2011伤病参与度

1、伤病参与度法医学鉴定损伤与疾病,讲授：邓振华 四川大学华西基础医学与法医学院,1.因果关系的哲学含义 原因与结果因果关系特征 引起一定（某一)现象的现象就是原因；由于原因作用而产生的现象（效果）就是结果 时间上有先行和后续的关系 2.内因与外因的关系 法医学研究的客体事件与后果之间的联系，实际上损害行为与损害结果之间引起与被引起的关系 事实因果关系,一、因果关系哲学理论,3.直接与间接因果关系1）直接因果关系 是指作为原因的行为(外伤)之后，没有介入其他原因界入或诉界入因素未起作用，该行为自身的作用引起损害结果的一种因果关系。 只有一个因果环节 通常直观、简单，相对容易确定 性质上，为必然的因

2、果关系,2）间接因果关系 是指作为原因的行为之后，介入了其他的原因(隐匿了)（通常介入医疗、伤前疾病、特殊体质等），是由其他原因直接引起了损害结果的发生；或者是由行为直接造成的损害结果，又造成其他损害结果的情况下，前行为与后结果之间形成的引起的或被引起的关系。 间接因果关系：出现某种原因与其他原因结合共同导致后果的发生，或某一原因发动一组相关联的事件，而这些事件引起最终的后果。 是一复杂因果链条 不具备直观、简单特点 性质上，为必然、或然、偶然因果关系,1、法医临床学因果关系概述 因果关系在不同的学科领域有不同的定义和判断理论 是一种事实上的因果关系 事实因果关系的概念与哲学上因果关系的概念一

3、致 损害行为与损害结果之间具有多大的相关度，只要有一定比例的因果关系，行为人就应该对其损害行为承担民事或刑事责任,二、法医临床学鉴定中的因果关系,2、法医临床学所涉及伤病共同存在 损伤与疾病共同存在 事件与疾病共同存在 判断损伤参与度 首先应该判断在后果发生的起因上可能存在几个原因，只有具有两个以上的原因时才需要判断损伤参与度 损伤参与度则是研究人员和鉴定人员对于损害行为与损害结果之间因果关系的定量划分，是因果关系的进一步具体化、直观化,3、损伤（事件）参与度的概述 从80年代中期，引入日本学者渡边富雄关于事件寄与度的概念 渡边富雄：在已有疾病的人因交通事故后死亡，依据交通事故（原因）对死亡（

4、结果）寄予何种程度的关系来判断肇事者应负责任的程度,4、损伤参与度的研究情况 在人身伤害事件中，由于损伤或者损伤所致的继发症、并发症(称为损伤相关伤/病)的作用，出现个体死亡或者躯体障碍和精神障碍等的场合下，必然涉及人身损害事件相关损伤是否与这种结果的出现有因果关系的问题 如果有因果关系，那么相关（关联）程度为多少,“若非则无”规则 在决定事实上的因果关系是否存在时，英国法院采用的是“若非则无”（but-fo）检验标准。 其含义是，假如没有被告的行为，这种损害结果本来不会发生，那么，就认定这个因果关系是存在的。 也就是说，如果没有违反义务的行为，该损害本来不会发生，事实上的因果关系就存在了。,

5、在欧美国家，对于损伤和疾病的关系基本上趋向综合分析 通常认为疾病和损伤的关系大致可以划分为4种情况： (1)单纯由损伤所致(2) 单纯由疾病所致(3) 损伤是主要的原因，疾病是潜在的辅助原因(4) 疾病是主要的原因，损伤是促发因素,1968年野村好弘在日本法学界提出判断外因和伤害之间的因果关系时，应采用定量比例的观点 1980年日本昭和大学法医学教授渡边富雄首次在交通事故和死亡/后遗障碍之中使用比例判断因果关系的标准 1984年2月提出事故寄与度标准初稿(简称渡边标准)，渡边将事件参与度划分为11个等级 1994年若杉长英，在参考渡边标准的基础上，提出五等级判定标准,5、损伤参与度的判定原则

6、目前国内比较成熟的评定方法趋于六分法： ：既有损伤（事件），又有疾病，若所致后果完全由后者造成，损伤（事件）参与度的理论系数值为0（0%-4%） ：既有损伤（事件），又有疾病，若所致后果主要由后者造成，损伤（事件）仅仅起到很轻微的作用，介于诱因和无关之间，损伤（事件）参与度的理论系数值为10(5%-15%), ：既有损伤（事件），又有疾病，若所致后果主要与后者有关联，但损伤（事件）起到诱发作用，损伤（事件）参与度的理论系数值为25(16%-44%)。 ：既有损伤（事件），又有疾病，若所致后果是由损伤（事件）和疾病共同造成，二者的作用力大小难于区分，损伤（事件）参与度的理论系数值为50(45%-

7、55%)。, ：既有损伤（事件），又有疾病，若所致后果主要由损伤（事件）所造成，疾病仅仅为辅助因素，损伤（事件）参与度的理论系数值为75(56%-95%)。 ：既有损伤（事件），又有疾病，若所致后果完全由损伤（事件）所造成，与疾病没有关系，损伤（事件）参与度的理论系数值为100（96%-100%）。,三、法医学判定原则1.疾病和致病因素疾病是指人体在一定条件下，由各种致病因素所引起的一种复杂的且有一定表现形式（如特定的临床症状和体征以及转归规律）的病理过程。 疾病是指伤前已经存在的自然病变，包括潜在性病变、先天畸形和发育异常 一些精神疾病，比如诉讼性神经症、反应性精神病、癔症等，与个体的个人心

8、理素质密切相关，这也是损伤因果关系的一个重要“疾病”,2.损伤和致伤因素 损伤是指由外界致伤因素作用于人体，发生组织、器官结构完整性的破坏和/或相应功能的损害。造成损伤的致伤因素可以是机械性的，也可以是化学性的（如酸、碱等）、物理性的（如电流、温热、冷冻等）和放射性的。法医学研究因果关系中的损伤，应该包括损害事件,3. 诱因 诱因是指外界本身作用明显轻微，使原本潜在隐匿或处于代偿状态的疾病（并发症），显现或症状体征加重或病情急剧恶化（残疾、死亡），而发生不良后果。 也是引起事物变化的原因之一，是通过作用在其他原因力的基础上 增强其他原因力的作用，或者引起其他原因力发挥作用 起诱因作用的原因单独

9、存在则难以发挥作用 判断某一诱因是否存在，总是要有其他具有明显强于诱因的作用力存在为前提,4、辅助关系（辅因） 由于个体内在的特殊因素，其单独存在不会引起损害后果出现 在机体有外来侵害因素作用时，促进了损害结果的发生 辅因强调作用因素来自机体内部，属内因 加害行为不能定为辅因,5.损伤与疾病关系的判定原则原因力：性质、大小、作用持续时间 疾病（后果或结局）：性质、程度和范围、程期 探索损伤和疾病的发生、发展，其时间间隔的规律性和病理变化的连续性 应具体情况具体分析，坚持实事求是的原则。,损伤与疾病的关系，在时间上表现：（1） 损伤在前，疾病在后，损伤与疾病在时间上呈现先后关系（2） 损伤与某种

10、疾病同时存在，共同导致一种损害后果（3） 疾病已经存在，之后因损伤而加重病情,6、损伤与疾病因果关系常见类型损伤与疾病之间不存在因果关系 损伤与疾病不存在因果关系 现存后果几乎完全是由于既往伤、病或者潜在性病变和病理基础等自身因素发展、转归而来，若损伤发生于现存后果出现之前，则只是时间上的偶合。即损伤在现存后果中无（或缺乏）作用（或仅有微不足道的作用）。,损伤与疾病之间存在因果关系a.直接因果关系（Direct causality） 即损伤性疾病损伤后发生的人体组织、器官结构完整性的破坏和/或相应功能的损害，也具有特征性的临床表现，若损伤是此类结构破坏和/或功能障碍的决定性因素（通常可以分为直

11、接原因和主要原因），则可以称为损伤性疾病。,b.间接因果关系(lndirect causality)损伤与疾病系间接因果关系（诱因形式） 使业已存在的器质性病变显现、加重。 损害原因与危害结果之间没有发生直接联系加入了一些中介因素，原因行为与结果之间的联系就是间接联系 诱因损伤促发潜在性病变显现，诱因实质上就是损害因素与损害结果间的继发性关系 诱因强调作用因素来自外界，属于外因,损伤与疾病系间接因果关系（辅因形式） 辅因只在疾病（后果或结局）过程中起辅助作用 辅因强调作用因素来自机体内部，属内因。 加害行为不能定为辅因 由于个体内在的特殊因素，其单独存在不会引起损害后果出现 在机体有外来侵害因

12、素作用时，促进了损害结果的发生,c.“临界型”因果关系 是指外界致伤因素作用于人体患病组织、器官引起组织、器官解剖学结构连续性、完整性破坏及功能障碍，损伤与疾病两者兼而有之，作用基本相等，单独存在则不可能造成后果,伤病因果关系理论在人体损伤程度鉴定中的应用 伤病因果关系理论在伤残等级鉴定中的应用 医疗行为与后果间的因果关系判定原则 根据医疗事故中医疗过失责任程度评定暂行规定 医疗事故中医疗过失行为责任程度分为以下5个等级,四、创伤与肿瘤1.创伤与肿瘤间因果关系 损伤与肿瘤是否具有因果关系，法医学鉴定必须要解决以下问题：a.直接的一次损伤能否导致肿瘤的发生b. 损伤后致体内存留异物（如枪弹弹片、

13、玻璃碎片等），该异物是否会导致肿瘤发生c. 损伤出现疤痕组织，该疤痕组织在长期慢性的机械性、物理性等刺激作用下是否会并发癌,2.肿瘤发生与外伤确定损伤和肿瘤之间的关系的难点在于确定损伤与肿瘤发生的时间间隔，即损伤之后，多长的时间能在损伤部位出现肿瘤。 Ewings假设条件 （1） 必须有证据表明肿瘤发生部位原先是正常的 （2） 损伤必须具有真实性 （3） 损伤和肿瘤形成之间必须具有一个合理的间隔期 （4） 肿瘤必须发生在损伤部位 （5） 肿瘤的性状必须经科学证实,3.外伤与肿瘤的转移 因此要求确定外伤是否直接作用于肿瘤上或作用力与肿瘤是否在同一方向，引起肿瘤包膜或假包膜的破裂，肿瘤实质中血管破

14、裂出血导致肿瘤完全整性破裂、体积增加，经过CT、MRI可诊断，如死亡，时间一般较短，解剖发现如下： 1）肿瘤组织破裂出血，肿瘤细胞向周围组织直接浸润，如肝癌 2）肿瘤的血管破裂，肿瘤组织可通过血管转移到全身 3）囊性破裂致种殖转移，如卵巢肿癌破裂,4）非肿瘤区受伤后肿瘤的转移 在临床上常见腹部肿瘤手术，经过一般时间后，在缝合处再次出现肿瘤生长现象 特别是正常骨折后肿瘤转移于此的生长、繁殖的情况,五、创伤与感染疾病 在法医学检案实践中，经常会遇到损伤后一段时间内出现了感染性休克、败血症、破伤风、狂犬病、肝炎甚至艾滋病等 损伤可以直接引起一些特殊的感染性疾病，鉴定时必须注意判断以下问题： (1)

15、损伤确实存在，损伤不一定很重，可以很轻微，或者已经愈合 (2)经过临床研究证实，其受侵袭的具有传染性的病原体可以通过损伤完成接种传染过程,(3)有一定的潜伏期，在损伤后一段时间出现传染病的症状和体征 （4）排除受害人通过其他途径感染该传染疾病的可能，或者受害人在伤前就已经感染该传染病病原体，受伤当时正处于疾病的潜伏期或者由于机体的抵抗力较强，感染性疾病正处于潜伏状态,参考书,1、损伤与疾病的法医学鉴定 法律出版社 范丽华 主编 2、法医临床学理论与实践四川大学出版社 邓振华主编,复习题,1.什么是哲学中的直接、间接因果关系？ 2.创伤后后遗功能障碍，其间可能介入哪些因素，并影响愈合？ 3.参与

16、度的概念，参与度判断的原则？,伤案情及病历摘要 据送检材料记载：1993年5月7日赵元秀在纠纷中被人打伤，伤后先后在南部县大桥区卫生院、阆中市人民医院等医院治疗 据1993年南部县大桥镇卫生院病历及出院证记载：1993年5月7日赵元秀因胸部、臀部疼痛、呼吸困难半天入院。现病史：被别用拳击伤胸部，并摔倒在地，臀部着地，顿感剧烈疼痛并失去知觉，双下肢麻木、乏力。查体：颈部有三处抓伤痕，胸背有7处指头样瘀血块，骶部压痛明显，双下肢活动受限，压痛明显。5月11日出院，诊断为多处软组织损伤,案例分析,据阆中市人民医院病历及出院记载：1993年11月6日赵元秀因腰部及双下肢疼痛6月，加重1日入院。经保守治

17、疗，病情无法缓解，1993年11月26日行椎间盘切除术，术中见L1S1椎间盘向后膨出，纤维环尚完整，腰5神经根出骶间孔处一梭形肿块，病理诊断为神经纤维瘤，术后给予抗感染等对症治疗，病员腰部及双下肢疼痛消失，大小便正常，同年12月16日出院，诊断为L4神经根纤维瘤，L5S1椎间盘脱出s 2003年3月25日首都医科大学附属北京友谊医院赵元秀磁共振检查报告单示：L1L5椎体前后缘骨质增生，L4、5椎间盘向后主突出，压迫硬膜囊，L4L5椎体附件部分缺如,法医临床学检查 2003年10月13日在四川大学华西法医学院对赵元秀进行法医临床学检查 自述：起坐不方便，运动时腰腿痛、头痛，右下肢阵发性麻木、肿胀

18、 查体：右下肢部分负重，略跛行；腰前屈70度，左右侧弯可；左下肢伸直上抬50度，右下肢伸直上抬20度，运动时述疼痛；双膝、双踝关节活动可；后腰正中至骶部100.2cm手术瘢痕,分 析 说 明一、赵元秀被人打伤后出现骶部压痛及双下肢活动受限，并以右下肢以甚，诊断为L4L5、L5S1椎间盘突出，经保守治疗无效后行椎间盘切除术，根据医院X线摄片，CT扫描等检查以手术病理所见最后诊断为L4脊神经根神经纤维瘤，L5S1椎间盘脱出。受检人外伤临床表现，以及手术发现并证实存在外伤性椎间盘突出,二、此次法医学检查赵元秀双下肢活动受限，以右下肢为甚。椎间盘在生长发育中大致有同一规律，30岁以后为退变期，弹性变小，脆性增大。由于上述的退变结果，当腰部受到一次较重的外伤或反复多次的轻度伤，就有可能使椎间盘的纤维环发生破裂，髓核从破裂口突出。且此例行椎间盘切除术，手术切除椎间盘和手术经路上的有关组织如L5椎板和黄韧带，能使脊椎的正常结构和维持其稳定性的内在条件遭到破坏。因此受检人赵元秀右下肢功能活动部分受限与椎间盘突出及手术和椎间盘切除术后术中切除L4神经根有关,案例：被鉴定人李某（男，18岁）2004年9月24日12时许，在所在学校附近，因故被56名同校学生用手、足打伤。当日下午回家休息，次日到医院检查，被诊断为“肾挫伤”。26日上午在家中被发现