腰椎间盘突出症3.ppt

1、腰椎间盘突出、腰椎间盘突出是骨科多发病和常见病，是腰腿痛的最常见原因。 本病多发于青壮年，患者痛苦较大，重症病例引起截瘫，严重影响患者的生活、工作和劳动。 一、腰椎间盘突出的原因被认为是腰椎间盘突出发生在椎间盘退变的基础上，外伤一直是发病的重要原因。 在日常生活中腰椎间盘受到反复压迫、弯曲和扭转等负荷，腰椎间盘最容易受到应力，即纤维环的后部从内侧向外侧出现裂缝，这种变化不断积累逐渐变弱。 再加上一次大外伤或多次轻度外伤，增加椎间盘的压力，促进退行和蓄积性损伤的纤维环进一步破裂，变性的髓核组织从纤维环薄弱或破裂处突出，纤维环损伤本身引起腰痛，突出物压迫神经根和马尾神经腰椎间盘突出症的病理变化、腰

2、椎间盘突出症的病理变化过程可分为三个阶段： 1、突出前期该期髓核由于退行和损伤而成碎屑或呈瘢痕样结缔组织。 改性的纤维环可能会因反复损伤而变薄或产生裂缝。 患者可以有腰部不适和疼痛等症状。 2 .椎间盘突出期外伤或正常活动导致椎间盘压力增高，髓核弱或从破裂处突出。 突出物刺激或压迫神经根，引起下肢放射性疼痛，压迫马尾神经有时也会引起大小便障碍。 老年患者由于纤维环弱，椎间盘可向周围弥漫性膨胀。 急性期，压迫神经根多引起急性创伤性炎症，轻微的刺激会引起剧烈的疼痛。 根据髓核突出的病理形态不同，(1)隆起型：纤维环部分破裂，表面完整，退行的髓核弱，但突出物表面光整。 这种类型的突出物经常可以自己或

3、者经过非手术治疗归还。 (2)破裂型：纤维环完全破裂，退行和破碎的髓核从裂缝中突出，突出物不规则，患病老年人多粘连周围组织。 (3)游离型纤维环完全破裂，破碎的髓核从裂缝突出，从后纵韧带下游离，穿破后纵韧带或绕后纵韧带进入硬膜外间隙。 游离的髓核块离开病变的缝隙，可以到达上或下一个椎间，髓核块大的话，多引起广泛的神经根和马尾损伤。 破裂型和游离型由于纤维环破裂，突出物不能自己容纳，需要手术治疗。a、隆起型b、破裂型c、游离型3、突出晚期：腰椎间盘突出后，病程长者、椎间盘及邻近结构可引起继发病理改变，如椎间盘突出纤维化或钙化、黄韧带钙化、椎管关节退行和增生、继发椎管狭窄、神经根和马尾神经损伤等、

4、a、b、c、3、腰椎间盘突出症分型、腰椎间盘突出症分型较多，根据临床症状和体征可分为典型和非典型。 根据椎间盘突出症是否可归纳可分为可归纳型和不可归纳型的突出方向和部位可分为前突出、侧向突出、后方突出、全面周围膨出、椎体内突出和极外侧型，其中在后方突出中横向型和中央型最多，约占99%以上。 目前重点介绍这两种类型： 1、旁侧型髓核突出位于椎间盘的后外侧即后纵韧带的外侧缘，突出可以是单侧或双侧，但单侧多，突出物压迫神经根引起放射性下肢痛。 根据突出物和神经根的关系，该模型可分为根肩型、根腋型、根前型。 (1)根肩型：突出物位于神经根的外前侧，将神经向后内侧推出，临床表现为根性放射痛，脊柱向健侧弯

5、曲，向患侧突出。 (2)根腋型：突出物位于神经根的内前方，将神经根向后外方推出。 临床上为根性放射痛，脊柱向患侧弯曲，多向健侧突出。(3)根前型：突出物位于神经根的前方，将神经根向后方推出。 临床表现为严重的根性放射痛，脊柱生理前凸消失，前后活动受限，侧凸畸形多。 2、中央型髓核从椎间盘后方中央突出，压迫神经根，通过硬脊膜压迫马尾神经，引起神经根和马尾神经损伤的症状和体征。 横中央型多，正是这种类型少。 (1)旁中央型：突出物比椎间盘后方中央偏向一侧，主要压迫一侧神经根或马尾神经，两侧同时压迫，但通常为一侧偏位。 (2)中型：髓核突出位于椎间盘后方正中，一般突出范围宽，或髓核和纤维环屑脱离位于

6、后纵韧带下，进入硬膜外间隙，再进入硬膜囊内，广泛压迫两侧神经和马尾神经。 临床表现为大小便功能障碍和鞍区感觉障碍，重症病例可引起麻痹。 四、腰椎间盘突出症的诊断，可压迫椎间盘退变、损伤、髓核突出刺激、神经根和马尾神经，在临床上产生一系列的症状和体征，大多数患者可根据病史、症状、体征和腰椎x线片进行明确的诊断。 但是，1、腰腿痛确实是由腰椎间盘突出引起的，应注意能够正确识别和排除结核、肿瘤、椎管狭窄、脊柱滑脱、脊柱裂等疾病。 2 .确定椎间盘突出的平面，明确定位。 3 .确定椎间盘突出症的类型。 4 .是否存在合并疾病，如椎管狭窄、脊柱滑脱等。 (1)临床表现、腰痛和放射性下肢痛是本症最显着的症

7、状，发生率可达96。 百分之五。 多数患者现有腰痛，出现脚痛的部分患者腰痛和脚痛同时出现的少数患者脚痛无腰痛。 一般急性期疼痛较重，时间变长疼痛可以减轻。 疼痛的性质：疼痛、烧灼样痛或刀切样痛多，多伴有麻、膨胀等感觉。 疼痛的特征： ()下肢痛沿神经根分布区放射，腰.间盘突出痛向大腿外侧或小腿前内侧放射，腰.间盘突出痛向小腿前外侧放射，足背或脚趾放射较多的腰骶间盘突出向小腿外侧、足和足背外侧放射。 ()与腹压、活动、体位有明显关系：脑脊液压力和提高腹压的所有动作均可使疼痛恶化疼痛一般在活动或疲劳后加剧，为了缓和休息后减轻的疼痛，患者经常采取特殊的体位，如侧卧位，弯曲膝盖弯曲髋骨。 腰椎间盘突出

8、症患者常出现跛行，行走时身体向前或一侧倾斜，重症病例不能向下弯曲甚多。 腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限腰椎间盘突出症患者常有腰肌痉挛，脊柱腰段的生理曲率减少或消失，并且由于后凸畸形突出物与神经根的关系，脊柱侧弯方向不同，根肩型弯在健侧，根腋型弯在患侧同时受到不同程度的活动受限。 棘突间旁压痛在与椎间板疝间隙相应的棘突间旁侧存在局部性压痛点，如果压迫该部位，多伴有下肢放射痛。 神经功能障碍突出物压迫神经根和马尾神经引起相应神经障碍的症状和体征，相应神经根支配的肌肉萎缩，肌力减退。 相应的神经根分布区感到过敏、减退和消失的反射减弱或消失，因此腰椎间盘突出症患者常出现股四头肌萎缩、伸膝无力，小腿前内侧

9、感觉减退、膝反射减弱或消失的腰椎间盘突出症患者常出现脚趾和第二脚趾肌力减弱， 腰骶椎间盘突出伴胫后肌腱反射改变患者有伸第、足趾肌力减退或足底屈曲无力，跟腱反射减弱或消失。 较严重的中央型腰椎间盘突出症患者可引起括约肌和功能障碍，出现鞍区感觉减退或消失，难以控制尿频、尿急、排尿，男性患者可有阳痿。(二)检查方法、直腿抬高试验(Lasegue征)患者采取仰卧位，检查者站在患者右侧，单手握住患者踝关节上方，单手放在患者大腿前方伸展膝关节，然后逐渐抬起下肢。 一般的直腿抬高高度受到限制，会出现下肢放射痛即阳性，但应该与健腿进行比较。 尽管腰椎间盘突出症患者该试验阳性率可达到，但该试验阴性不能排除腰椎间

10、盘突出症及椎管狭窄的存在。 直腿抬高加固试验(Bragard特征)是在直腿抬高试验中试验到阳性的高度，将下肢稍稍降低以消除疼痛，用力踝关节使背部弯曲，引起放射性下肢痛的阳性。 屈髋伸膝试验(征)患者仰卧，屈髋屈膝弯曲度渐伸膝，出现下肢放射性疼痛即为阳性。 仰卧位仰卧起腹的试验患者仰卧，两上肢横向放置，枕部和两脚作为着力点，做仰卧起腹动作，臀部和腰背部离开床面时，阳性会出现下肢放射痛。 疼痛不明显的话，在这个动作下可以看到患者的咳嗽，下肢的放射性疼痛出现的话也是阳性。 健腿抬高试验(Fajersztaijn征)、颈静脉压迫试验(affziger )、股神经牵引试验等对腰椎间盘突出症的诊断也有重要

11、意义。 (3)影像学检查和其他特殊检查、x线检查一般拍腰椎正侧位片，怀疑腰椎弓峡部不连续者增加了两侧斜位片。 腰椎间盘突出症患者x线片无异常表现，可排除结核、肿瘤、脊柱滑脱、脊柱阴性裂等脊柱疾病，故x线检查常作为常规检查。 x线片上常见的变化是脊柱的外形变化，如侧弯、生理曲率减少或消失的椎间隙宽度的变化，如正位片椎间隙的左右侧宽不一致、侧片前宽窄后宽或前后宽一致、椎间隙变窄等小关节突增生肥大硬化脊柱假性滑脱等。 电子计算机x线断层扫描(ct )的ct检查分辨率高，可清晰显示椎间盘的部位、大小、形态和神经根及硬膜囊的压迫情况，可显示椎间盘及黄韧带肥厚的有无、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄的有无

12、等。 尽管CT检查对腰椎间盘突出症的诊断正确率已达到上述水平，但仍需结合临床表现和x线片，对人体损伤小，已成为临床常用的检查方法之一。 椎间盘膨隆时，表现为局部椎体后缘对称性均匀一致的轻度弧形向后软组织密度影，边缘易滑，突缘与纤维环后缘成钝角相交。 椎间盘突出时，部分表现为向椎体后缘突出的弧形软组织密度影，边缘光滑，突出边缘与纤维环后缘成钝角相交。 (1)椎间板向后方突出时，硬膜外脂肪受到压迫、变位，进一步消失，硬膜前缘受到压迫，出现内凹明显突出时，可以使硬膜囊扁平、闭塞，使脊髓受到压迫变位，使局部椎管变窄。 (2)向侧后方突出，可以缩短侧窝的前后径，压迫相应的神经根鞘，使其向后方变位。 椎间

13、盘突出显示出突出的模糊、不规则，椎间盘突出与纤维环的后缘成锐角，突出压迫相应部位的神经根和硬脊膜囊，使硬膜囊压迫变形，使神经根位移。 游离型椎间盘突出症表现为突入椎管内的髓核形成游离碎片，对应的椎间盘后缘正常或稍突出，游离碎片密度高，常位于对应的椎间盘或下一层椎管内，压迫该部位的硬脊膜和神经根。 变性椎间盘内可见气影或钙化。 I、上关节突起s、下关节突起v、小关节间隙及椎板p、棘突起d、椎间隙f、椎间孔h、黄韧带、CT显示腰4.5椎间板鼓出，硬膜囊受压，侧窝狭窄(左侧显着)，椎间板内可见类圆形极低密度影CT显示，突出的椎间板为硬膜囊的压迫硬膜囊，CT显示突出的椎间盘组织向右后方脱出，右侧隐窝堵

14、塞，无神经根部，引起椎间孔消失和硬膜囊压迫。CT示腰4椎体骨性破坏、椎旁组织脓肿和斑块状钙化、椎体后部破坏片突入椎管，压迫硬膜囊。 MRI对椎间盘突出症的诊断有重要意义，可观察病变椎间盘突出症形态与脊髓的关系。 椎间板膨隆：椎体后缘呈光滑弧形影，从椎体后缘鼓出，对神经根和脊髓压迫不明，相应椎体变性不同程度。 椎间盘突出：向矢状面上突出的椎间盘呈半球状、舌状向后方或侧方突出，其组织的信号强度在与该变性椎间盘呈相同信号强度的横截面上变性的椎间盘仅限于椎体后缘，呈三角形或半球形、边缘规则或不规则。 椎间盘突出：髓核通过后纵韧带形成游离碎片时，矢状面容易显示病变的椎间盘水平上或下椎管内游离椎间盘突出，

15、容易显示硬膜外脂肪、神经根及脊髓的压迫状况，硬膜囊外脂肪的位移、消失，神经根鞘的压迫向背侧位移，硬膜囊变形x线造硬检查、腰椎穿刺及脑脊液检查肌电图、超声检查等对腰椎间盘突出症的诊断有指导意义。 MRI加权图示腰3.4腰4.5椎间盘突出，腰3.4腰4.5及腰5骶1椎间盘退变，信号减弱，MRI T2加权矢状位多结段椎间盘缩小，显示不同程度的向后方突出，且上下移位，压迫硬膜囊，片内最上两结段可见许莫氏结节。 MRI T2加重矢状位显示腰4.5和腰5骶1椎间盘信号下降，明显显示腰4.5椎间盘突出(白箭头)和腰5骶1椎间盘突出(黑箭头)的征象。 MRI T1加重矢状位为腰4.5椎间盘髓核脱出，向下移位(

16、箭头)，硬膜囊受压，腰5骶1椎间盘向后突出，硬膜囊受压。 六、治疗、非手术疗法适应症：除确诊后大小便功能障碍、广泛肌力和感觉减退或麻痹病例外，均可首先采用非手术疗法。 常见的非手术疗法包括卧床休息、牵引、物理治疗、神经阻滞治疗、推拿、针灸及药物治疗等。 手术治疗()经皮椎间盘切除术的适应证： (a )症状加重，影响患者的工作生活，非手术治疗无效。 (b )有广泛的肌肉麻痹、感觉减退及马尾神经障碍者，有完全或部分麻痹者，应尽快手术。 (c )伴有严重间歇性跛行者、椎管狭窄症或显示线平片和椎管狭窄者居多，非手术疗法无效，希望早期手术。 (d )合并腰椎峡部不连及脊柱滑脱者，最好手术切除病变髓核组织

17、，同时对抗侧椎板及棘突间植骨融合术。 (e )对于反复发作的中青年患者，为了尽快恢复劳动力，可以适度缓和手术指征，但对老年及体弱患者的手术适应症必须严格把握。 ()椎间盘突出胶原酶溶解术的髓核和纤维环的主要成分是胶原纤维，因此能够用高度特异性催化胶原分子变性的蛋白质水解突出的髓核和纤维环。 适应证： (a )突出物小于mm (b )外科手术后症状复发或无效。 (c )其佗适应症与以前相同。 禁忌症：椎间盘突出症合并骨性椎管狭窄或侧窝狭窄(前后径小于mm )和黄韧带肥厚(厚度超过mm )，椎间盘突出症已严重钙化或骨化。 突出物比毫米大。 伴有椎体滑脱。 马尾综合症。 有药物过敏史和过敏体质的人。 有精神异常者或精神病患者；怀孕妇女和岁以下儿童。 心脏、肺、肝脏、肾脏等器官有严重疾病者。 其中前五条是相对禁忌证。 ()经皮椎间盘镜腰椎髓核摘除术椎间盘镜，根据其穿刺路径和吸引部位，分为髓核吸引间接减压和髓核组织摘除直接减压2种。 目前常用的是第二种，较外科手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。 适应证：单侧腰椎间盘突出症具有压迫脊神经根的症状和体征。 有与临床症状、体征