双盲研究 纳入11,506例高危高血压患者，随机分配接受贝那普利20mg/d +氨氯地平5mg/d (A+C)或贝那普利20mg/d +氢氯噻嗪12.5mg/d(A+D)治疗，强制滴定至血压达标，随访2.9年 上图描述了两组对心血管终点事件的影响 *HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)， p=0.0002,Ja

17、merson K, et al. N Engl J Med. 2008, 359(23):2417-28.,倍博特，ARB/CCB的优化组合，协同降压,阻断Ca+内流,血管舒张,血压 , 交感神经系统, 肾素-血管紧张素系统, 血管紧张素, 醛固酮,更强降压,血压 ,倍博特，ARB/CCB的优化组合，增强保护,Ca+内流,血管紧张素II激活,平滑肌细胞增殖和迁移 细胞周期启动/进展 成纤维细胞生长因子/细胞外信号调节激酶的激活,氧化应激 (平滑肌细胞,内皮细胞) 降低NO的生物利用度 炎症反映 (NF-B,TNF,CRP) 血小板聚集 (凝固) 纤维蛋白溶解 动脉重塑 血管收缩 (平滑肌细胞)

18、 胰岛素抵抗 (通过PTP-1B),内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化,Mizuno Y, et al. Am J Hypertens. 2008; 21:1076-1085.,内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化 ,内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化 ,倍博特， ARB/CCB的优化组合，机制互补 降低踝部水肿,Messerli FH. Am J Hypertens.2001,14(9 Pt 1):978-9.,ARB同时扩张动静脉， 减轻单用CCB导致的踝部水肿,CCB扩张动脉血管，对静脉扩张能力不足，导致水肿发生,SMART to GOAL,强力降压 Strong efficacy 多重机制 Mult

19、i-Mechanism 早期达标 Achieve BP goal earlier 降低事件 Reduce CV events 改善依从 Treatment adherence improving,26,.,我国高血压患者中 心血管风险高危/很高危比例超过60%,很高危,高危,中危,低危,很低危,高血压患者比例(%),CONSIDER 研究：调查我国不同级别医院高血压患者合并其他心血管病危险因素的患病和治疗情况，共纳入全国7个地区、22个省市(自治区)46家医院的5206例高血压患者,赵冬. 首都医科大学附属北京安贞医院,27,.,高危/很高危患者即使经过积极治疗仍存在显著的心血管“剩余风险”,

20、雷米普利,培哚普利,群多普利,雷米普利: 136/76 安慰剂: 139/77,培哚普利: 128/78 安慰剂: 133/80,群多普利: 130/74 安慰剂: 133/80,治疗后平均血压(mm Hg),风险变化(%),HOPE,EUROPA,PEACE,-22%,-20%,-4%,-78%,-80%,-96%,降低风险,剩余风险,1. N Engl J Med. 2000;342:145-153(A) 2. Lancet. 2003;362:782-788(A) 3. N Engl J Med. 2004;351:2058-2068(A),28,.,在高危患者中，虽然经过降压、调脂及其

21、他危险因素干预，患者的心血管“剩余风险”仍然很高。为了改善这种局面，需要进行更早期的有效干预，即对低、中危患者进行更积极的治疗，并对检出的各种亚临床靶器官损害进行有效干预，以预防或延缓此类患者的疾病发展进入高危阶段,中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志.2011, 39(7):579-616,指南推荐需更早期治疗中低危患者,29,.,Nilsson PM, et al. Hypertension 2009;54:3-10.,早期治疗可延缓心血管病变进程,30,.,2010公布的FEVER亚组分析显示早期治疗 心血管获益更大,0.4,0.6,0.8,1.0,1.5,2.0,有利于CCB

22、,有利于安慰剂,FEVER亚组分析，ESH 2010.,31,.,不仅早期治疗，还需早期达标早达标，早获益减少终点事件的发生,31个国家、942个试验中心，随机、双盲、平行对照试验 *p0.05 vs 不达标患者 达标指收缩压140mmHg(治疗6个月内),Julius S, et al. Lancet. 2004, 363(9426):2022-31. Weber MA, et al. Lancet. 2004, 363: 2049-51.,VALUE研究显示：降压6个月内血压达标患者的心血管事件风险 显著低于未达标患者,32,.,起始SPC较起始单药治疗或自由联合更早血压达标,一项回顾性研

23、究，数据源自美国180个研究中心，2004年1月至2009年6月期间血压控制不佳、且接受不同起始治疗方案前6个月以上未接受治疗的106,621例高血压患者的电子病历 患者按不同起始治疗方案分为3组：单药治疗组、自由联合组、SPC组 评估3种不同起始治疗方案治疗高血压第1年的疗效 *p0.001 vs 起始SPC,Egan BM, et al. Hypertension. 2012, 59(6):1124-31.,33,.,倍博特 助力血压早期、平稳达标,CHINA STATUS 研究：为期8周的大规模、多中心、前瞻性、开放标签、观察性研究 共纳入11,879例单药治疗未达标的中国原发性高血压患

24、者，本次中期分析(从2010年10月12日至2011年10月11日)纳入4,609例患者，入组后接受缬沙坦/氨氯地平80/5mg治疗，其中4,562例患者纳入疗效分析 上图描述了缬沙坦/氨氯地平80/5mg治疗期间的血压降幅 *p0.0001 vs 基线,High Blood Pressure Research 2012 Scientific Sessions. Washington DC 2012,34,.,SMART to GOAL,强力降压 Strong efficacy 多重机制 Multi-Mechanism 早期达标 Achieve BP goal earlier 降低事件 Red

25、uce CV events 改善依从 Treatment adherence improving,35,.,心血管疾病死亡位居我国人群首位死因 一直居高不下,中国心血管病报告2011,1990-2010年我国城市居民主要疾病死亡率变化,心血管病,损伤/中毒,呼吸系统疾病,消化系统疾病,肿瘤,死亡率,(1/10万人),1990-2010年我国农村居民主要疾病死亡率变化,36,.,未来心血管疾病风险更加严峻,世界银行关于中国心血管疾病的预测： 40岁以上人群中，包括心血管疾病在内的慢病患者人数未来20年内将增长两倍至三倍 2010-2030年，心肌梗死、卒中、糖尿病和慢阻肺的负担(生命年损失)预计

26、将增长近50%，心血管疾病比重将超过50% 中国心血管疾病死亡率高于日本和欧美等发达国家，卒中死亡率是日本、美国和法国的4-6倍 如果不改善应对措施，2005-2015年，心血管疾病、卒中等将会给中国造成5500亿美元的经济损失,/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases,/research/2011/07/14639951/t

27、oward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases,37,.,防控心血管疾病将产生巨大的社会经济效益,从2010年起，未来30年内： 如果心血管病死亡率每年降低1%，总体净经济效益就会相当于2010年中国实际GDP的68%，相当于每年创造2010年国内生产总值15%的经济效益 如果心血管死亡率下降3%，每年经济收益将达到34%,/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-li

28、fe-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases,38,.,心血管疾病防治经历了从重治轻防到干预危险因素、构筑心血管第一防线的蜕变,既往心血管疾病 防治重在治疗,新构建的心血管第一防线 干预危险因素，重在预防,39,.,倍博特全程干预(心血管事件链)，全心保护,40,.,倍博特显著降低高血压患者总体心血管风险,心血管高风险患者比例显著降低,EXCELLENT研究：为期90天的前瞻性、开放标签、非随机、多中心、观察性、药物流行病学研究 共纳入3,546例既往治疗未达标的高血压患者，入组后接受缬沙坦/氨氯地平80/5mg、 160/5m

29、g、或160/10mg治疗，评估缬沙坦/氨氯地平对高血压患者总体心血管风险的影响 *p0.001 vs 基线,Lins R, et al. Ann Pharmacother. 2011, 45:727-39.,#TCVR：total cardiovascular risk，总体心血管风险(并非实际观察到的心血管事件) 采用SCORE 10年心血管死亡危险评估进行TCVR分层，分为：平均风险、低风险、中等风险、高风险和极高风险； 危险因素包括：代谢综合征、糖尿病、已确定的心血管或肾脏疾病,41,.,SMART to GOAL,强力降压 Strong efficacy 多重机制 Multi-Mec

30、hanism 早期达标 Achieve BP goal earlier 降低事件 Reduce CV events 改善依从 Treatment adherence improving,42,.,药物不会使不服用它们的患者获益,Lars Osterberg, Terrence Blaschke. N Engl J Med. 2005; 353487-497.,43,.,对治疗依从，才能从治疗中获益,提高依从的策略需要保持用药的规律和一致性,2011 NCGC, National clinical guideline centre. The clinical management of prim

31、ary hypertension in adults,部分依从和不固定的服药模式，可造成短暂伤害，可能全部治疗获益也无法抵消这些伤害,44,.,降压药物依从性与降压达标率密切相关,Bramley TJ, et al. J Manag Care Pharm. 2006,12(3):239-45.,43%*,33%,0,一项回顾性分析，数据源于1999-2002年间美国13个健康管理机构的医疗保险数据 共抽取840例既往经降压药物单药治疗的高血压患者数据，评估降压药物依从性与降压达标率的相关性 #目标血压：糖尿病患者130/85mmHg，非糖尿病患者140/90mmHg *p=0.026 vs 中等/低依从性,降压达标率#(%),34%,高依从性 (80%-100%),中等依从性 (50%-79%),低依从性 (50%),45,.,降压药物依从性和心血管事件密